BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum

1) Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/kewarganegaraan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status marital :
Tanggal, jam masuk :
Tanggal, jam pengkajian:
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas keluarga / penanggung jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit

2) Keluhan utama saat pengkajian

 3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

4) Keluhan yang menyertai

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit yang pernah dialami

2) Riwayat rawat inap sebelumnya

3) Riwayat alergi dan reaksinya

4) Riwayat operasi

5) Riwayat mendapat tranfusi

6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi

 c) Riwayat Penyakit Keluarga

d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah

c. Pola Kesehata Fungsional

1. Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
memengaruhi kesehatan :

b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini :

c) Perlindungan terhadap kesehatan :

d) Pemeriksaan diri sendiri :

e) Perilaku mengatasi masalah kesehatan :

2. Pola nutrisi metabolik
 a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan :

b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi
yang dihabiskan :

c) Kepuasaan akan berat badan saat ini :

d) Faktor pencernaan :

3. Pola eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK) :

b) Kebiasaan buang air besar (BAB) :

c) Keyakinan budaya dan kesehatan :

d) Kemampuan perawatan diri :

e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi :
4. Pola aktivitas dan latihan
a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari :

b) Olahraga :

c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan :

d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga :

e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri :

Kemampuan Perawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi/personal hygiene
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5. Pola istirahat tidur

 a) Kebiasaan tidur sehari-hari :

b) Penggunaan alat (music) atau obat mempermudah tidur :

c) Jadwal istirahat dan relaksasi:

d) Gejala gangguan pola tidur :

e) Faktor yang berhubungan :

6. Pola persepsi kognitif

a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra :

b) Persepsi ketidaknyaman nyeri :

c) Keyakinan budaya terhadap nyeri :

d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan

mengatasi nyeri:
7. Pola konsep diri-persepsi diri
 a) Keadaan sosial :

b) Identitas personal :

c) Gambaran diri :

d) Harga diri :

e) Ancaman terhadap konsep diri :

f) Riwayat perubahan konsep diri :

8. Pola hubungan-peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
pekerjaan :

b) Kepuasaan atau ketidakpuasan menjalani peran :

c) Efek terhadap status kesehatan :

 d) Pentingnya keluarga bagi klien :

e) Struktur dan dukungan keluarga:

f) Proses pengambilan keputusan keluarga:

g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam keluarga :

h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang terdekat

dengan klien :

9. Pola reproduksi-seksualitas
a) Masalah terkait seksual

b) Menstruasi :

c) Gambaran perilaku seksual :

 d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi:

e) Efek terhadap kesehatan :

f) Riwayat masalah kesehatan fisik atau psikologi yang berhubungan

dengan seksual:

10. Pola toleransi terhadap stress dan mekanisme koping yang digunakan
a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir-akhir ini :

b) Tingkat stress yang dirasakan :

c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress :

d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya :

e) Strategi koping yang biasa digunakan :

 f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress :

g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga:

11. Pola keyakinan-nilai

a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti :

b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok

budaya/etnik :

c) Tujuan kehidupan bagi klien :

d) Pentingnya agama/spiritualitas :

e) Keyakinan dalam budaya :

d. Data Biologis
1. Penampilan umum
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ……mmHg di lengan….
Nadi : …x / menit di arteri radialis, teratur.
Suhu : …°C per axilla kanan/kiri
Pernafasan : …x /menit, jenis pernapasan…..
Nyeri : ….
3. Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg
IMT :

4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

b) Wajah

c) Mata

d) Hidung

e) Telinga

f) Mulut dan tenggorokan

g) Leher
 h) Dada

i) Abdomen

j) Genetalia

k) Rectum

l) Punggung

m) Ekstremitas

e. Data PsikoSosioSpiritual
1. Status emosi :

2. Gaya komunikasi :

3. Kegiatan agama yang diikuti :

 4. Pandangan klien tentang
Peran Tuhan dalam kehidupannya :
Peran doa dalam kehidupannya :
Kematian :
Relasi dengan Tuhan :

f. Data penunjang
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. EKG :
 4. Terapi
Terapi oral/parenteral :
Terapi injeksi :
5. Diit :
6. Acara infus :
7. Mobilisasi :

TERAPI

1. Nama obat :

a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :
d. Kontraindikasi :
e. Efek samping :

2. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :
d. Kontraindikasi :
e. Efek samping :

3. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :
d. Kontraindikasi :
e. Efek samping :
4. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :
d. Kontraindikasi :
e. Efek samping :

5. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :
d. Kontraindikasi :
e. Efek samping :

2. Pengelompokan Data

Data subjektif Data objektif

3. Analisa data

Data Etiologi Masalah

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. …………
2. …….........
C. Perencanaan Keperawatan

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMETASI KEPERAWATAN

TGL JAM IMPLEMENTASI NAMA & TTD

E. Evaluasi keperawatan

TGL NO.DK SOAP NAMA & TTD