LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“SEPSIS ENCEPHALOPHATY”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Departemen Medikal di

Ruang 26 HCU-IPD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

OLEH:

Ni Wayan Manik Ardita Sari

190070300111048

Kelompok 2B

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 Sepsis Encephalophaty

A. DEFINISI
Sepsis adalah suatu respon sistemik terhadap infeksi. Pada sepsis gejala klinis
yang terdapat pada SIRS diikuti oleh adanya bukti infeksi. Terminologi sepsis masih
membingungkan karena penggunaan yang tidak tepat dan berbagai macam definisi
yang menyebabkan kebingungan pada literatur medis. saat ini telah dibuat
standardisasi terminologi infeksi, bakteriemia, sepsis, dan septik syok sebagai usaha
untuk meningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis, mengobati, danmembuat
formulasi untuk prognosa dari infeksi ini. Dalam terminologi yangbaru, sepsis mewakili
subgrup dalam “Systemic Inflamatory Response Syndrome” (SIRS) (Gordon MC 1997,
Wheeler AP 2004).
Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai macam
organisme yang infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif, fungi, parasit, dan
virus. Tidak semua individu yang mengalami infeksi menjadi sepsis, dan terdapat suatu
rangkaian dari beratnya infeksi dari proses yang terlokalisisir menjadi bakteriemia
sampai ke sepsis dan menjadi septik syok (Norwitz,2010).
Ensefalopati adalah suatu keadaan disfungsi otak yang ditimbulkan oleh
berbagai faktor penyebab antara lain gangguan vaskuler, metabolic, toksik, iskemia,
hipoksia, dan lain-lain, serta dapat disebabkan penyakit yang berat dan berkelajutan
atau suatu infeksi.
Definisi berikut ini dibuat pada konsensus konfrensi dari Members of the
American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus
Confrence Committee. American College of Chest Physician/Society of Critical Care
Medicine Consensus Confrence untuk berbagai macam manifestasi infeksi.
1. Infeksi: Fenomena mikroba dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena
adanya mikroorganisme atau invasi dari jaringan host yang steril oleh organisme
ini.
2. Bakteriemia: Terdapatnya bakteri yang viabel pada darah.
3. Sepsis (simpel): Respon sistemik terhadap infeksi dengan manifestasi dua atau
lebih dari keadaan berikut ini:
 Septik syok temperatur lebih dari 38°C atau kurang dari 36°C
 Peningkatan denyut jantung lebih dari 90 kali per menit;
 Takipnu, pernafasan lebih dari 20 kali per menit atau PaCO 2 kurang dari 32
mmHg.
 Perubahan hitung lekosit, yaitu lekosit lebih dari 12.000/mm 3 atau kurang dari
 4000/mm3, atau terdapatnya lebih dari 10% netrofil imatur.
4. Sepsis (berat): Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi, atau
hipotensi. Hipoperfusi dan abnormalitas perfusi dapat termasuk, tetapi tidak
terbatas pada laktat asidosis, oliguria, atau perubahan status mental akut.
5. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) keadaan dimana ditemukan disfungsi
dari beberapa organ.

B. ETIOLOGI
Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (pseudomonas
auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi bakteri gram positif 20-40%
(Stafilokokus aureus, Stretokokus pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue
hemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (Malaria falciparum). Sedangkan pada
kultur yang sering ditemukan adalah pseudomonas, disusul oleh stapilokokus dan
pneumokokus. Shock sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari
kasus, sedangkan gram positif adalah 5-15% dari kasus (Root, 1991).
 Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi endotoksin
glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi eksotoksin yang
merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai
produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan
mediator inflamasi. Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah
lipopolisakarida (LPS).

LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang
terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh
penderita. LPS endotoksin gram (-) dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak, dia
dapat langsung mengaktifkan sistme imun selular dan humoral, yang dapat
menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS sendiri tidak mempunyai sifat
toksik tetapi merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab
terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida, yang disebut faktor nekrosis
tumor (Tumor necrosis factor/TNF) dan interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang
merupakan mediator kunci dan sering meningkat sangat tinggi pada penderita
immunocompromise (IC) yang mengalami sepsis.

Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok
septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga 70% isolat
yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif saja; sisanya
ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya. Sepsis dapat dipicu oleh
infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan
sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering
dihubungkan dengan sepsis yaitu:

a. Infeksi paru-paru (pneumonia)

b. Flu (influenza)
c. Appendisitis
d. Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
e. Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)
f. Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter telah
dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
g. Infeksi pasca operasi
h. Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.
C. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya sepsis menurut
beberapa penelitian adalah sebagai berikut:

1. Umur
- Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 65 tahun
2. Pemasangan alat invasive
- Venous catheter
- Arterial lines
- Pulmonary artery catheters
- Endotracheal tube
- Tracheostomy tubes
- Intracranial monitoring catheters
- Urinary catheter
3. Prosedur invasive
- Cystoscopic
- Pembedahan
4. Medikasi/Therapeutic Regimens
- Terapi radiasi
- Corticosteroids
- Oncologic chemotherapy
- Immunosuppressive drugs
- Extensive antibiotic use
5. Underlying Conditions
- Poor state of health
- Malnutrition
- Chronic Alcoholism
- Pregnancy
- Diabetes Melitus
- Cancer
- Major organ disease – cardiac, hepatic, or renal dysfunction
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi Kardiovaskular
a. Perubahan sirkulasi
Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya tahanan
vaskular sitemik (TVS) ,sebagian besar karena vasodilatasi yang terjadi
Sekunder terhadap efek-efek berbagai mediator (prostaglandin, kinin, histamine
 dan endorphin). Mediator-mediator yang sama tersebut juga dapat
menyebabkan meningkatnya permeabelitas kapiler, mengakibatkan
berkurangnya volume intravascular menembus membrane yang bocor, dengan
demikian mengurangi volume sirkulasi yang efektif. Dalam berespon terhadap
penurunan TVS dan volume yang bersirkulasi, curah jantung (CJ), biasanya
tinggi tetapi tidak mencukupi untuk mempertahankan perfusi jaringan dan organ.
Aliran darah yang tidak mencukupi sebagian dimanifestasikan oleh terjadinya
asidemia laktat.
Dalam hubungannya dengan vasodilatasi dan TVS yang rendah, terjadi
maldistribusi aliran darah. Mediator-mediator vasoaktif yang dilepaskan oleh
sistemik menyebabkan vasodilatasi tertentu dan vasokonstriksi dari jaringan
vascular tertentu, mengarah pada aliran yang tidak mencukupi ke beberapa
jaringan sedangkan jaringan lainnya menerima aliran yang berlebihan. Selain itu
terjadi respon inflamasi massif pada jaringan, mengakibatkan sumbatan kapiler
karena adanya agregasi leukosit dan penimbunan fibrin, dan berakibat
kerusakan organ dan endotel yang tidak dapat pulih.
b. Perubahan miokardial
Kinerja miokardial mengalami gangguan, dalam bentuk penurunan fraksi ejeksi
ventricular dan juga gangguan kontraktilitas. Factor depresan miokardial, yang
berasal dari jaringan pankreatik iskemik, adalah salah satu penyebabnya.
Terganggunya fungsi jantung juga diakibatkan oleh keadaan metabolic abnormal
yang diakibatkan oleh syok, yaitu adanya asidosis laktat, yang menurunkan
responsivitas terhadap katekolamin.
Dua bentuk pola disfungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok septic.
Bentuk pertama dicirikan dengan curah jantung yang tinggi dan TVS yang
rendah, kondisi ini disebut dengan syok hiperdinamik. Bentuk kedua ditandai
dengan curah jantung yang rendah dan peningkatan TVS disebut sebagai syok
hipodinamik.
Gambar 2. Cardiovascular changes associated with septic shock and the effects of fluid
resuscitation.
A. Fungsi normal kardiovaskular, B. respon kardiovaskular pada syok septic, C. kompensasi
resusitasi cairan. (Sumber: Dellinger RP: Cardiovascular management of septic shock. Crit Care
Med 2003;31: 946-955.)

2. Manifestasi Hematologi
Bakteri dan toksinnya menyebabkan aktivasi komplemen. Karena sepsis
melibatkan respon inflamasi global, aktivasi komplemen dapat menunjang respon-
respon yang akhirnya menjadi keadaan yang lebih buruk ketimbang melindungi.
Komplemen menyebabkan sel-sel mast melepaskan histamine. Histamine
merangsang vasodilatasi dan meningkatnya permeabelitas kapiler. Proses ini
selanjutnya menyebabkan perubahan sirkulasi dalam volume serta timbulnya edema
interstisial.
Abnormalitas platelet juga terjadi pada syok septic karena endotoksin secara
tidak langsung menyebabkan agregasi platelet dan selanjutnya pelepasan lebih
banyak bahan-bahan vasoaktif (serotonin, tromboksan A). platelet teragregasi yang
bersirkulasi telah diidentifikasi pada mikrovaskular, menyebabkan sumbatan aliran
darah dan melemahnya metabolism selular. Selain itu endotoksin juga mengaktivasi
system koagulasi, dan selanjutnya dengan menipisnya factor-faktor penggumpalan,
koagulapati berpotensi untuk menjadi koagulasi intravaskular disemanata.
3. Manifestasi Metabolik
Gangguan metabolic yang luas terlihat pada syok septic. Tubuh menunjukkan
ketidakmampuan progresif untuk menggunakan glukosa, protein, dan lemak sebagai
sumber energy. Hiperglikemia sering dijumpai pada pada awal syok karena
peningkatan glukoneogenesis dan resisten insulin, yang menghalangi ambilan
glukosa ke dalam sel. Dalam berkembangnya syok, terjadi hipoglikemia karena
persedian glikogen menipis dan suplai protein dan lemak perifer tidak mencukupi
untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh.
 Pemecahan protein terjadi pada syok septic, ditunjukkan oleh tingginya eksresi
nitrogen urine. Protein otot dipecah menjadi asam-asam amino, yang sebagian
digunakan untuk oksidasi dsan sebagian lain dibawa ke hepar untuk digunakan pada
proses glukoneogenesis. Pada syok tahap akhir, hepar tidak mampu menggunakan
asam-asam amino karena disfungsi metaboliknya, dan selanjutnya asam amino
tersebut terakumulasi dalam darah.
Dengan keadaan syok berkembang terus, jaringan adipose dipecah untuk
menyediakan lipid bagi hepar untuk memproduksi energi, metabolism lipid
menghasilkan keton,yang kemudian digunakan pada siklus kreb (metabolism
oksidatif), dengan demikian menyebabkan pembentukan laktat.
Pengaruh dari pada kekacauan metabolik ini menyebabkan sel menjadi
kekurangan energi. Deficit energi menyebabkan timbulnya kegagalan banyak organ
Pada keadaan multiple organ failure terjadi koagulasi, respiratory distress syndrome,
payah ginjal akut, disfungsi hepatobiller, dan disfungsi susunan saraf pusat seperti
terlihat pada tabel 3 (Dobb, 1991).
Pada penelitian para ahli didapatkan bahwa tambah banyak disfungsi organ
akanmeningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. Pada susunan saraf pusat
karena terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak
peninggian tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau
nekrosis jaringan otak (Plum, 1983). Tetapi defisit neurologik fokal dapat terjadi
akibatmeningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyumbat aliran
darah serebral. Sedangkan DIC dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intra
serebral.

Tabel 3. Kriteria Diagnosis Severe sepsis/Syok septik

Variable Umum

Temperature >38.3 c atau < 36 c

HR > 90x/mnt

Takipnea

Penurunan status mental

Signifikan edema > 20 ml/kg dalam 24 jam

Hiperglikemia (>120 mg/dl) pada pasien non

diabetes

Variabel inflamasi

WBC >12000,<4000 mm

C reaktif protein meningkat

Procalcitonin plasma meningkat

 Sumber: Levy MN et all:2001, Crit Care Med 31:1250,2003.

4. Manifestasi Pulmonal
Endotoxin mempengaruhi paaru-paru baik langsung maupun tidak langsung. Respon
pulmonal awal adalah bronkokonstriksi, mengakibatkan hipertensi pulmonal dan
peningkatan kerja pernapasan. Neutrofil teraktifasi dan menginviltrasi jaringan pulmonal
dan vaskulatur, menyebabkan akumulasi air ekstravaskular paru-paru (edema
pulmonal). Neutrofil yang teraktivasi menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah
integritas sel-sel parenkim pulmonal, mengakibatkan peningkatan permeabelitas.
Dengan terkumpulnya cairan di interstisium, komplians paru berkurang, terjadinya
gangguan pertukaran gas dan terjadi hipoksemia.

E. PATOFISIOLOGI
(terlampir)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme penyebab

sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang paling efektif. Ujung jalur
kateterintravaskuler mungkin diperlukan untuk memindahkan dan memelihara jika
tidak diketahui cara memasukannya.

b. SDP: Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.

Leukopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan
leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita (berpiondah ke kiri) yang
mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.

c. Elektrolit serum; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan

asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.

d. Pemeriksaan pembekuan: Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat

terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang
mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati atau
 sirkulasi toksin atau status syok.

e. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic, disfungsi hati, syok.

f. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan
glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam
metabolisme.

g. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi,

ketidakseimbangan /gagalan hati.

h. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam
tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena
kegagalan mekanisme kompensasi.

i. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan
SDM.

j. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara
bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen /
organ pelvis.

k. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia

yang menyerupai infark miokard.
G. PENATALAKSANAAN
Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:

1. Stabilisasi pasien langsung

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus
dipantau. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat.
Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah
arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan
norepinefrin.

2. Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme

Perlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara
dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel
didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas
luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan
agen penyebab sepsis tersebut (Hermawan, 2007). Sebelum ada hasil kultur darah,
diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara golongan penisilin/
penicillinase-resistant penicillin dengan gentamisin.
a. Golongan penicillin
- Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis
- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari
b. Golongan penicillinase—resistant penicillin
- Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10 hari sering
dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis obat
diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah
ada (Ampiclox 4 x 1 gram/hari iv).
- Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari.
c. Gentamycin
Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati terhadap
efek nefrotoksiknya.

Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan. Beberapa
bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang dianjurkan:

Bakteri Antibiotik Dosis

Escherichia coli Ampisilin/sefalotin

- Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6
Klebsiella,
Gentamisin jam, biasanya dilarutkan
Enterobacter
dalam 50-100 ml cairan,
Proteus
Ampisilin/sefalotin diberikan per drip dalam
mirabilis
20-30 menit untuk
Pr. rettgeri, Pr. menghindari flebitis.
morgagni, Pr. Gentamisin
vulgaris - Kloramfenikol: 6 x 0,5
g/hari iv
Mima-Herellea Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin
- Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari
Kloramfenikol/klindamis
Bacteroides iv
in

(Purwadianto dan Sampurna, 2000).

Penatalaksanaan Syok Septik

 Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi
yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam
6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup
airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan, vasopresor/inotropik,
dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya
dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri
rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.

1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau
kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. Transpor
oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan
disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin
yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit
menurun. Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi
akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh
jaringan yang mengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi
oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi
oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik
kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor
kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap
pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan
ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi
urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan
cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan
penurunan saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi
eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb
rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik.
Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.

3. Vasopresor dan inotropik

Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan
pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi.
 Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai
MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat
digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit.
Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit,
dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor
fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).

4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum bikarbonat
<9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.

5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun
hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration). Pada hemodialisis digunakan
gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada
hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan
kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan
hemodialisis.

6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan,
vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian
secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral.

7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi adrenal,
dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut.
Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7 hari pada
pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol
(Chen dan Pohan, 2007)

H. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Pendekatan ABCDE
Airway

 Yakinkan kepatenan jalan napas

 Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
 Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
 segera mungkin ke icu
Breathing

 Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
 Kaji saturasi oksigen
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
 Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
 Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 Periksa foto thorak
Circulation

 Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
 Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
 Periksa waktu pengisian kapiler
 Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
 Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
 Pasang kateter
 Lakukan pemeriksaan darah lengkap
 Siapkan untuk pemeriksaan kultur
 Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oc
 Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
 Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya
tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan
AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

 Penurunan fungsi ginjal

 Penurunan fungsi jantung
 Hyposia
 Asidosis
 Gangguan pembekuan
 Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.
B. Pengkajian Umum
1. Aktifitas: Gejala: Malaise
2. Sirkulasi
Tanda:
 Tekanan darah normal atau sedikit dibawah normal (selama hasil curah
jantung tetap meningkat).
 Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik): lemah/lembut/mudah hilang,
takikardi ekstrem (syok).
 Suara jantung: disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan
disfungsi miokard, efek dari asidosis atau ketidak seimbangan elektrolit.
 Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat, lembab, burik
(vasokontriksi).
3. Eliminasi
Gejala: Diare
4. Makanan/Cairan
Gejala: Anoreksia, Mual, Muntah: Penurunan haluaran, konsentrasi urine,
perkembangan ke arah oliguri, anuria.
5. Nyeri/Kenyamanan: Kejang abdominal, lakalisasi rasa sakit atau ketidak
nyamanan, urtikaria, pruritus.
6. Pernafasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan, penggunaan
kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.
Suhu: umumnya meningkat (37,9°C atau lebih) tetapi mungkin normal pada
lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal.
Luka yang sulit atau lama sembuh, drainase purulen, lokalisasi eritema. Ruam
eritema macular
7. Seksualitas
Gejala: Pruritus perineal.
Tanda: Maserasi vulva, pengeringan vaginal purulen.
8. Pendidikan kesehatan
Gejala: Masalah kesehatan kronis atau melemah, misalnya hati, ginjal, sakit
 jantung, kanker, DM, kecanduan alcohol.
Riwayat splenektomi: Baru saja menjalani operasi / prosedur invasive, luka
traumatic.Penggunaan antibiotic (baru saja atau jangka panjang).
C. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 edema paru.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
D. Rencana Intervensi Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
(NANDA) (NOC)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC: Airway Management
pola nafas keperawatan selama  Posisikan pasien untuk
berhubungan ………..pasien memaksimalkan ventilasi
dengan penurunan menunjukkan keefektifan  Pasang mayo bila perlu
ekspansi paru, pola nafas, dibuktikan  Lakukan fisioterapi dada jika
asites. dengan kriteria hasil: perlu
- Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret dengan batuk
batuk efektif dan suara atau suction
nafas yang bersih, tidak  Auskultasi suara nafas, catat
ada sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan  Berikan bronkodilator, jika
sputum, mampu bernafas diperlukan
dg mudah, tidakada
 Berikan pelembab udara Kassa
pursed lips)
basah NaCl Lembab
- Menunjukkan jalan nafas
 Atur intake untuk cairan
yang paten (klien tidak
mengoptimalkan keseimbangan.
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi  Monitor respirasi dan status O2
pernafasan dalam  Bersihkan mulut, hidung dan
rentang normal, tidak ada secret trakea
suara nafas abnormal)  Pertahankan jalan nafas yang
- Tanda Tanda vital dalam paten
rentang normal (tekanan  Observasi adanya tanda tanda
darah, nadi, pernafasan) hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas
2 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan NIC:
jantung selama………penurunan  Evaluasi adanya nyeri dada
berhubungan kardiak output klien teratasi  Catat adanya disritmia jantung
dengan perubahan dengan kriteria hasil:  Catat adanya tanda dan gejala
afterload dan  Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
preload rentang normal  Monitor status pernafasan yang
(Tekanan darah, Nadi, menandakan gagal jantung
respirasi)  Monitor balance cairan
 Dapat mentoleransi  Monitor respon pasien terhadap
aktivitas, tidak ada efek pengobatan antiaritmia
kelelahan  Atur periode latihan dan
 Tidak ada edema paru, istirahat untuk menghindari
perifer, dan tidak ada kelelahan
asites  Monitor toleransi aktivitas
 Tidak ada penurunan pasien
kesadaran  Monitor adanya dyspneu,
 AGD dalam batas fatigue, tekipneu dan ortopneu
normal  Anjurkan untuk menurunkan
 Tidak ada distensi vena stress
leher  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Warna kulit normal  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress lingkungan

3 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan NIC:

 berhubungan keperawatan  Monitor suhu sesering mungkin
dengan proses selama………..pasien  Monitor warna dan suhu kulit
infeksi. menunjukkan:  Monitor tekanan darah, nadi dan
Suhu tubuh dalam batas RR
normal dengan kreiteria  Monitor penurunan tingkat
hasil: kesadaran
 Suhu 36 – 37C  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Nadi dan RR dalam  Monitor intake dan output
rentang normal  Berikan anti piretik:
 Tidak ada perubahan  Kelola Antibiotik:
warna kulit dan tidak  Selimuti pasien
ada pusing, merasa  Berikan cairan intravena
nyaman  Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
perfusi jaringan
keperawatan selama 3 x 24  Monitor tekanan darah dan nadi
perifer
berhubungan jam . pasien akan: apikal setiap 4 jam
dengan cardiac
 Tekanan sisitole dan  Instruksikan keluarga untuk
output yang tidak
mencukupi. diastole dalam rentang mengobservasi kulit jika ada lesi
normal  Monitor adanya daerah tertentu
 Menunjukkan tingkat yang hanya peka terhadap
kesadaran yang baik panas atau dingin
 Kolaborasi obat antihipertensi.
5 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC: Self-Care Assistance
aktivitas keperawatan selama ….  Observasi adanya pembatasan
berhubungan Pasien bertoleransi klien dalam melakukan aktivitas
dengan terhadap aktivitas dengan  Kaji adanya faktor yang
kelemahan fisik. Kriteria Hasil: menyebabkan kelelahan
 Berpartisipasi dalam  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat
disertai peningkatan  Monitor pasien akan adanya
tekanan darah, nadi dan kelelahan fisik dan emosi secara
RR berlebihan
 Mampu melakukan  Monitor respon kardivaskuler
aktivitas sehari hari terhadap aktivitas (takikardi,
(ADLs) secara mandiri disritmia, sesak nafas, diaporesis,
 Keseimbangan aktivitas pucat, perubahan hemodinamik)
dan istirahat  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
 merencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Pathway

Penyebab (Mikroorganisme)
Masuk ke dalam tubuh melalui pembuluh darah

Viremia/bakterimia

Mengenai otak

Merangsang sistem pertahanan tubuh

Memicu reaksi antigen antibody

Terjadi inflamasi

Di encephalon
mengenai CNS fungsi substansia alba, korteks serebri
berkurang

Permeabilitas sel neuron menurun

Transmisi sensori
berkurang
Cairan diluar sel masuk kedalam sel
Gangguan sensori persepsi
Oedeme Otak

PTIK

Medulla oblongata terdesak

disfungsi hipotalamus ARAS terdesak Sirkulasi O2 menurun merangsang sel saraf

Saraf merespon nyeri

Mual,muntah

perubahan perfusi jaringan otak nyeri

kesadaran menurun

Gangguan nyeri kepala

Gangguan cairan
dan elektrolit Gangguan perfusi
jaringan cerebral
Transmisi impuls berkurang
Akumulasi sekret
kejang

kelemahan neurologis

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Imobilisasi

Gangguan mobilisasi
 DAFTAR PUSTAKA

Dolan’s,1996, Critical care nursing clinical management through the nursing process, Davis
Company, USA.

Emergency Nurses association, 2005, Manual of emergency care, Mosby, st Louis.

Hudak galo, 1996, keperawatan Kritis pendekatan holistik edisi IV, EGC, Jakarta.

Linda D, Kathleen, M Stacy, Mary E.L, 2006, Critical care nursing diagnosis and
management, Mosby, USA.

Monahan, Sand, Neighbors, 2007. Phipps Medical surgical nursing, Mosby, St Louis.

Persatuan Dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.2006, Buku ajar ilmu penyakit dalam,
PDSPDI. Jakarta.
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Manik Ardita Sari Tempat Praktik : R. 26i RSSA
NIM : 190070300111048 Tgl. Praktik : 16-21 Maret 2020

A. IdentitasKlien
Nama : Ny. L................................. No. RM : 1143xxx
Usia : 72 tahun Tgl. Masuk : 09 Maret 2020
Jeniskelamin : Perempuan....................... Tgl. Pengkajian : 16 Maret 2020
Alamat : Gadingrejoso.................... Sumber informasi : Keluarga pasien
No. telepon : -........................................ Nama keluarga dekat
Status pernikahan :Janda................................ yang bisa di hubungi : Ny. Y
Agama : Islam................................. Status : Anak
Suku : Jawa................................. Alamat : Lawang
Pendidikan : SD.................................... No. telepon :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja .................. Pendidikan : SD
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : IRT..................................

B. Status kesehatanSaatIni
1. Keluhan utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : 1 Hari sebelum MRS
3. Kualitas keluhan : Klien tidak sadar
4. Faktor pencetus : Riwayat Diabetes Melitus 13 tahun yang lalu...........................................
5. Faktor pemberat : Sepsis......................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan :Membawa ke RS terdekat dan kemudian dirujuk ke RSSA
7. Diagnosa medis :
a. Septik Encephalopaty............................................................Tanggal 09 Maret 2020
b. Ulkus Dekubitus Grade II.......................................................Tanggal 09 Maret 2020
c. Diabetic Foot Pedis D Wagner I.............................................Tanggal 09 Maret 2020
d. Hiperkalemia..........................................................................Tanggal 09 Maret 2020

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga megatakan klien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 13 tahun yang lalu dan
riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu. Klien tidak rutin minum
obat, 3 bulan terakhir klien dikatakan mengalami gejala stroke dengan tanda mulut perot,
namun tidak ada kelemahan pada badan. Klien tidak sadar dirumah namun keluarga
tidak mengetahui penyebabnya karena sebelumnya klien cenderung lemas dan
 mengantuk. Pada tanggal 3 Maret 2020 klien dibawa ke RSUD Lawang dengan keluhan
penurunan kesadaran dan dirawat di RSUD Lawang selama 5 hari, namun tidak ada
perbaikan. Selama MRS di RSUD Lawang diberikan terapi injeksi Pantopazole,
Ceftriaxone, Novorapid, dan Levemir. Tanggal 9 Maret 2020 klien dirujuk ke TS IPD
RSUD Saiful Anwar. Terdapat luka dikaki kanan (tumit) sejak ± 1 minggu dan di
punggung sebelum MRS di RSUD Saiful Anwar. Untuk penanganan dan monitor yang
ketat klien dirawat di ruang 26IPD RSUD Saiful Anwar.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis&waktu) : Tidak pernah mengalami operasi
c. Penyakit:
 Kronis : Diabetes Melitus dan Hipertensi (tidak terkontrol)
 Akut : Batuk, pilek biasa .................................................................................
d. Terakhir masuk RS : Desember 2018 dengan gejala stroke

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Ada.................................... Tidak Ada.............................. Tidak Ada.................................
....................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT () Keluarga mengatakan tidak tahu
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak mengonsumsi... ........................................ ........................................
Kopi Tidak mengonsumsi... ........................................ ........................................
Alkohol Tidak mengonsumsi... ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... Tidak ada.............................. Tidak ada.................................

E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien dan tidak ada
yang memiliki penyakit kronis lainnya seperti jantung, ginjal, hipertensi dan diabetes
melitus.
 Genogram

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
Keterangan: X= Meninggal
= Laki-laki
= Pasien
= Perempuan
= Tinggal serumah
X = Meninggal
= garis pernikahan
Tn. K Ny. L (72th)
= Pasien = garis keturunan
= Tinggal serumah

Tn. U (50th) Ny. Y (45th)

= garisTn.pernikahan
Q (48th)
Ny. E (49th)

= garis keturunan

An. H (23th) An. A (25th) An. D (18th)

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu 2kali sehari dan dipel .......................................................
 Bahaya kecelakaan Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan ....................................................
.......................................................
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik................ .......................................................
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari...... .......................................................
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi..... .......................................................
............................... .................................................... ..........................................................

G. PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
 Makan/minum 0.............................. 3...........................
 Mandi 0.............................. 3...........................
 Berpakaian/berdandan 0.............................. 3...........................
 Toileting 0.............................. 4...........................
 Mobilitas di tempat tidur 0.............................. 4
 Berpindah 0.............................. 4...........................
 Berjalan 0.............................. 4...........................
 Naik tangga 0.............................. 4...........................
 Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidakmampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah RumahSakit
 Jenis diit/makanan Nasi, sayur, lauk............. Diet cair DM.............................
 Frekuensi/pola 3kali sehari..................... 6x200cc....................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi............................ 200cc.......................................
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk ............ Susu ........................................
 Pantangan Tidak ada........................ Tinggi glukosa..........................
 Napsu makan Baik................................ Tidak terkaji..............................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Stabil.............................. Tidak terkaji..............................
 Jenis minuman Air putih, teh................... Susu dan air putih ...................
 Frekuensi/polaminum 6-8kali/hari...................... Tidak terkaji..............................
 Gelas yg dihabiskan 5-6gelas.......................... Tidak terkaji..............................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada........................ Terpasang NGT.......................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada........................ Tidak ada ................................
 Riw. Masalah penyembuhan luka Tidak ada........................ Ada (luka ditumit).....................

I. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6kali.............................. Volume 1800cc/24jam..................
- Konsistensi Cair.................................. Cair .............................................
- Warna & bau Kuning jernih, bau khas.... Kuning jernih, bau khas................
- Kesulitan Tidak ada......................... Tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ........................ Tidak ada.....................................
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali/hari..................................... 1kali/hari...................................
- Konsistensi Lembek....................................... Cair...........................................
- Warna&bau Khas feses.................................. Khas feses................................
- Kesulitan Tidak ada.................................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada..................................

Balance cairan: input-output-IWL

Input:
 - Diet cair: 6x200= 1200 cc
- NS: 1000+150= 1150 cc
- Obat-obatan: 30+100+100+120+2+10+120= 312 cc
Output: 1800cc
IWL: 76x15 =1140cc
Balance cairan: 2662-1800-1140= -278cc

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh.tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah
1jam......................................
14.00-15.00..........................
Tidak terjaki..........................
5jam......................................
23.00-04.00..........................
Tidak terkaji..........................
Tidak ada..............................
Tidak terkaji..........................
Tidak terkaji..........................
RumahSakit
Klien tidak sadar.........................
Klien tidak sadar........................
Tidak terkaji...............................
Klien tidak sadar.........................
Klien tidak sadar........................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji...............................

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju: Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah RumahSakit
2 kali......................................... 2 kali.........................................
Ya .......................................... Ya ..........................................
3 kali seminggu........................ Belum keramas........................
Ya........................................... Tidak terkaji............................
2 kali......................................... 2 kali.........................................
Ya........................................... Ya...........................................
1 kali......................................... 2 kali.........................................
1 kali seminggu........................ Belum potong kuku..................
Tidak ada................................. Tidak ada.................................
Tidak ada................................. Tidak ada.................................

L. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan (Tidak Terkaji)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
(Tidak terkaji)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: (Tidak terkaji)
4. Harapan setelah menjalani perawatan: (Tidak terkaji)
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: (Tidak terkaji)
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak Terkaji
3. Harga diri: Tidak Terkaji
4. Peran: Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: Anak dan cucu
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Tidak terkaji
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:Tidak
terkaji
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak terkaji

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
() Klien tidak bisa diajak berkomunikasi
2. Tempat tinggal: () Bersama
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.........................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( )Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: Tidak Terkaji
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan () Tidak terkaji

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak/ Tidak Terkaji
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Tidak Terkaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak Terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak Terkaji

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Klien tampak tidak sadar, lemah, GCS 111
 Kesadaran: Koma
 Tanda-tanda vital: - Tekanandarah : 140/90mmHg - Suhu :36,5oC
- Nadi :96x/menit RR :26 x/menit
 Tinggibadan: .....................................cm BeratBadan:.........................kg
 LLA : 33,5cm ......................................... TL: 40cm
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, rambut berwarna hitam dengan
beberapa rambut berwarna putih (beruban)
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata berespon terhadap cahaya,
konjungtiva anemis, dan sklera anikterik
c. Hidung:
- Terpasang NGT, terpasang O2 NRBM 10 lpm, terdapat secret di hidung
berwarna putih jernih
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan, terdapat pernapasan
mulut
e. Telinga:
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada serumen
- Palpasi : Tidak teraba massa
f. Leher:
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Terpasang CVP di dada dextra atas, tidak ada benjolan, tidak ada luka,
tidak terlihat pulsasi ictus kordis
 - Palpasi: Pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
 Paru
- Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada
dada, terpasang CVP pada dada dextra bagian atas, tidak ada perdarahan, tidak
tampak penggunaan retraksi dinding dada
- Palpasi: Tidak teraba massa
- Perkusi: Terdengar bunyi sonor
- Auskultasi: Rhonci disemua lapang paru +/+

+/+

+/+

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, dan kondisi payudara
simetris kanan dan kiri

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis,
terdapat luka kemerahan pada lumbosacral, tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma,
tidak ada jejas

6. Abdomen
 Inspeksi: Perut tampak rounded, umbilikus ditengah, tidak ada luka, tidak ada
memar, kulit putih normal bersih
 Palpasi: Tidak ada pembesaran, tidak ada asites
 Perkusi: Terdengar timpani
 Auskultasi: Bising usus 12x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada kemerahan
 Palpasi: Tidak ada massa, tidak ada edema
8. Ekstermitas
 Atas: Warna kulit putih, terpasang gelang identitas di tangan kiri, kekuatan otot
kanan 0 dan kiri 0, akral hangat, CRT <2 detik, edema +/+
 Bawah: Warna kulit putih, kekuatan otot kanan 0 dan kiri 0, terdapat luka pada
tumit kanan, akral hangat, CRT <2 detik, edema +/+
9. Sistem Neorologi
 GCS = 111 (Koma)

10. Kulit & Kuku

 Kulit: Kulit berwarna putih,

Kuku: Kuku tampak sedikit panjang, bersih, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Tanggal 14 Maret 2020
a. Spesimen Darah
 Hasil biakan/kultur: Acinetobacter baumannii
 Resisten: Amoxycillin & Clavulanic acid, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ceftriaxone
30 ug, dan Ceftazidime
 Antibiotik yang disarankan: Ampicillin/Sulbactam 10 ug, Amikacin 30 ug,
Meropenem
b. Spesimen Sputum Aspirasi
 Hasil biakan/kultur : Acinetobacter baumannii MDR
 Hasil BTA : Negatif
 Resisten: Ampicillin/Sulbactam 10 ug, Gentamycin 30 ug, Amikacin 30 ug,
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ceftriaxone 30 ug, Ceftazidime, Meropenem, dan
Trimethoprin/Sulfamethoxazole
 Antibiotik yang disarankan : Tigecycline
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Tanggal 14 Maret 2020 jam 04.12 WIB
FAAL GINJAL
Ureum 130,20 mg/dL 16,6 – 48,5 ↑
Kreatinin 1,55 mg/dL <1,2 ↑
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 148 mmol/L 136 – 145 ↑
Kalium (K) 5,60 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 125 mmol/L 98 – 106 ↑
Tanggal 14 Maret 2020 jam 05.34 WIB
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 8,70 g/dL 11,4 – 15,1 ↓
Eritrosit (RBC) 3,74 106/µL 4,0 – 5,0 ↓
Leukosit (WBC) 34,86 103/µL 4,7 – 11,3 ↑
Hematokrit 28,30 % 38 – 42 ↓
Trombosit (PLT) 206 103/µL 142 – 424
MCV 75,70 fL 80 – 93 ↓
MCH 23,30 pg 27 – 31 ↓
MCHC 30,70 g/dL 32 – 36 ↓
RDW 17,20 % 11,5 – 14,5 ↑
PDW 14,7 fL 9 – 13 ↑
MPV 12,0 fL 7,2 – 11,1 ↑
P-LCR 40,5 % 15,0 – 25,0 ↑
PCT 0,25 % 0,150 – 0,400
NRBC Absoluts 0,04 103/µL
NRBC Percent 0,1 %
LED 120 mm/jam 2 – 30 ↑
Hitung jenis
 Eosinophil 0,3 % 0–4
 Basophil 0,4 % 0–1

 Neutrofil 90,3 % 51 – 67 ↑

 Limfosit 5,5 % 25 – 33 ↓
3,5 % 2–5
 Monosit
0,11 103/µL
 Eosinophil absolut
0,15 103/µL
 Basophil absolut
31,46 103/µL
 Neutrophil absolut
1,93 103/µL
 Limfosit absolut
1,21 103/µL
 Monosit absolut
3,10 % 0,16 – 1 ↑
 Immature granulosit (%) 1,07 103/µL
 Immature granulosit
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 144 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 5.50 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 120 mmol/L 98 – 106 ↑
Tanggal 15 Maret 2020 Jam 05.20 WIB
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 142 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 6,62 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 119 mmol/L 98 – 106 ↑
Tanggal 15 Maret 2020 Jam 08.58 WIB
FAAL GINJAL
Ureum 163,00 mg/dL 16,6 – 48,5 ↑
Kreatinin 2,71 mg/dL <1,2 ↑
Tanggal 15 Maret 2020 Jam 20.06 WIB
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 144 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 6,66 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 117 mmol/L 98 – 106 ↑
Tanggal 16 Maret 2020 jam 05.24 WIB
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 143 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 6,96 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 120 mmol/L 98 – 106 ↑
FAAL GINJAL
Ureum 154,20 mg/dL 16,6 – 48,5 ↑
Kreatinin 1,96 mg/dL <1,2 ↑
 KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa 246 mg/dL <140 ↑
Tanggal 16 Maret 2020 Jam 09.18
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 2 jam PP 121 mg/dL <140
Tanggal 16 Maret 2020 Jam 11.58 WIB
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 142 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 5,75 mmol/L 3,5 – 5,0 ↑
Klorida (Cl) 121 mmol/L 98 – 106 ↑

T. Terapi
- O2 NRBM 10 lpm
- Diet cair DM 6 x 200cc via NGT
- IV Meropenem 3 x 1 gram
- IV Fluconazole 1 x 200mg
- IV Paracetamol 1 gram k/p
- SC Levemir 0 – 10 iu
- SC Novorapid 6 x 2 iu
- IVFD NS 0,45% 100cc/jam selama 17 jam
- IVFD NS 0.9% 1000cc/24 jam
- Nebul Combivent/8 jam
- P.o Kalitek 2 x 1 5 gram
- IV Furosemid 28 mg
Tanggal 26 Maret 2020 Koreksi Hiperkalemia
- IV Ca Gluconas 10
- IVFD D40% 2 flash
- IV Insulin Novorapid 10 iu

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak Terkaji
V. Kesimpulan
Ny. L 72 tahun memiliki riwayat diabetes melitus sejak 13 tahun yang lalu dan hipertensi,
namun tidak rutin minum obat. 3 bulan terakhir klien mengalami gejala stroke berupa
mulut merot tetapi tidak ada kelemahan pada tubuh. Klien mengalami penurunan
kesadaran ± 6 hari sebelum di rujuk ke RSSA dari RSUD Lawang. Terdapat luka pada
kaki kanan bagian tumit ± 1 minggu dan luka pada punggung. Hasil pemeriksaan fisik
klien dalam kondisi koma, GCS 111, edema ekstremitas atas +/+ dan ektremitas bawah
 +/+. Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik terdapat bakteri pada darah dan sputum yaitu
Acinetobacter baumannii, dan hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan ureum,
kreatinin, leukosit, dan serum elektrolit meningkat

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Ke rumah
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: Dukungan dari anak dan cucu
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Menggunakan BPJS kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Menjaga makanan dan minuman
yang dikonsumsi agar tidak memperberat penyakit DM dan luka DM
 Pengobatan: Rutin konsumsi obat untuk DM
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Menjaga kesehatan, semangat untuk
sembuh

ANALISA DATA

Ruang : 26 IPD

Nama Klien : Ny. L

Diagnosa : Sepsis Encephalophaty + Ulkus Dekubitus Grade II + Diabetic Foot Pedis D

Wagner I

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

.
1. DS: Sepsis Ketidakefektifan
- Klien tidak sadar ↓ Bersihan Jalan Nafas
Pelepasan endotoksik
DO: ↓
- Klien mengalami penurunan System pernafasan
kesadaran yaitu koma ↓
- GCS 111 Akumulasi sputum

- Ronchi semua lapang paru ↓

+|+ Pasien tidak sadar

+|+ ↓

+|+ Terjadi penumpukan secret

- Terdapat pernafasan mulut di saluran nafas

↓
- Terdapat sekret pada
 hidung berwarna putih Menutup jalan nafas
jernih ↓
- O2 NRBM 10 lpm Terdapat suara nafas
- RR 26x/menit tambahan

- SpO2 98% ↓

- Hasil pemeriksaan Ketidakefektifan Bersihan

mikrobiologi klinik tanggal Jalan Nafas

14/03/2020 didapatkan hasil

kultur sputum terdapat
bakteri Acinetobacter
baumannii MDR
2. DS: DM sejak 13 tahun yang lalu Kerusakan Integritas
- Keluarga mengatakan ↓ Jaringan
terdapat luka pada kaki Defisiensi insulin
kanan (tumit) ± 1 minggu ↓
sebelum MRS di RSSA dan Glukagon meningkat
terdapat luka juga dibagian ↓
punggung Glukoneogenesis
- Keluarga mengatakan klien ↓
memiliki penyakit DM sejak Lemak
13 tahun yang lalu, namun ↓
tidak rutin minum obat Ketogenesis
↓
DO: Ketonemia
- Terdapat luka pada kaki Asidosis (KAD)
kanan (tumit berwarna ↓
merah, tidak ada pus Penurunan kesadaran

- Terdapat luka pada (penumpukan zat

punggung berwarna merah, neurotoksit di dalam darah)

tidak ada pus ↓

- Hasil pemeriksaan Klien bedrest total

mikrobiologi klinik tanggal ↓

14/03/2020 terdapat bakteri tekanan yang lama yang

Acinetobacter baumannii menyebabkan terjadinya

pada kultur darah klien iskemik (kurangnya aliran

darah)
↓
 Ulkus dekubitus dan luka
pada kaki kanan
↓
Kerusakan integritas
jaringan
3. DS: Sepsis Defisit Perawatan Diri
- Klien tidak sadar ↓
Stimulasi sel imun tubuh
DO: ↓
- Klien mengalami penurunan produksi sitokin proinflamasi
kesadaran berlebih
- GCS 111 ↓

- Klien bedrest total Penurunan kesadaran

- Klien membutuhkan ↓

bantuan untuk memenuhi Bedrest total (mandi, makan,

ADLnya minum, berpakaian)

↓
Defisit perawatan diri
4. DS: Klien memiliki riwayat DM Risiko Ketidakstabilan
- Keluarga mengatakan klien sejak 13 tahun yang lalu Kadar Glukosa Darah
memiliki penyakit DM sejak ↓
13 tahun yang lalu, namun Defisiensi insulin
tidak rutin minum obat ↓
Glukagon meningkat
DO: ↓
- Klien mengalami penurunan Glukoneogenesis
kesadaran ↓
- GCS 111 Lemak

- Hasil laboratorium tanggal ↓

14/03/2020 GDS 248 mg/dL Ketogenesis

- Hasil pemeriksaan ↓

mikrobiologi klinik tanggal Ketonemia

14/03/2020 terdapat bakteri Asidosis (KAD)

Acinetobacter baumannii ↓

pada kultur darah klien Penurunan kesadaran

(penumpukan zat
neurotoksit di dalam darah)
 ↓
Ditemukan bakteri
Acinetobacter baumannii
↓
Sepsis
↓
Gangguan metabolisme
↓
Sel β pankreas terganggu
↓
Produksi insulin menurun
↓
Glikogen meningkat
↓
Hiperglikemi
↓
Tubuh gagal meregulasi
hiperglikemi
↓
Resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
5. DS: Gangguan pada ginjal Ketidakefektifan Perfusi
- Keluarga mengatakan klien ↓ Jaringan Renal
memiliki penyakit DM sejak Tidak mampu mensekresi
13 tahun yang lalu, namun hormone eritropoitin
tidak rutin minum obat ↓
Penurunan pembentukan sel
DO: darah merah
- Hasil laboratorium tanggal ↓
14/03/2020 ureum 130,20 Jumlah Hb turun
mg/dL, kreatinin 1,55 mg/dL ↓
- Hasil laboratorium tanggal Oksihemoglobin menurun
15/03/2020 ureum 163,00 ↓
mg/dL, kreatinin 2,71 mg/dL Suplai oksigen kejaringan
- Hasil laboratorium tanggal menurun

16/03/2020 ureum 154,20 ↓

mg/dL, kreatinin 1,96 mg/dL Terjadi pada bagian renal
 ↓
Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Renal
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Bedasarkan Prioritas)
Ruang: 26 IPD
Nama Klien: Ny. L
Diagnosa: Septik Encephalopathy + Ulkus Dekubitus Grade II + Diabetic Foot Pedis D
Wagner I

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanda

. Muncul Tangan
1. 16/03/2020 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan
sepsis, suara nafas tambahan dan sekresi yang tertahan
d.d pasien mengalami penurunan kesadaran
2. 16/03/2020 Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan abses
terbuka d.d ulkus decubitus pada tumit dan punggung
3. 16/03/2020 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan
dengan ketidaktepatan manajemen diabetes dan
pemantauan glukosa darah tidak adekuat d.d GDS 248
mg/dl
4. 16/03/2020 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Renal berhubungan
dengan sepsis dan gangguan pada ginjal d.d hasil
laboratorium ureum dan kreatinin meningkat selama 3 hari
5. 16/03/2020 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan sepsis d.d
pasien mengalami penurunan kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam jalan nafas klien
kembali bersih
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
NOC: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Frekuensi pernafasan >39x/m 34- 33- 22- 16-
39x/m 28x/m 27x/m 21x/m
2. Kemampuan untuk mengeluarkan suction suction suction suction mandiri
sekret setiap setiap setiap setiap
30 menit 1 jam 3 jam 6 jam
sekali sekali sekali
3. Suara nafas tambahan Rh Rh di 4 Rh di 2 Rh di 1 tidak
diseluru bagian bagian bagian ada Rh
h lapang lapang lapang lapang
paru paru paru paru
4. Akumulasi sputum 500cc 400cc 200cc 100cc tidak
ada

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC: Manajemen Jalan Menurut jurnal “Sepsis:
Nafas Implication for Nursing”
1. Posisikan klien untuk 1. Memastikan jalan nafas Oksigen tambahan harus
memaksimalkan pasien tidak ada diberikan ke semua pasien
ventilasi (semifowler hambatan (paten) dan dengan sepsis khususnya
o
45 ) tidak terdapat pada pasien dengan
2. Lakukan fisioterapi dada sumbatan serta penurunan kesadaran guna
3. Buang sekret dengan meningkatkan mengurangi hipoksia,
melakukan penyedotan kenyamanan pasien mendukung dan
lender/ suction dalam bernafas meningkatkan kepatenan
4. Auskultasi suara nafas, 2. Fisioterapi dada jalan nafas. Intubasi dan
catat apabila adanya dilakukan untuk ventilasi mekanis juga
suara tambahan meminimalkan mungkin diperlukan untuk
5. Kelola nebuizer dengan penumpukan secret mendukung peningkatan
pemberian bronkodilator yang dirasakan pasien kepatenan jalan nafas pada
 comnivent/8 jam 3. Suction dilakukan ensefalopati dan penurunan
6. Monitor status untuk menghilangkan kesadaran pada keadaan
pernafasan dan secret yang tidak dapat gawat darurat. (paragraph
oksigenasi. dikeluarkan sendiri oleh 5 ,halaman 2)
pasien yang tidak
sadar
4. Auskultasi suara nafas
dilakukan untuk
mengetahui ada
tidaknya suara nafas
tambahan
5. Pemberian
bronkodilator dilakukan
untuk mencegah
penyempitan jalan
nafas
6. Oksigenasi diberikan
untuk mengatasi
hipoksia dengan upaya
meningkatkan saturasi
oksigen di darah,
meningkatkan transpor
oksigen dan
memperbaiki utilisasi
oksigen di jaringan

Diagnosa 2
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kerusakan integritas jaringan
dapat teratasi agar luka dapat terawat dengan baik
Kriteria Hasil : Sesuai indicator NOC
NOC: Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Lesi pada kulit berat cukup sedan ringan tidak
berat g ada
2. Nekrosis
 3. Suhu kulit >38, 37,8- 37,2- 36,6- 36-
3 38,3 37,7 37,1 36,5
Keterangan
Sepsis:
1. 75% s. d 100% jaringan luka tertutup
2. > 50 % dan <75% luka tertutup
3. 25 % permukaan luka tertutup
4. < 25 % permukaan luka tertutup
5. Tidak ada jaringan nekrotik

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC: Perawatan Luka Menurut jurnal “A care
Tekan bundle for pressure ulcer
1. Catat karakteristik luka 1. Mengetahui keparahan treatment in
tekan setiap hari luka intensive care units”
( meliputi ukuran 2. Memantau tanda-tanda Kebersihan kulit penting
panjang x lebar x infeksi dalam perawatan area luka.
dalam), tingkatan luka, 3. Mencegah terjadinya Kulit harus dibersihkan
granulasi atau jaringan infeksi untuk menghilangkan
nekrotik, lokasi. 4. Jika ada jaringan yang kotoran atau kelembaban.
2. Monitor warna, suhu, mati agar jaringan Bagian luka harus dinilai
udem, kelembaban, dan sehat tidak tertutup. berdasarkan panas lokal,
kondisi area sekitar luka 5. Jika kulit sekitar luka edema, dan indurasi dan
3. Jaga agar luka tetap tidak dibersihkan dapat tanda-tanda kemerahan.
lembab untuk membantu memudahkan Perubahan kulit harus
proses penyembuhan masuknya bakteri didokumentasikan dan
4. Lakukan debridemen jika penyebab infeksi ditangani untuk mencegah
diperlukan 6. Mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut.
5. Bersihkan kulit sekitar infeksi apalagi jika diagnosis
luka dengan sabun yang 7. Mempercepat proses sepsis, Acinetobacter
lembut dan air penyembuhan luka baumannii (Ab) atau
6. Bersihkan luka dengan menghindari Pseudomonas aeruginosa
cairan yang tidak terpaparnya bakteri (Pa) dianggap sebagai
berbahaya (NS) lakukan penyebab infeksi faktor risiko intrinsik penting
pembersihan dari arah 8. Menghindari terjadinya di ICU
sirkuler yaitu dari dalam penekanan
ke luar 9. Pemberian antibiotik
7. Lekukan pembalutan untuk mengatasi dan
dengan tepat menghindari infeksi
8. Ubah posisi (miring
kanan miring kiri) untuk
meminimalisir
penekanan
9. Berkolaborasi dengan
tim medis terkait dengan
pemberian terapi
meropenem 1 gram
10. Monitor status nutrisi
hidrasi

Diagnosa 3
Diagnosa Keperawatan : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan kadar
glukosa darah dalam batas normal
Kriteria Hasil : Sesuai indicator NOC
NOC: Kadar Glukosa Darah
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Glukosa Darah Sewaktu
2. Glukosa Darah Puasa

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC: Manajemen dalam jurnal ““Increasing
Hiperglikemia Blood Glucose Variability Is
1. Monitor level glukosa 1. Untuk mengetahui a Precursor of Sepsis and
darah normal atau tidaknya Mortality in Burned Patients”
2. Monitor tanda dan kadar gula darah kecenderungan
gejala hiperglikemia: pasien ketidakstabilan kadar
puliuria, polidipsi, 2. Untuk memberikan glukosa darah pada pasien
polipagi, kelemahan, terapi yang tepat jika sepsis tinggi dikarenakan
letargi, malaise, terjadi tanda-tanda adanya respon sindrom
pandangan kabur, sakit hiperglikemia metabolic karena
kepala 3. Untuk memberikan peningkatan pelepasan
3. Monitor tanda dan gejala terapi yang tepat jika mediator pro inflamatori dan
hipoglikemia: tremor, terjadi tanda-tanda hormon konta sehingga
 berkeringat, ansietas, hipoglikemia terjadi resisten insulin
irritability (mudahmarah), 4. Untuk memproses secara berlebihan
tidak sabaran, takikardia, glukosa yang berasal
palpitasi, chills dari makanan maupun
(menggigil),kekakuan minuman
kepala terasa ringan,
pucat, lapar, mual, sakit
kepala, kelelahan,
mengantuk, kelemahan,
hangat, pusing,
faintness (tidak sadarkan
diri), penglihatan kabur,
mimpi buruk, mengigau
selama tidur,
paresthesia, kesulitan
berkonsentrasi, kesulitan
berbicara, inkoordinasi,
perubahan perilaku,
bingung, coma, kejang.
4. Memberikan obat untuk
mengelola insulin tubuh
yaitu Novorapid 2 iu
 MAKALAH JURNAL

JUDUL JURNAL:

1. Sepsis: Implication for Nursing

2. A care bundle for pressure ulcer treatment in intensive care units
3. Increasing Blood Glucose Variability Is a Precursor of Sepsis and Mortality in Burned
Patients

TAHUN TERBIT:

1. 2016
2. 2015
3. 2012

PEMBAHASAN:

1. ANALISIS JURNAL 1: PENUNJANG DIAGNOSA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAFAS
Dalam jurnal “Sepsis: Implication for Nursing” dibahas, mengenai manajemen sepsis dan
syok sepsis dengan pedoman yang dikeluarkan oleh Surviving Sepsis Campaigne. Pada
2014, sebuah proyek bernama The Sepsis Six berhasil dkeluarkan untuk meningkatkan
manajemen pasien septik. Sepsis enam terdiri dari tiga langkah diagnostik dan
pemantauan dan tiga intervensi terapeutik:
a. memberikan oksigen aliran tinggi;
b. mengambil kultur darah sebelum pemberian antibiotik tetapi tidak menunda
pengobatan;
c. memberikan antibiotik intravena empiris;
d. mengukur serum laktat;
e. mulai resusitasi cairan intravena dengan kristaloid;
f. memulai pemantauan keluaran urin baik melalui kateter atau grafik.
Sepsis merupakan suatu kondisi yang keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa
yang disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Bersamaan dengan
itu, abnormalitas sirkular seperti penurunan volume intravaskula, vasodilatasi pembuluh
darah perifer, depresi miokardial, dan peningkatan metabolism akan menyebabkan
ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dengan kebutuhan oksigen
yang akan menyebabkan hipoksia jaringan sistemik atau syok sehingga diperlukan
pemberian terapi oksigen
2. ANALISIS JURNAL 2: PENUNJANG DIAGNOSA KERUSAKAN INTEGRITAS
JARINGAN
Dalam jurnal “A care bundle for pressure ulcer treatment in intensive care units” Ulkus
Dekubitus adalah cedera lokal pada kulit atau jaringan di bawahnya yang disebabkan
oleh tekanan yang berkepanjangan, paparan gesekan. Decubitus menjadi perhatian
utama bagi pasien rawat inap dan profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas
kesejahteraan pasien. Pasien perawatan intensif (ICU) berada pada risiko tinggi Ulkus
Dekubitus, dan kondisi ini secara signifikan dapat memperpanjang jangka waktu pasien
harus tetap di ICU. Pasien dengan ulkus decubitus mengalami peningkatan morbiditas,
mortalitas yang signifikan. Maka dari itu pentingnya merawat luka decubitus pasien
dengan protocol yang sesuai.

3. ANALISIS JURNAL 3: RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

Dalam jurnal yang berjudul “Increasing Blood Glucose Variability Is a Precursor of
Sepsis and Mortality in Burned Patients” disebutkan bahwa hubungan antara kontrol
glikemik dan keparahan sepsis telah dianalisis dalam kohort dari 191 pasien yang diobati
dengan kontrol glukosa intensif (target 80-140mg / dl). Para peneliti menyimpulkan
bahwa risiko hipoglikemia dan hiperglikemia lebih tinggi di antara pasien-pasien dengan
sepsis berat atau syok septik dibandingkan dengan yang mendapatkan terapi insulin
intensif, dan cairan untuk resusitasi (10% pentastarch vs modifikasi ringer's lactate).
Pedoman Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan terapi insulin dimulai setelah
pengukuran darah 2 kali berturut-turut di atas 180mg/dl.
Kecenderungan ketidakstabilan kadar glukosa darah pada pasien sepsis tinggi
dikarenakan adanya respon sindrom metabolic karena peningkatan pelepasan mediator
pro inflamatori dan hormon konta sehingga terjadi resisten insulin secara berlebihan