LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“An. D dengan Atrial Septal Defect”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Pediatrik di Ruang 7 HCU RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Ni Wayan Manik Ardita Sari

190070300111048
KELOMPOK 2B

PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

“An. D dengan Atrial Septal Defect”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Pediatrik di Ruang 7 HCU RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Ni Wayan Manik Ardita Sari

190070300111048
KELOMPOK 2B

PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN
(RKM)

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Manik Ardita Sari

NIM : 190070300111048
Kelompok : 2B
Ruangan : R. 7 HCU
Minggu : ke-6

A. Tujuan Instruksonal Umum (TIU)

Setelah praktik di R. 7 HCU selama 6 hari (Senin-Sabtu, 9-14 Desember 2019),
mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien anak
dengan kasus Atrial Septal Defect
B. Tujuan Instruksonal Khusus (TIK)
1. Mampu melakukan pengkajian pada klien anak dengan kasus Atrial
Septal Defect
2. Mampu mengenali tanda dan gejala pada klien anak dengan kasus Atrial
Septal Defect
3. Mampu merumuskan dan menganalisis permasalahan yang bisa terjadi
pada klien anak dengan kasus Atrial Septal Defect
4. Mampu melakukan managemen nutrisi klien anak dengan kasus Atrial
Septal Defect
5. Mampu melakukan managemen penanganan dampak/ komplikasi yang
terjadi pada klien anak dengan kasus Atrial Septal Defect
6. Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga.

C. Rencana Kegiatan
Target Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1 Melakukan pengkajian pada klien Senin-Sabtu, Mahasiswa mampu
dengan kasus Atrial Septal 9-14 mengidentifikasi
Defect meliputi: Desember karakteristik (tanda dan
- Anamnesa 2019 gejala spesifik) dari klien
- Pengkajian fisik Head to Toe Anak dengan kasus
- Data penunjang (Pemeriksaan Atrial Septal Defect
Laboratorium, foto CT scan,
MRI)
2 Mengenali tanda-tanda dengan : Senin-Sabtu, Mahasiswa mampu
- Mengobservasi TTV dan 9-14 mendefiniskan dengan
keadaan umun klien Desember benar mengaenai kasus
- Mengidentifikasi faktor-faktor 2019 Atrial Septal Defect
presipitasi atau predisposisi
 3 Mampu merumuskan dan Senin-Sabtu, Mahasiswa mampu
menganalisis permasalahan 9-14 menentukan prioritas
yang bisa terjadi pada klien Desember tindakan keperawatan
anak dengan kasus Atrial 2019 yang didasarkan pada
Septal Defect rumusan masalah yang
ditemukan
4 Managemen nutrisi dilakukan Senin-Sabtu, Nutrisi yang diberikan harus
dengan cara berkolaborasi 9-14 sesuai dengan
dengan ahli diit untuk : Desember kebutuhan klien.
- Menentukan jumlah kalori dan 2019 Kadarnya harus
protein yang dibutuhkan mencukupi pemenuhan
- Menentukan jenis diit yang kebutuhan nutrisi pada
tepat klien
- Menentukan cara pemberian
nutrisi pada klien
5 Memenuhi kebutuhan ADL : Senin-Sabtu, Klien dapat terpenuhi
- Membantu dressing 9-14 kebutuhan untuk
- Membantu toileting Desember berpakaian, BAK/BAB,
- Membantu bathing 2019 mandi dan
- Membantu nutrisi makan/minum.

6 Mampu melakukan managemen Senin-Sabtu, Mahasiswa mampu

terhadap dampak/ komplikasi 9-14 melakukan tindakan
yang terjadi pada klien anak Desember pencegahan terhadap
dengan kasus Atrial Septal 2019 risiko yang terjadi pada
Defect kasus
7. Memberi Pendidikan kesehatan Senin-Sabtu, Mahasiswa mampu
kepada keluarga mengenai 9-14 memberikan pendidikan
kasus Atrial Septal Defect Desember kesehatan kepada
2019 keluarga

D. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Struktur
• Mahasiswa siap dengan teori yang sesuai pada kasus Atrial Septal
Defect
• Mahasiswa mempersiapkan diri sebelum melakukan praktek klinik.
2. Proses
• Tindakan yang dilakukan sesuai dengan teori dan prosedur.
• Tindakan yang dilakukan tidak menimbulkan komplikasi lebih lanjut.
• Semua tindakan dapat dilakukan sesuai dengan target yang telah
ditetapkan oleh mahasiswa.
3. Hasil
• Mahasiswa mulai tenang dalam melakukan tindakan.
• Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan klien anak dengan
kasus Atrial Septal Defect
 LAPORAN PENDAHULUAN
Asuhan Keperawatan An. D Usia 4 Bulan dengan Atrial Septal Defect (ASD)
+ Pneumonia di Ruang 7 HCU Anak RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Anak

OLEH :

Ni Wayan Manik Ardita Sari

190070300111048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
1. DEFINISI

Defek septum atrial atau Atrial Septal Defect (ASD) adalah gangguan

septum atau sekat antara rongga atrium kanan dan kiri atau lubang

abnormal pada sekat yang memisahkan kedua belah atrium sehingga terjadi

pengaliran darah dari atrium kiri yang bertekanan tinggi ke dalam atrium

kanan yang bertekanan rendah . Septum tersebut tidak menutup secara

sempurna dan membuat aliran darah atrium kiri dan kanan bercampur.

Menurut lokasi defek, ASD dikelompokkan menjadi:

a. Defek septum atrium sekundum

Defek terjadi pada fosa ovalis dan sering disertai dengan aneurisma fosa

ovalis.

b. Defek septum atrium dengan defek sinus venosus superior

Defek terjadi dekat muara vena kava superior sehingga terjadi koneksi

biatrial.Sering vena pulmonalis dari paru-paru kanan juga mengalami

anomali.Dapat juga terjadi defek sinus venosus tipe vena kava

inferior,dengan lokasi di bawah foramen ovale dan bergabung dengan

dasar vena kava inferior.

c. Defek septum atrium primum

Bagian dari defek septum atrioventrikular dan pada bagian atas berbatas

dengan fosa ovalis sedangkan bagian bawah dengan katup

atrioventrikular.

Menurut kompleksitasnya, ASD diklasifikasikan menjadi:

a. ASD sederhana dengan defek pada septum dan disekitar fossa ovalis

(dikenal dengan DSA sekundum), defek pada tepi bawah septum

 (DSA primum) dan defek d isekitar muara VCS (defek sinus venosus)

yang seringkali disertai anomali parsialdrainase vena pulmonalis.

b. ASD kompleks yang merupakan bentuk dari defek endocardial

cushion yang sekarang dikenal sebagai defek septum atrioventrikular

(DSAV) atau AV canal. Defek septum atrium sekundum adalah

kelainan yang dimana terdapat lubang patologis di tempat fossa

ovalis. Akibatnya terjadi pirau dari atrium kiri ke atrium kanan, dengan

beban volume di atrium dan di ventrikel kanan.

2. ETIOLOGI

Jantung membentuk selama 8 minggu pertama perkembangan

janin. Ini dimulai sebagai tabung hampa, kemudian partisi dalam tabung

mengembangkan yang akhirnya menjadi septa (atau dinding) membagi

sisi kanan jantung dari kiri. Defek septum atrium terjadi ketika proses
 partisi tidak terjadi sepenuhnya, meninggalkan sebuah lubang di septum

atrium.

Beberapa cacat jantung bawaan mungkin memiliki link genetik,

baik yang terjadi karena cacat pada gen, kelainan kromosom, atau

paparan lingkungan, menyebabkan masalah jantung lebih sering terjadi

dalam keluarga tertentu. Defek septum atrium Kebanyakan terjadi secara

sporadis (secara kebetulan), tanpa alasan yang jelas bagi perkembangan

mereka.

Faktor-faktor penyebab ASD diantaranya :

1. Faktor Prenatal
a. Ibu menderita infeksi Rubella
b. Ibu alkoholisme
c. Umur ibu lebih dari 40 tahun
d. Ibu menderita IDDM
e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu
2. Faktor genetik
a. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
b. Ayah atau ibu menderita PJB
c. Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down
d. Lahir dengan kelainan bawaan lain

3. TANDA & GEJALA

Tanda gejala yang biasa muncul pada ASD adalah :

a. Adanya dipsnea
b. Kecenderungan infeksi pada jalan nafas
c. Palpitasi
d. Atrium kanan dan kiri membesar
e. Diastolik meningkat
f. Sistolik rendah
4. PATOFISIOLOGI

(Terlampir)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax

Gambaran dari kelainan ASD tergantung pada besarnya defek

dan komplikasi yang mungkin timbul pada pembuluh darah paru.

Dalam keadaan sebelum timbulnya hipertensi pulmonal, pada foto

thoraks posisi posteroanterior (PA) tampak jantung membesar ke kiri

dengan apeks di atas diafragma. Hilus melebar, arteri pulmonalis dan

cabang-cabang dalam paru melebar. Pembuluh darah di bagian perifer

masih Nampak jelas. Vena pulmonalis tampak melebar di daerah

suprahilar dan sekitar hius, sehingga corakan pembuluh darah

bertambah. Konus (segmen) pulmonal Nampak menonjol. Arkus aorta

Nampak menjadi kecil.

Pada foto lateral, daerah retrosternal terisi akibat pembesaran

ventrikel kanan, dilatasi atrium kanan, segmen pulmonal menonjol, serta

corakan vaskuler paru prominen.

Dalam keadaan hipertensi pulmonal,pada foto toraks posisi

posteroanterior (PA) tampak jantung yang membesar ke kiri dan juga ke

kanan. Hilus sangat melebar di bagian sentral dan menguncup menjadi

kecil kearah tepi. Segmen arteri pulmonalis menjadi menonjol sekali.

Aorta Nampak kecil. Vena-vena sukar dilihat. Paru-paru dibagian tepi

menjadi lebih radiolusen karena pembuluh darah berkurang. Bentuk

toraks emfisematus (bentuk tong,barrel chest). Sedangkan pada foto

toraks posisi lateral tampak pembesaran dan ventrikel kanan yang

menempel jauh ke atas sternum. Tampak hilus yang terpotong ortograd

dan berukuran besar. Kadang-kadang jantung belakang bawah

berhimpit dengan kolumna vertebralis. Hal ini disebabkan karena

ventrikel kanan begitu besar dan mendorong jantung ke belakang tanpa

ada pembesaran dari ventrikel kiri.

2. USG jantung (Ekokardiografi)

Ekokardiografi menunjukkan dilatasi atrium dan ventrikel kanan, dan

dilatasi arteri pulmonalis dengan gerakan septum ventrikel yang

abnormal (paradox) karena adanya kelebihan beban volume yang

signifikan pada jantung kanan. Defek septum atrium dapat

divisualisasikan secara langsung dan pencitraan dua-dimensi USG

Doppler atau ekokontras. Dengan menggunakan ekokardiografi

transtorakal (ETT) dan Doppler berwarna dapat ditentukan lokasi defek

septum, arah pirau, ukuran atrium dan ventrikel kanan, keterlibatan

katup mitral misalnya prolapse yang memang sering terjadi pada ASD.

Ekokardiografi transesofageal (ETE) diindikasikan jika ETT diragukan,

serta sangat bermanfaat karena dapat dilakukan pengukuran defek

secara presisi, sehingga dapat membantu dalam tindakan penutupan

ASD perkutan, juga kelainan yang menyertai.

3. CT Scan

Ultrafast CT scan cukup akurat dalam menilai defek septum

atrium. Tomografi potongan axial memberikan pemisahan jarak yang

jelas dari bagian inflow dan outflow dari septum atrium dan ventrikel.

Akibat dari tidak adanya struktur dasarnya yang menutupi pada

gambaran CT scan dan 3-dimensi (3D) ultrafast CT, ukuran atrium dan

ventrikel dapat diukur.

4. MRI

MRI memiliki peran yang penting dalam menegakkan diagnose

kardiovaskuler. Kemampuan lain dari MRI meliputi:

• Dapat menyajikan beberapa gambar per siklus jantung sehingga

fungsi ventrikel dapat dievaluasi.

• Memungkinkan pengukuran aliran dan kecepatan darah dalam

aorta, arteri pulmonalis dan saat melewati katup-katup.

• MR angiografi memungkinkan pemeriksaan 3D berresolusi tinggi

dari pembuluh darah dan secara noninvasive dapat menetapkan

adanya anomaly vena paru yang menyebabkan terjadinya pirau.

5. Kateterisasi Jantung

Kateterisasi jantung dilakukan bila defek intraarterial pada

ekokardiogram tidak jelas terlihat atau bila terdapat hipertensi pulmonal.

Pada kateterisasi jantung terdapat peningkatan saturasi oksigen di

atrium kanan dengan peningkatan ringan tekanan ventrikel kanan dan

arteri pulmonalis. Bila telah terjadi penyakit vaskuler paru, tekanan arteri

pulmonalis sangat meningkat sehingga perlu dilakukan tes dengan

pemberian oksigen 100% untuk menilai reversibilitas vaskuler paru.

Pada atrial septal defek primum, terlihat gambaran leher angsa (goose-

neck appearance) pada kasus dengan defek pada septum primum, hal

ini akibat posisi katup mitral yang abnormal. Regurgitasi melalui celah

pada katup mitral juga dapat terlihat. Angiogram pada vena pulmonalis

kanan atas, dapat memperlihatkan besarnya atrial septal defek.

6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medis PJB ASD ini yang paling sering dilakukan

adalah pembedahan. Untuk tujuan praktis, penderita dengan defek sekat

atrium dirujuk ke ahli bedah untuk penutupan bila diagnosis pasti. Dalam

tahun pertama atau kedua, ada beberapa manfaat menunda sampai pasti

bahwa defek tidak akan menutup secara spontan. Sesudah umur 3 tahun,

penundaan lebih lanjut jarang dibenarkan.

7. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA PENDUKUNG

Dalam pengkajian pasien dengan ASD yang dapat dikaji adalah

a) Riwayat kesehatan pasien sekarang dan riwayat kesehatan di masa

lalu(pernah/tidaknya mengidap penyakit yang sama sebelumnya).

b) Identifikasi rasa nyeri di dada.

c) Kaji pernafasan pasien(sesak,nafas pendek dan dangkal, efek latihan

terhadap pernafasan).

d) Pada balita ditanyakan tentang ada tidaknya kesulitan saat menyusu.

e) Kaji pertumbuhan dan perkembangan pasien.

f) Riwayat penyakit keluarga (ASD dapat diturunkan).

g) Pengkajian tanda vital seperti tekanan darah, nadi dan pernafasan

sangat membantu menegakkan diagnosa ASD.

h) Kaji pola aktivitas pasien karena kelelahan dan kelemahan dapat

terjadi pada pasien ASD.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

a) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek

struktur.

b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport

oksigen

c) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan

ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan; isolasi sosial.

d) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah.

e) Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung

dan terapi

f) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak

dengan penyakit jantung (ASD)

 DAFTAR PUSTAKA

Faisal, Baraas. 2009. Pengantar Penyakit Jantung pada Anak. Jurnal

Kardiologi Indonesia Vol. XVII No. 2. April – Juni 2009.

Markum.. 2010. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta: Balai

Penerbit FK UI.

Muttaqin, Arif. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem

Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba.

Rokhaeni, H dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Ed 1.

Jakarta : Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah

Nasional “Harapan Kita”.

Sadono. 2013.

eprints.undip.ac.id/44121/3/RATYA_G2A009109_Bab2KTI.pdf. diakses

pada tanggal 18 Juli 2016

Windarini. 2011.

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../4/Chapter%20II.pdf.

diakses pada tanggal 18 Juli 2016

 ASUHAN KEPERAWATAN
An. H dengan ASD + Pneumonia usia 4 bulan
di Ruang 7 HCU RSSA

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Pediatrik

di Ruang HCU RS Saiful Anwar Malang

Disusun oleh :

NI WAYAN MANIK ARDITA SARI

1900703001111048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2019
 Asuhan Keperawatan An. H dengan ASD + Pneumonia Usia 4 Bulan

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Manik Adita S Tempat praktik : Ruang 7HCU

NIM : 190070300111048 Tanggal Praktik : 9-14/12/2019

Pengkajian
A. Identitas klien

Nama : An. D No. Register : 1140xxx

Usia : 4 bulan Tanggal Masuk : 26/11/2019

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian: 9/12/2019

Alamat : Batu, Malang Sumber informasi : Ny. S

Nama orang tua : Ny. S

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama

• Saat MRS :

Pasien merupakan rujukan dari RS Baptis Batu. Oang tua pasien

mengatakan bahwa anaknya sesak sejak di poli anak, minumnya
terputu-putus, batuk, pilek dan terlihat retraksi otot dada. pasien
batuk dan pilek sejak 3 minggu yang lalu.

• Saat Pengkajian :
An. D terlihat lemas dan An. D bernafas menggunakan alat bantu
pernafasan berupa nasal canul 2lpm.
2. Lama keluhan : An. D tiba-tiba sesak dan lemas sekitar 10-15
 menit dan langsung dibawa ke Rumah sakit Baptis

3. Kualitas keluhan : An. D tiba-tiba sesak dan lemas

4. Faktor pencetus : ASD

5. Faktor pemberat : Pneumonia

6. Upaya yang telah dilakukan: An. D sudah dibawa ke RS Baptis setelah

menjalani perawatan selama 6 hari, kemudian dirujuk ke RSSA

7. Diagnose medis :

• Pneumonia

• ASD sekundum sedang

• VSD (sadc) besar

• Gagal Jantung ROSS clas II

• Gizi kurang

C. Riwayat kesehatan saat ini

Ibu An. D (Ny. S) mengatakan mula anaknya sakit setelah imunisasi
DPT lalu anaknya panas naik turun selama beberapa hari (tertinggi 38,6 C),
batuk dan pilek, lalu Ny. D mengajak anaknya ke poli anak RS Baptis,
kemudian di rawat 6 hari kemudian dianjurkan untuk dirujuk ke RSSA
karena jantung An. D meengalami pembesaran. Setelah di rujuk ke RSSA
An. D sempat di rawat di ruang 7HCU dan kemudian pidah ruangan ke 7B
selama 6 hari, kemudian an. D mengalami sesak dan kembali lagi ke 7HCU
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9 Desember 2019 An. D
terlihat lemas, hanya diam saja. An. D menggunakan terapi Oksigen nasal
canul O2 2 Lpm, dan An. D diberi ASI dan susu formula oleh ibu melalui NGT

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada

b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada

 c. Penyakit

• Kronis : Tidak ada

• Akut : Tidak ada

d. Terakhir MRS : Tidak Pernah

2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal
Pemeriksaan ANC rutin ± 6 x selama kehamilan di Sp. Og

2. Natal
Tidak ada hipertensi, tidak ada DM, tidak ada pendarahan, tidak ada keputihan

3. Postnatal
Melahirkan SC atas indikasi pernah SC sebelumnya di RS Puri Bunda karena air
ketuban berwarna hijau dalam keadaan cukup bulan, tidak ada pendarahan, tidak ada
komplikasi

4. Imunisasi
(√) DPT
(√) Hbo

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
IMT = BB
Pertumbuhan abnormall, BB kurang
(TB)2
TB = 58 cm = 4,2
BB = 4,2 kg (0.58) 2
= 12,48 → gizi kurang

2. Perkembangan
An D sudah bisa tengkurap dan guling-guling pada umur 3,5 bulan
 G. Riwayat keluarga
An A tidak memiliki keluarga dengan penyakit serupa maupun penyakit kronis seperti HT,
DM, dll

Genogram:

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

7 tahun An. D 4 bulan = Pasien

= Tinggal 1rumah

= Pernikahan

= Keturunan

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Cukup bersih, namun An. D tinggal di lingkungan jauh dari jalan raya
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada bahaya kecelakaan
3. Polusi : Polusi minimal, jauh dari pabrik maupun jalan raya
4. Ventilasi : Baik, dirumah terdapat banyak jendela dan sering dibuka
: Baik, di rumah menggunakan cahaya matahari pada pagi-siang hari
5. Pencahayaan dan
menggunnakan cahaya lampu pada malam hari
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Disuapi Ibu Disuapi ibu
Mandi Dimandikan Ibu Diseka Ibu
Berpakaian Dibantu Dibantu
Toileting Dibantu Dibantu
Mobilitas ditempat tidur Dibantu Dibantu
Berpindah dan berjalan Dibantu Dibantu

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan - -

Frekuensi makan - -

Porsi yang dihabiskan - -

Komposisi menu - -
Pantangan - -
 Nafsu makan - -
Jenis minuman ASI ASI + Susu Formula
Frekuensi minum ± 10x /hari ± 8x / hari
Jumlah minuman ± 400 cc ± 400 cc

K. Pola eliminasi
1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 2x sehari BAB 1x /hari
Konsistensi Lembek Cair
Warna/bau Coklat, bau khas Coklat, bau khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 6-7x Sehari setiap 3 jam ganti popok
Warna/bau kuning jernih, bau khas kuning jernih, bau khas
Kesulitan tidak ada tidak ada
Upaya menangani tidak ada tidak ada

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur ± 2-3 jam ± 2-3 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman

2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur ± 9-10 jam ± 9-10 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi ya Hanya diseka
Frekuensi 2x sehari
Menggunakan sabun ya
 Keramas ya hanya di seka
Frekuensi 2x seminggu
Penggunaan shampoo ya
Menggosok gigi tidak
Penggunaan pasta gigi Tidak
Frekuensi ganti baju 2-3x sehari 1x sehari

Frekuensi memotong kuku 1x seminggu Belum potong kuku selama di

RS
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Dilakukan oleh Ayah An. D dengan berdiskusi bersama istri (Ny.
S)
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Didiskusikan bersama
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: An. D dapat segera sembuh dan pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu dan Ayah bergantian menjaga An. H

O. Konsep diri
1. Gambaran diri : Orang tua An. D sedih melihat anaknya sesak dan sakit
2. Ideal diri : Orang tua An. D ingin segera anaknya sembuh dan pulang
3. Harga diri : An. D selalu didampingi keluarga (ayah dan ibu) selama di RS
4. Peran : sebagai anak ke 2 dari 2 bersaudara
5. Identitas diri : Seorang anak bayi berusia 4 bulan, seorang anak kedua

P. Pola peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai anak kedua
2. System pendukung keluarga: Ayah dan ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah
sakit: tidak ada
5. Upaya yang dilakukan: Tidak ada

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
An. D terlihat lemas, posisi berbaring di tempat tidur, compos mentis, pakaian bersih,
terpasang infus di tangan kanan, dan terpasang O2 nasal canul 5Lpm, keadaan
terbangun
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi: 155 x/menit
Suhu: 36,7 C
 RR: 60 x/menit
Tinggi Badan: 58 cm
Berat Badan: 42 kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Normosefali, kulit kepala tidak terdapat lesi, tidak terdapat massa, kulit kepala
bersih, distribusi rambut merata, bersih
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+
c. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak
ada pendarahan, tidak ada gangguan penciuman, terpasang O2 nasal kanul
d. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tidak sianosis, bibir tidak pecah-pecah, terdapat high arch palatum
e. Telinga
Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
f. Leher
Trakea simetris, tidak ada massa, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Jantung
▪ Inspeksi
Simetris, tidak tampak getaran ictus cordis, terlihat retraksi
▪ Palpasi
terasa getaran ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra, tidak terdapat nyeri
tekan
▪ Perkusi
Bunyi jantung dullnes / redup, batas jantung masih dalam batas normal (kanan
atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra, kanan bawah: ICS IV Linea Para
Sternalis Dextra, kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra, kiri bawah: ICS IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra, tidak ada pembesaran jantung
▪ Auskultasi
S1 dan S2 tunggal, irama regular, terdengar murmur

b. Paru
▪ Inspeksi
pergerakan dada simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada pembesaran atau
sianosis
▪ Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus sama antara lapang paru kanan dan kiri
▪ Perkusi
suara pada lapang paru resonan
▪ Auskultasi
 suara nafas vesikuler dan reguler, tidak terdapat ronkhi maupun whezzing

4. Payudara dan ketiak

Normal, tidak terdapat kelainan maupun benjolan
5. Punggung dan tulang belakang
Bentuk normal, lurus, tidak terdapat kelainan maupun luka

6. Abdomen
▪ Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran pada area perut, warna kulit normal,
▪ Auskultasi
suara bising usus tidak sering (<8 kali per menit)
▪ Palpasi
perut teraba lembut, terdapat nyeri tekan, teraba penonjolan, terdapat massa,
▪ Perkusi
suara abdomen hipertimpani

7. Genetalia dan anus

Normal, tidak terdapat kelainan

8. Ekstremitas
▪ Atas
kekuatan otot 5 I 5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat deformitas, tidak ada
edema, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, pergerakan baik
▪ Bawah
kekuatan otot 5 I 5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat deformitas, tidak ada
edema, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri, pergerakan baik, akral hangat

9. System neurologi
GCS 456, Compos mentis
10. Kulit dan kuku
▪ Kulit
Tidak ada sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit normal, jaringan normal, tidak ada
jaringan parut, tekstur normal, akral hangat
▪ Kuku
Kuku bersih, tidak terdapat sianosis, CRT < 3 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
(terlampir)

S. Terapi
IV
Amikacin 1x 75 mg gr (18mg/kg/hr)

PO
Paracetamol 4x50 (10mg/kg/hr)
Furosemid 2x4mg (1mg/kg/x)
Captopril 2x2,5 mg (0,5 gr/kgBB/hari)
Digoxin 2x0,02 mg
KSR 2x100mg
N-asetyl cystein 3x40mg
Cetirifin 1x2,5
Beraprost 1x4mg

Nebulizer NaCl 0,9% setiap 2 jam sekali

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ruang : HCU RSSA

Nama Pasien : An. D
Diagnosa : ASD+Pneumonia
Tangal : 8 Desember 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hematologi
- Hemoglobin 8,60 g/dl 13,4-17,7
- Eritrosit 3,46 108/µL 4,0-5,5
- Leukosit 19,35 103/µL 4,3-10,3
- Hematokrit 27,50 % 40-47
- Trombosit 175 108/µL 142-424
- MCV 79,50 fL 80-93
- MCH 24,90 pg 27-31
- MCHC 31,30 g/dl 32-36
- RDW 14,200 % 11,5-14,5
- PDW 17,2 fL 9-13
- MPV 12,4 fL 7,2-11,1
- P-LCR 42,4 % 15-25
- PCT 0,22 % 0,150-0,4
- NRBC Absolute 0,00 103/µL
- NRBC Percent 0,0%
Hitung jenis :
- Eosinofil 2,7 % 0-4
- Basofil 0,3% 0-1
- Neutrofil 77,4% 51-67
- Limfosit 6,2% 25-33

- Monosit 13,4% 2-5

- Eosinofil Absolut 0,53 103/µL

- Basofil Absolut 0,05 103/µL

14,98 103/µL
- Neutrofil Absolut
1,20 103/µL
- Limfosit Absolut
2,59 103/µL 0,16-1
- Monosit Absolut
0,50%
- Immature granulosit
0,10 103/µL
- immatur granulosit (%)
IMUNOSEROLOGI 0,19 ng/mL <0,5 Resiko rendah
TEST LAIN untuk terjadinya sepsis
Procalcitonon berat atau syok
>2 Resiko tinggi untuk
terjadinya sepsis berat
dan syok
Elektrolit
- Natrium 129 mmol/L 136-145
- Kalium (K) 3,63 mmol/L 3,5-5,0
- Klorida(CI) 93 mmol/L 98-106
- Kalsium (Ca) 9,1 mg/dL 7,6-11,0
- Phospor 4,3 mg/dL 2,7-4,5
- Asam Laktat 1,6 mmol/L
Kimia Klinik
Faal Ginjal
AST/SGOT 36 U/L 0-32
ALT/SGPT 9 U/L 0-33
Albumin 4,23 g/dL 3,5-5,5
Faal Hati
Ureum 24,7 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,24 mg/dL < 1,2
metabolisme karbohidrat 161 mg/dL
 ANALISA DATA

Ruang : HCU RSSA Diagnosa : ASD + Pneumonia

Nama Pasien : An. D Tangal : 1 Desember 2019
No. Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : ASD+Pneumoia Ketidakefektifan
Ibu mengatakan anak terlihat ↓ Pola Nafas
sesak dan lemas Volume atrium kanan
↓
DO : Aliran darah ke Pulmonal
- Suhu : 37 oC ↓
- Nadi : 155x/menit Kapiler Paru
- RR : 60 x/menit ↓
- An. H memakai nasal canul Tekanan Hidrostatik
2Lpm ↓
- An. D tampak sesak Ekstravansi cairan
- terlihat retraksi otot dada ↓
Cairan keluar ke alveolus
↓
Ketidakseimbangan antara
perfusi ventilasi
↓
Ketidakefektifan Pola Nafas
2 DS : Atrial Septal Defek (ASD) Penurunan Curah
↓
Ibu mengatakan anak pucat dan Jantung
Defek antara atrial dextra dan
lemas
atrial sinistra
↓
Tekanan atrium sinistra >
DO : tekanan atrium dextra
↓
- Terdengar suara murmur
Aliran darah dari atrial
- Terdapat disritmia sinistra ke atrial dextra
↓
- Nadi 130 x/ menit Volume atrium sinistra
menurun
- Anak terlihat pucat dan lemas ↓
Volume sekuncup menurun
- Akral hangat
↓
Penurunan curah jantung

3 DS : - ASD+Pneumonia Ketidakseimbang
↓ an nutrisi kurang
DO :
Volume ventrikel kiri dari kebutuhan
- TB = 58 cm
↓ tubuh
- BB = 4,2 kg
COP
- IMT = 12,48 → gizi kurang
↓
- Terlihat menggunakan selang
 NGT Kerja jantung melemah
↓
- BBI = (umur (tahun)) x 2 ) + 8 Beban kerja jantung
= (0,33x2) + 8 ↓
= 0,66+ 8 Ketidakadekuatan O2 dan
= 8,66 kg nutrisi ke jaringan
- Minum yang dihabiskan dalam ↓
sehari ± 380 cc Daya hisap
↓
- Anak sulit makan dikarenakan
Intake inadekuat
An. D sesak
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang : HCU RSSA
Nama Pasien : An. D
Diagnosa : ASD+Pneumonia
Tangal : 9 Desember 2019

No TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 9 Desember 2019 Ketidak Efektifan Pola Nafas

2 9 Desember 2019 Penurunan Curah jantung

3 9 Desember 2019 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Ketidakefektifan Pola Nafas

Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara perfusi ventilasi ,
klien merasa sesak
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam sesak anak dapat membaik
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan
NOC : Status Pernafasan: Ventilasi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Irama pernafasan
3 Kedalaman Inspirasi
4 Penggunaan otot bantu dada

NOC: Status Pernafasan: Pertukaran Gas

No. Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan parsial oksigen di darah
1
arteri (PaO2)
2
Saturasi Oksigen
NIC : Monitor Pernafasan
1. Monitor RR pasien
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
5. Monitor keluhan sesak klien
6. Berikan bantuan terapi napas dengan nasal kanul 2 lpm
7. Berikan terapi nebulizer ventolin per 4 jam
NIC : Terapi Oksigen
1. Pertahankan Kepatenan Jalan Nafas
2. Berikan Oksigen Tambahan
3. Monitor aliran oksigen
4. Perikasa alat pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa konsenterasi yang
telah ditentukan sedang diberikan
5. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
6. Monitor kerusakan kulit terhadao adanya gesekan perangkat oksigen

Diagnosa Keperawatan No. 2 Penurunan Curah Jantung

Penurunan Curah Jantung b.d. PJB dan terdengar suara jantung abnormat: murmur
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 10x24 jam, curah jantung klien terkontrol
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Cardiac Pump Effectiveness
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Murmur
2 Disritmia
3 Pucat
4 CRT
Ket:
1 = Parah 4 = Ringan
2 = Cukup parah 5 = Normal/Tidak ada
3 = Sedang
NIC : Cardiac Care
1. Monitor hasil EKG
2. Kaji sirkulasi perifer
3. Monitor TTV
4. Monitor disritmia jantung
5. Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)
6. Kolaborasi pemberian obat captopril, digoxin, furosemide, vitamin A, B, BC, E, dan as. folat
7. Monitor efek samping pemberian obat

Diagnosa Keperawatan No. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan kurang minat pada makanan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam asupan nutrisi yang masuk dalam tubuh
pasien meningkat
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan
NOC : Nutritional status
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake cairan
2 Energy
NIC Nutritional monitoring
1. Monitor kalori dan intake makanan
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas pasien
3. Monitor berat badan pasien secara berkala
4. Berikan makanan sesuai kemampuan pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
 IMPLEMENTASI

Nama klien : An. D Tanggal pengkajian : 1 Desember 2019

Diagnosa medis : ASD+Pneumonia

No. Dx. TTD &Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan
Kep
Ketidakefektifan 07 00 - Memonitor RR pasien
Pola Nafas
9 - Mencatat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
Desember
otot bantu napas dan retraksi pada
2019 otot supraclaviculas dan interkosta
- Memonitor pola napas (bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
- Memonitor keluhan sesak klien
- Memberikan bantuan terapi napas
dengan nasal kanul 2 lpm
- Memberikan terapi nebulizer NaCl
0,9% per 4 jam
Respon Klien
Terang
S:
- Ibu mengatakan anaknya
mengatakan masih merasa sesak
namun sudah berkurang dari
sebelumnya
O:
- Klien terlihat lemas
- RR 36 x/mnt
- Retraksi dinding dada(+)
- Otot bantu nafas (+)
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- Nebul NaCl0,9% per 4 jam (+)
- Saturasi O2 98%

9Desember Penurunan curah 07.00 - Mengkaji sirkulasi perifer S: -

2019 jantung - Mengukur TTV
- Memonitor disritmia jantung O:
- Memonitor keseimbangan cairan
terdengar suara murmur
(intake dan output)
- Kolaborasi pemberian obat
 furosemide, captopril, digoxin Kulit, pucat, CRT > 2 detik
- Memonitor efek samping pemberian
obat N: 130x, RR: 36x/m, S: 370C

terlihat lemas dan pucat

Tidak ada reaksi syok ataupun alergi

balance cairan : 4,51
9 Ketidakseimbangan 07.00 1. Memonitor kalori dan intake makanan S:
Desember nutrisi kurang dari 2. Memonitor nafsu makan dan aktifitas -
2019 kebutuhan tubuh pasien O:
3. Mengkaji faktor yang mempengaruhi - TB = 58 cm
pemasukan makanan (kepercayaan, - BB = 4,2kg
pengetahuan, dll) -An. Minum susu formula dan ASI melalui
4. Memberikan makanan sesuai NGT
kebutuhan pasien
- Minum yang dihabiskan dalam sehari ±
400 cc
 EVALUASI
Ruang : HCU RSSA
Nama Pasien : An. D
Diagnosa : ASD+Pneumonia

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Kamis, 12 1 S:
Desember -

2019
O:
- RR 33 x/mnt
- Retraksi dinding dada(-)
- Otot bantu nafas (-)
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- Nebul ventolin per 4 jam (-)
- Saturasi O2 98%

N Indikator Aw Tar Ak
o l get r
1. RR 3 5 4
2. Irama 3 5 4
pernafasan
3. Kedalaman 3 5 4
Inspirasi
4. Penggunaan 3 5 4
otot bantu
dada
5 Sesak Nafas 3 5 4
6 Tekanan 3 5 4
parsial
oksigen di
darah arteri
(PaO2)
7 Saturasi 3 5 4
Oksigen

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

Kamis, 12 2 S: pasien mengatakan masih lemas
Desember Ibu mengatakan anak masih pucat, lemas

2019
O:
NOC: Cardiac Pump Effectiveness
N Indikator Aw Tar Ak
o l get r
1. Murmur 3 5 4
2. Disritmia 3 5 4
3. Pucat 3 5 4
4. CRT 3 5 4

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

Kamis, 12 S:
Desember -
2019 O:
NOC: Nutrisional status
N Indikator Aw Tar Ak
o l get r
1. intake cairan 3 5 4
2. energi 3 5 4

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. D Tanggal : 10 Desember 2019

Dx. Medis : ASD + Pneumonia Ruang : HCU RSSA
S O A P I E

- - Klien terlihat lemas Ketidak Tujuan: - Memonitor RR S:

- RR 45 x/mnt efektifa Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien -
- Retraksi dinding
n pola dalam 2x24 jam sesak anak dapat - Mencatat pergerakan
dada(+) O:
- Otot bantu nafas nafas membaik dada, catat N Indikator Awl Tar Ak
(+) ketidaksimetrisan, o get r
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC
- Terpasang nasal penggunaan otot-otot
yang di tetapkan 1. RR 3 5 4
kanul 2 lpm bantu napas dan
retraksi 2. Irama 2 5 4
- Nebul NaCl0,9%
pernafasan
per 4 jam (+) - Memonitor pola
- Saturasi O2 98% 3. Kedalaman 2 5 4
napas (bradipneu, Inspirasi
takipneu, 4. Penggunaa 3 5 4
hiperventilasi, n otot bantu
kusmaul) dada
- Memonitor keluhan 5 Tekanan 3 5 4
sesak klien parsial
NIC : Monitor Pernafasan oksigen di
1. Monitor RR pasien - Memberikan bantuan darah arteri
2. Catat pergerakan dada, catat terapi napas dengan (PaO2)
nasal kanul 2 lpm 6 Saturasi 3 5 4
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- Oksigen
otot bantu napas dan retraksi pada - Memberikan terapi
nebulizer NaCl 0,9% A: Masalah belum teratasi
otot supraclaviculas dan interkosta
per 4 jam
3. Monitor suara napas tambahan
 4. Monitor pola napas (bradipneu, P: lanjutkan intervensi
takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
5. Monitor keluhan sesak klien
6. Berikan bantuan terapi napas dengan
nasal kanul 2 lpm
7. Berikan terapi nebulizer ventolin per 4
jam
NIC : Terapi Oksigen
1. Pertahankan Kepatenan Jalan Nafas
2. Berikan Oksigen Tambahan
3. Monitor aliran oksigen
4. Perikasa alat pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan
bahwa konsenterasi yang telah
ditentukan sedang diberikan
5. Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
6. Monitor kerusakan kulit terhadao
adanya gesekan perangkat oksigen

- - terdengar suara penuru Tujuan : - Mengkaji sirkulasi S: pasien mengatakan masih lemas
murmur perifer Ibu mengatakan anak masih pucat,
nan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Kulit, pucat, CRT > - Mengukur TTV lemas
2 detik curah selama 10x24 jam, curah jantung klien - Memonitor disritmia
- N: 139x, RR: terkontrol
jantung jantung O:
45x/m, S: 36,70C
- terlihat lemas dan Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC - Memonitor
 pucat keseimbangan cairan NOC: Cardiac Pump Effectiveness
- Tidak ada reaksi (intake dan output) N Indikator Aw Tar Ak
syok ataupun - Kolaborasi o l get r
alergi
pemberian obat 1. Murmur 3 5 4
furosemide, captopril,
digoxin 2. Disritmia 3 5 4
- Memonitor efek 3. Pucat 3 5 4
NIC : Cardiac Care
samping pemberian
4. CRT 3 5 4
1. Monitor hasil EKG obat

2. Kaji sirkulasi perifer

A: Masalah belum teratasi
3. Monitor TTV
P: Ilanjutkan intervensi
4. Monitor disritmia jantung

5. Monitor keseimbangan cairan (intake

dan output)

6. Kolaborasi pemberian obat captopril,

digoxin, furosemide, vitamin A, B, BC,
E, dan as. folat

7. Monitor efek samping pemberian obat

- - TB = 58 cm Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Memonitor kalori dan S:

- BB = 42 kg seimba selama 3x 24 jam asupan nutrisi yang intake makanan -
-An. Minum susu ngan masuk ke dalam tubuh pasien dapat - Memonitor nafsu O:
formula dan ASI nutrisi meningkat makan dan aktifitas NOC: Nutrisional status
melalui NGT dari Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC pasien N Indikator Aw Tar Ak
o l get r
kebutuh yang di tetapkan - Mengidentifikasi
- Minum yang an abnormalitas pada 1. intake cairan 2 4 3
dihabiskan dalam system 2. energi 2 4 3
sehari ± 400 cc musculoskeletal
- Mengkaji faktor yang A: Masalah belum teratasi
NIC Nutritional monitoring
mempengaruhi
1. Monitor kalori dan intake makanan P: Intervensi dilanjutkan dan
pemasukan makanan
didelegasikan
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas
(kepercayaan,
pasien
pengetahuan, dll)
3. Monitor berat badan pasien secara
- Memberikan
berkala
makanan sesuai
4. Berikan makanan sesuai kemampuan
kebutuhan pasien
pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan
tidak disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. D Tanggal : 11 Desember 2019

Dx. Medis : ASD + Pneumonia Ruang : HCU RSSA
S O A P I E

- - Klien terlihat lemas Ketidak Tujuan: - Memonitor RR S:

- RR 26 x/mnt efektifa Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien -
- Retraksi dinding
n pola dalam 2x24 jam sesak anak dapat - Mencatat pergerakan
dada(+) O:
- Otot bantu nafas nafas membaik dada, catat N Indikator Awl Tar Ak
(+) ketidaksimetrisan, o get r
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC
- Terpasang nasal penggunaan otot-otot
yang di tetapkan 1. RR 3 5 3
kanul 2 lpm bantu napas dan
retraksi 2. Irama 2 5 3
- Nebul NaCl0,9%
pernafasan
per 4 jam (+) - Memonitor pola
- Saturasi O2 98% 3. Kedalaman 2 5 3
napas (bradipneu, Inspirasi
takipneu, 4. Penggunaa 3 5 4
hiperventilasi, n otot bantu
kusmaul) dada
- Memonitor keluhan 5 Tekanan 3 5 4
sesak klien parsial
NIC : Monitor Pernafasan oksigen di
1. Monitor RR pasien - Memberikan bantuan darah arteri
2. Catat pergerakan dada, catat terapi napas dengan (PaO2)
nasal kanul 2 lpm 6 Saturasi 3 5 4
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- Oksigen
otot bantu napas dan retraksi pada - Memberikan terapi
nebulizer NaCl 0,9% A: Masalah belum teratasi
otot supraclaviculas dan interkosta
per 4 jam
3. Monitor suara napas tambahan
 4. Monitor pola napas (bradipneu, P: lanjutkan intervensi
takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
5. Monitor keluhan sesak klien
6. Berikan bantuan terapi napas dengan
nasal kanul 2 lpm
7. Berikan terapi nebulizer ventolin per 4
jam
NIC : Terapi Oksigen
1. Pertahankan Kepatenan Jalan Nafas
2. Berikan Oksigen Tambahan
3. Monitor aliran oksigen
4. Perikasa alat pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan
bahwa konsenterasi yang telah
ditentukan sedang diberikan
5. Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
6. Monitor kerusakan kulit terhadao
adanya gesekan perangkat oksigen

- - terdengar suara penuru Tujuan : - Mengkaji sirkulasi S: pasien mengatakan masih lemas
murmur perifer Ibu mengatakan anak masih pucat,
nan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Kulit, pucat, CRT > - Mengukur TTV lemas
2 detik curah selama 10x24 jam, curah jantung klien - Memonitor disritmia
- N: 127x, RR: terkontrol
jantung jantung O:
26x/m, S: 36,40C
- terlihat lemas dan Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC - Memonitor
 pucat keseimbangan cairan NOC: Cardiac Pump Effectiveness
- Tidak ada reaksi (intake dan output) N Indikator Aw Tar Ak
syok ataupun - Kolaborasi o l get r
alergi
pemberian obat 1. Murmur 3 5 4
furosemide, captopril,
digoxin 2. Disritmia 3 5 4
- Memonitor efek 3. Pucat 3 5 4
NIC : Cardiac Care
samping pemberian
4. CRT 3 5 4
1. Monitor hasil EKG obat

2. Kaji sirkulasi perifer

A: Masalah belum teratasi
3. Monitor TTV
P: Ilanjutkan intervensi
4. Monitor disritmia jantung

5. Monitor keseimbangan cairan (intake

dan output)

6. Kolaborasi pemberian obat captopril,

digoxin, furosemide, vitamin A, B, BC,
E, dan as. folat

7. Monitor efek samping pemberian obat

- - TB = 58 cm Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Memonitor kalori dan S:

- BB = 42 kg seimba selama 3x 24 jam asupan nutrisi yang intake makanan -
-An. Minum susu ngan masuk ke dalam tubuh pasien dapat - Memonitor nafsu O:
formula dan ASI nutrisi meningkat makan dan aktifitas NOC: Nutrisional status
melalui NGT dari Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC pasien N Indikator Aw Tar Ak
o l get r
kebutuh yang di tetapkan - Mengidentifikasi
- Minum yang an abnormalitas pada 1. intake cairan 2 4 3
dihabiskan dalam system 2. energi 2 4 3
sehari ± 400 cc musculoskeletal
- Mengkaji faktor yang A: Masalah belum teratasi
NIC Nutritional monitoring
mempengaruhi
1. Monitor kalori dan intake makanan P: Intervensi dilanjutkan dan
pemasukan makanan
didelegasikan
2. Monitor nafsu makan dan aktifitas
(kepercayaan,
pasien
pengetahuan, dll)
3. Monitor berat badan pasien secara
- Memberikan
berkala
makanan sesuai
4. Berikan makanan sesuai kemampuan
kebutuhan pasien
pasien
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
6. Kaji pola makanan yang disukai dan
tidak disukai pasien
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Tanggal : 11 Desember 2019

Dx Medis : Status epilepticus Ruang : 7HCU

S O A P I E

- - Sesak Ketidakefektifan - Berikan nebulizer dan - Memberikan bronkodilator S: -

- Terdapat Bersihan Jalan bronkodilator dan nebulizer O: RR 22x/menit, terdapat stridor,
stridor Nafas - Lakukan suction - Melakukan penyedotan lendir terpasang NRBM 8 lpm
Indikator Awal Target Akhir
- RR 17x/menit - Lakukan fisioterapi (suction)
- Terdapat dada - Melakukan fisioterapi dada Frekuensi 1 5 5
penumpukan - Posisikan klien dengan - Memposisikan klien agar pernafasan
sekret di mulut nyaman agar tidak tidak sesak Kemampuan 1 3 1
- Terpasang sesak - Mengkaji suara nafas untuk
mengeluarkan
masker NRBM - Kaji suara tambahan tambahan
secret
8 lpm - Monitor pemberian - Memonitor pemberian Tersedak 3 5 5
oksigenasi oksigenasi
Suara nafas 2 5 3
tambahan
Batuk 3 5 4
Penggunaan 4 5 5
otot bantu nafas
Akumulasi 1 3 2
sputum
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Tanggal : 10 Desember 2019

Dx Medis : ALL Ruang : 7HCU

S O A P I E
- - Sesak (+) Resiko - Monitor klien atas - Memonitor klien atas S: -
- Suhu 37,3oC Perdarahan perdarahan secara perdarahan secara ketat O: Tunggu hasil lab, Suhu 370C, muntah
- Trombosit 52 ketat - Mengatur ketersediaan dan BAB darah sudah berkurang
103/µL - Atur ketersediaan produk-produk darah Indikator Awal Target Akhir
- Klien muntah produk-produk darah untuk transfusi Hematemesis 3 5 4
dan BAB untuk transfusi - Mempertahankan Distensi 2 4 3
darah - Pertahankan kepatenan akses IV abdomen
kepatenan akses IV - Memberikan poduk darah Kulit dan 3 5 4
- Beri produk-produk trombosit membrane
darah (trombosit) - Mengintruksikan keluarga mukosa pucat
- Instruksikan keluarga akan tanda-tanda dan BAB darah 3 5 4
akan tanda-tanda tindakan yang tepat Trombosit 2 5 2
perdarahan dan A: Masalah teratasi sebagian
tindakan yang tepat P: Lanjutkan intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Tanggal : 12 Desember 2019

Dx Medis : TB on Treatment Ruang : 7HCU

S O A P I E
- - Sesak dan batuk Ketidakefektifan - Monitor - Memonitor S: -
- Menggunakan Pola Nafas pernafasan pernafasan O: RR 24x/menit, terpasang nasal canul
pernafasan mulut - Monitor pola - Memonitor pola 3 lpm
- Menggunakan otot nafas nafas (takipnue, Indikator Awal Target Akhir
bantu pernafasan (takipnue, pernafasan 1:1) Frekuensi 5 5 5
dada pernasan - Memonitor pernasan
- Terpasang nasal 1:1) keluhan sesak Penggunaan 3 5 4
canul 3 lpm - Monitor klien otot bantu
- RR 26x/menit keluhan - Memberikan pernafasan
0 sesak klien
- Suhu 35,7 C banuan terapi Dispnea saat 3 5 4
- Nadi 82x/menit - Berikan oksigenasi istirahat
bantuan - Memonitor Pernafasan 3 5 4
terapi kemampuan dengan bibir
oksigenasi batuk efektif mengerucut
- Monitor klien A: Masalah teratasi sebagian
kemampuan P: Lanjutkan intervensi
batuk efektif
klien
Pathway/Patofisiologi Atrial Septal Defek (ASD)
Defek antara atrial dextra dan atrial sinistra

Tekanan atrium sinistra > tekanan atrium dextra

Volume atrium Aliran darah dari atrial Volume atrium

sinistra menurun sinistra ke atrial dextra dextra meningkat

Volume sekuncup Volume ventrikel

menurun dextra meningkat

Penurunan Peningkatan aliran

curah jantung darah pulmonal
Suplai oksigen
menurun
Suplai oksigen dan Edema paru
nutrisi ke jaringan
menurun Hipoksia
jaringan Volume paru
menurun
Gangguan
pertumbuhan dan Lemah, letih, lemas
perkembangan Gangguan
pertukaran gas
Intoleransi
Aktifitas