STIKES MITRA RIA HUSADA

PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

Komplek Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan
Jl. Karya Bhakti No.3 Cibubur – Jakarta Timur Telp (021) 873 0818, 8775 4573 Fax. 8730818

FORMULIR PENILAIAN
ANTE NATAL CARE

NAMA : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………

TINDAKAN
NO LANGKAH KERJA
YA TIDAK
A SOFT SKILL
1. Memperkenalkan diri kepada klien
2. Komunikasi efektif
3. Menjaga privasi
4. Percaya diri
B HARD SKILL
1. Persiapan Pasien (pasien mengerti tentang prosedur dan menyetujui tindakan yang dilakukan)
2. Persiapan Diri, Ruangan dan Alat :
 TTV Set : thermometer, 2 gelas berisi air DTT dan air klorin 0.5%, kom berisi tissue, stetoscop
dan tensimeter
 Bengkok
 Jam dengan detik
 Pen light
 Pita ukur
 Leanec atau Doppler
 Hb stik
 Urin reduksi stik
 Urin protein stik
 Refleks hammer
 Bak instrument steril
 Handscoon steril 2 pasang
 Kom berisi air DTT
 Kom berisi kapas DTT
 Baskom berisi larutan klorin 0.5%
3. Mengkaji kesadaran dan status emosional klien
4. Mengukur tinggi badan
5. Mengukur berat badan
Memeriksa vital sign
6. Suhu
7. Tekanan Darah
8. Nadi
9. Respirasi
Memeriksa keadaan muka dan kepala
10. Pemeriksaan rambut, cek kerontokan dan kebersihan
11. Melakukan palpasi dahi
12. Memeriksa keadaan mata, konjungtiva dan sklera
13. Memeriksa kebersihan hidung, telinga
14. Memeriksa kondisi rahang, gusi, dan gigi
15. Melakukan palpasi leher pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, melihat pembesaran vena
jugularis
Pemeriksaan ekstermitas atas
16. Melakukan palpasi odem pada punggung tangan
17. Memeriksa warna telapak tangan dan kebersihan kuku
Memeriksa ketiak
18. Apakah ada benjolan atau tidak
Memeriksa keadaan payudara
19. Kesimetrisan payudara
20. Benjolan abnormal
21. Melakukan palpasi kelenjar getah bening
22. Hiperpigmentasi ariola
23. Keadaan puting susu dan pengeluaran ASI
24. Palpasi Abdomen :
 Hangatkan kedua telapak tangan dengan menggosok keduanya
 Gunakan telapak tangan bukan jari
25. Inspeksi adanya bekas luka operasi, striae dan linea
26. Mengukur TFU dari Fundus ke Simphisis pubis
27. Palpasi Leopold 1
Memposisikan ibu dengan lutut fleksi (kaki ditekuk 45° atau lutut bagian dalam diganjal bantal) dan
pemeriksa menghadap ke arah ibu
28. Palpasi Leopold 2
Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu
29. Palpasi Leopold 3
Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap ibu
30. Palpasi Leopold 4
Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu, dengan posisi kaki ibu lurus
31. Auskultasi denyut jantung janin
Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu, dengan posisi kaki ibu lurus, tentukan punctum maksimum
32. Menghitung taksiran berat janin
Pemeriksaan ekstremitas bawah
33. Melakukan palpasi odem kaki
34. Melakukan pemeriksaan varices kaki
35. Memeriksa kebersihan kuku, pucat atau tidak
Memeriksa ano-genital
36. Melakukan vulva higiene dengan prinsip steril
37. Melakukan observasi pengeluaran pervagina (cairan pathologis atau fisiologis)
38. Mempalpasi pembesaran kelenjar Skene
39. Mempalpasi pembesaran kelenjar Bartholini
40. Memeriksa adanya Varices vagina
41. Memeriksa adanya hemoroid
42. Cuci tangan di dalam air klorin dan melepaskan handscoon
Pemeriksaan pinggang, lengan dan tendon kaki
43. Memeriksa CVAT
44. Memeriksa LILA
45. Memeriksa reflek patela
46. Pemeriksaan Laboratorium rutin dan khusus triple elimination (HBsAG, HIV/AIDS, Sipilis) sesuai
hasil screening
47. Protein Urine
48. Urine Reduksi
49. Pemeriksaan Hb
50. Mencuci tangan di air mengalir
51. Kelengkapan Data Subyektif
52. Kelengkapan Data Obyektif
53. Kesesuaian Diagnosa kebidanan dengan Data Subyektif dan Obyektif
54. Kesesuaian penatalaksanaan dengan diagnosa kebidanan mencangkup :
 Asuhan Kebidanan,
 KIE,
 Pemberian therapi/tablet penambah darah
 Kunjungan ulang