LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN

LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

A. CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan Alias : LIANA ALVIONITA
2. Binti : SAFRIADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572014405000002
4. Tempat dan tanggal lahir : SUNGAI PENUH, 04 - 05 - 2000
5. Kewarganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : RT 06 DESA SUNGAI NING
B. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan Alias : JEFRIZAL
2. Binti : MAT ALI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572062208000001
4. Tempat dan tanggal lahir : LOLO GEDANG, 22 AGUSTUS 2000
5. Kewarganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
8. Alamat : RT. 02 DESA KARYA BAKTI KECAMATAN PONDOK TINGGI KOTA SUNGAI PENUH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

SUNGAI NING, 17 - 02 - 2020

Calon Suami Calon Istri

JEFRIZAL LIANA ALVIONITA

LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN

LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

9. Nama lengkap dan Alias : SAFRIADI

10. Binti : JUFRI
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572010409780001
12. Tempat dan tanggal lahir : SUNGAI NING 04 – 09 -1978
13. Kewarganegara : INDONESIA
14. Agama : ISLAM
15. Pekerjaan : SOPIR
16. Alamat : RT 06 DESA SUNGAI NING

1. Nama lengkap dan Alias : LINDA ANGGRAINI

2. Binti : SALEH (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 157215709810003
4. Tempat dan tanggal lahir : SUNGAI PENUH, 17 – 09 -1981
5. Kewarganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
8. Alamat : RT 06 DESA SUNGAI NING

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan Alias : LIANA ALVIONITA

2. Binti : SAFRIADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572014405000002
4. Tempat dan tanggal lahir : SUNGAI PENUH, 04 - 05 - 2000
5. Kewarganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : RT 06 DESA SUNGAI NING

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan Alias : JEFRIZAL
2. Binti : MAT ALI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572062208000001
4. Tempat dan tanggal lahir : LOLO GEDANG, 22 AGUSTUS 2000
 5. Kewarganegara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
8. Alamat : RT. 02 DESA KARYA BAKTI KECAMATAN PONDOK TINGGI KOTA SUNGAI PENUH

Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya .

SUNGAI NING, 17 – 02 – 2020

IBU KANDUNG AYAH KANDUNG

LINDA ANGGRAINI SAFRIADI