DATA KHUSUS

A. DATA DEMOGRAFI
1. Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

2. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Keadaan fisik Ket.
No Nama Agama Pendidikan Pekerjaan
L P keluarga Sehat Sakit

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Pembuangan Kotoran
a. Dimana keluarga buang air besar:
( ) sungai ( ) selokan ( ) sembarang tempat
( )WC ( ) lain-lain sebutkan.
b. Kepemilikan jamban :
( ) ada ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban:
( )septik tank ( ) lainnya
d. Jarak jamban dengan sumber air:
( ) kurang dari 10 m ( ) lebih dar 10 m
e. Kondisi jamban:
( ) terawat ( ) tidak terawat

2. Tempat penampungan air

a. Jenis tempat penampungan air:
( ) bak ( ) gentong ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan
b. Kondisi :
( ) tertutup ( ) terbuka.
c. Pengurasan :
( ) ya ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu:
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) lebih 3 kali.
e. Gentong/bak mandi :
( ) berlumut ( ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) tidak ada jentik nyamuk.
f. Kondisi airnya :
( ) berbau ( ) berwarna
( ) berasa ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna.
3. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah :
( ) ditimbun ( ) dibakar
( ) tempat sampah umum ( ) sungai ( ) sembarang tempat.
 b. Tempat pembuangan sampah sementara :
( ) ada ( ) tidak/sembarangan
c. Bila ada :
( ) tertutup ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah:
( ) kurang dari 5 meter ( ) lebih dari 5 meter
e. Pembuangan air limbah :
( ) got ( ) sungai
( ) sembarang tempat ( ) penampungan/resapan
f. Kondisi saluran limbah:
( ) lancar ( ) tergenang.

4. Hewan ternak
a. kepemilikan hewan ternak :
( ) ada ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak:
( ) dalam rumah ( )diluar rumah
c. Kondisi:
( ) terawat ( ) tidak terawat.

C. DATA STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. Tempat berobat keluarga:
( ) Rumah sakit ( ) puskesmas ( ) balai pengobatan
( ) posyandu ( ) dokter praktek ( ) perawat
( ) bidan
b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga:
( ) RS ( ) Puskesmas,
( ) praktek swasta ( ) lain-lain, sebutkan .........................
c. Kebiasaan sebelum berobat:
( )beli obat bebas ( )Minum jamu ( ) tidak ada
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga:
( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat
( ) umum/sendiri ( ) gratis/JPS
e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi
kesehatan :
( ) tidak ( ) ya, secara individu ( ) ya, secara berkelompok
f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan :
( ) ya ( ) tidak
g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut :
( ) pagi ( ) siang
( ) sore ( ) malam
h. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan
penyuluhan/informasi kesehatan :
( ) dirumah ( ) dipengajian ( ) diarahkan,
( ) diarisan ( ) lain-lain..................

2. PUS
1) Apakah ada PUS:
( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB :
( ) ya ( ) tidak.
3) Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai:
( ) IUD ( ) suntik ( ) pil
( ) susuk ( ) kondom ( ) tubectomy
( ) vasektomy
4) Bila tidak alasannya:
 ( ) dilarang suami ( ) agama
( ) tidak tahu ( ) lain-lain sebutkan......
5) Apakah ada PUS yang DO KB :
( ) ya ( ) tidak
6) Bila ya alasanya :
( ) dilarang suami ( ) agama ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit ( ) ingin punya anak
( ) lain-lain sebutkan......

KESEHATAN

1. Upaya yang dilakukan :

( ) periksa ke sarana kesehatan ( ) obati sendiri
( ) non medis ( ) lain-lain sebutkan _____________