JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Anjar Satria wibawa Tempat Praktik : R. 26 IPD RSSA
NIM : 180070300011037 Tgl. Praktik : 22 - 27 Juli 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S........................................... No. RM : 1141xxxxx
Usia : 60 tahun......... Tgl. Masuk : 13/7/2019
Tanggal lahir : 1 Mei1977...... Jam Masuk RS : 09.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki...................................... Tgl. Pengkajian : 22/7/2019
Alamat : Lowokwaru Malang..................... Jam Pengkajian :10.00 WIB
..................................................... Sumber informasi :
Primer : istri dan anak klien
Sekunder : Rekam medis
No. telepon :0853 xxxx xxxx............................ Klg.dekat yg bisa dihubungi: Ny. R
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam........................................... Status : Istri klien
Suku : Jawa........................................... Alamat : Malang
Pendidikan : SMA............................................ No. telepon : 0853xxxxxxx
Pekerjaan : Swasta........................................ Pendidikan : SD
Lama berkerja : 22 tahun...................................... Pekerjaan : IRT..................................
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama saat pengkajian:
Penurunan kesadaran, kesadaran somnolen, GCS klien E:2, V:2. M:4 (Total 7).
2. Lama keluhan : 6 hari
3. Kualitas keluhan : tidak terkaji
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan : Berobat rutin ke RSSA setiap 1 bulan sekali dan untuk
pengambilan cairan asites

7. Diagnosa medis :
- Shock condition
- Cirrhosis Hepatis decompensated post necrotic hep. B infection
- Hematemesis
- anemia
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga klien (istri dan anak) mengatakan saat di rumah klien muntah-muntah sebanyak 10
kali, klien juga mengalami nyeri perut dan demam. Klien lalu segera dibawa keluarga ke
RSSA. Selama di RSSA klien 2 hari di iGD dan 2 hari di ruang 22. Tanggal 17 Juli 2019 klien
mengalami penurunan kesadaran sehingga di pindah ke ruang 26 IPD

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu): Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : hepatitis B sejak 2 tahun yang lalu
 Akut : tidak ada
2. Terakhir masuki RS : 5 bulan yang lalu MRS dengan sirosis hepatis
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. Imunisasi: keluarga pasien tidak mengetahui
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )
5. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak ada tidak ada
Kopi 2 kali sehari 2 gelas(@250ml) 30 Tahun
Alkohol Tidak pernah tidak ada tidak ada
6. Obat - obatan
Keluarga mengatakan klien biasanya kontrol setiap bulan ke RSI Unisma dan RSSA.
Klien mendapatkan obat
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki sakit serupa seperti klien, dan
tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, gagal ginjal, dan
sakit jantung, dan kencing manis.
 Jantung

GENOGRAM

60 th

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Istri klien mengatakan disapu Klien tidak bekerja sejak sakit 2
tahun yang lalu
2x/hari
 Bahaya Istri klien mengatakan rumah Klien tidak bekerja
kecelakaan bersih, lantai tidak licin, perabotan
ditata rapi
 Polusi Istri klien mengatakan tidak ada, Klien tidak bekerja
rumah bebas dari bau yang tidak
sedap, sumber suara yang ramai
 Ventilasi Istri klien mengatakan ventilasi Klien tidak bekerja
baik, jendela dibuka setiap hari.
Jumlah jendela yang ada di rumah
tidak terkaji
 Pencahayaan Istri klien mengatakan cahaya Klien tidak bekerja
dapat masuk ke rumah. Klien bisa
membedakan siang dan malam
dari dalam rumah.

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas ditempat tidur 0 4
  Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 = dibantu orang lain (> 1 orang), 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi, Buah, Sayur, Lauk-Pauk Jika GC bersih Sonde 2300kal
(cair, diet hepar)
 Frekuensi/pola 3x/hari puasa
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi puasa
 Komposisi menu Nasi,sayur, lauk puasa
 Pantangan Tidak ada Sesuai anjuran dari RS
 Nafsu makan Baik Tidak bisa makan
 Fluktuasi BB 6bln terakhir Klien tidak pernah timbang 48 kg
 Jenis minuman Air putih puasa
 Frekuensi/pola 2-3 x/hari puasa
 Gelas yang dihabiskan ±4-5 gelas/hari puasa
(1500 cc)
 Sukar menelan Tidak ada Ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka lama Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2 hari sekali belum BAB
 Konsistensi Padat -
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas -
 Kesulitan Ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 4-5x/hari Terpasang kateter (sejak 20/7/2019)
 Konsistensi Cair Cair, volume + 60 cc / jam
 Warna dan bau Kekuningan, bau khas Kuning pekat
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 11.00-13.00 WIB Klien tidak sadar
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Klien tidak sadar
Tidur malam
 Lamanya 7 jam Klien tidak sadar
 Jam .... s/d .... 21.00 – 04.00 Klien tidak sadar
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Klien tidak sadar
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
  Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari Diseka 2 kali sehari oleh perawat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi Tidak Oral higiene 1x sehari
 Penggunaan odol Tidak Dengan odol dan mouthwash
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku, kuku tampak
kotor
 Kesulitan Tidak ada Belum bisa mandiri
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu orang lain

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: istri dan anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Pasien terdaftar sebagai pasien dengan JKN kesehatan, perawatan diri perlu dibantu oleh
orang lain.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak bisa dikaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak bisa dikaji, keluarga mengatakan hanya bisa
pasrah karena melihat kondisi suami yang memburuk. Akan tetapi istri klien masih
berharap supaya kondisi suami bisa membaik.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa dikaji

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: tidak terkaji
5. Identitas diri: tidak terkaji.
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai suami
2. Sistem pendukung: istri klien
3. Kesulitan dalam keluarga:
() Hub. dengan orang tua (√ ) Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara (√ ) Hub.dengan anak
 ( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
masalah masalah saat di rumah sakit.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama:Jawa
( √ ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal:
(√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada (√) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
() perhatian ()sentuhan ( )lain-lain, seperti:

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: keluarga mengatakan saat
masih sehat klien rajin ke mushola
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien saat ini mengalami
penurunan kesadaran.
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak bisa dikaji.

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah, terbaring ditempat tidur dengan posisi supine, pasien masih
mengalami penurunan kesadaran ketika dikaji. Terpasang infuse IV line NaCl 0,9% 20
tpm dan drip lanso 6 mg/jam di tangan kiri dan sedangkan pada tangan kanan drip NE
0,5mcg/ jam.
 a. Kesadaran: somnolen GCS 2-2-4
b. Tanda-tanda vital:
֊ TD: 122/72 mmHg
֊ MAP: 88 mmHg (N: 70-100)
֊ Nadi : 102 x/menit, reguler
֊ RR: 15 x/ menit
֊ Suhu: 36,5 0C
c. TB : 153 cm, BB : 48 kg IMT : (Kategori normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
 Inspeksi: tidak terdapat luka, rambut warna hitam sebagian putih, masih terlihat
bersih, tidak ada edema, terlihat simetris.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,

b. Mata:
 Inspeksi: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, reflek cahaya baik, kemampuan visus
klien belum dapat diidentifikasi, tidak ada racoon eyes
c. Hidung:
 Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, simetris, terpasang nasogastric
tube
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda fraktur
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi: mulut kotor, klien tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir kering, gigi tidak
lengkap, ada perdarahan gusi.
 Palpasi: tidak ada tanda fraktur, tidak terdapat deviasi trachea.
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, daun telinga simetris kanan dan kiri
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
 Inspeksi: tidak ada lesi. Tidak ada memar
 Palpasi: tidak teraba massa, tidak teraba distensi vena jugularis,tidak ada deviasi
trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

3. Thorak & Dada:

a. Jantung
 Inspeksi : normal, dada simetris, tidak terlihat memar
  Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral, palpasi
nadi teraba kuat reguler.
 Perkusi : pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
 Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 5 dan S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.
b. Paru
 Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada simetris,
penggunaan otot bantu napas tidak terlihat, bentuk dada normal, napas reguler
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
 Perkusi: terdengar bunyi sonor
 Auskultasi:
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada memar dan ascites +++
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada regio abdomen, tidak ada massa, tidak ada
konstipasi
 Perkusi: redup
 Auskultasi: bising usus (-)

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: penis bersih, terpasang kateter urin, tampak ada pembesaran skrotum.
 Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 1, warna
kulit sawo matang, terpasang infus.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, oedema kedalaman 2-3 mm kembali dalam 3 detik, tidak ada
luka, kekuatan otot 1, warna kulit sawo matang, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm
dan drip lanso 6mg/jam.
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kanan, tidak ada luka, kekuatan
otot 2, warna kulit sawo matang dan akral hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,kekuatan otot 2,
warna kulit sawo matang dan akral hangat.
- Klien tampak berbaring dengan terpasang infus di tangan kiri dan kanan.

- Kekuatan otot Odema

1 1
2 2 - +
9. Sistem Neorologi - +
֊ GCS 2-2-4
֊ Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
֊ Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna kekuningan, turgor kulit >
b. 2 detik, tidak pucat, kulit kering
c. Kuku : Kuku klien tampak bersih dan pendek, CRT >2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Tanggal 22 Juli 2019
Hematologi
Hemoglobin 8,8 g/dL 11,4-15,1 Rendah
Leukosit 22,33 103/ µL 4,7-11,3 Tinggi
Trombosit 116 103/ µL 142-424 Rendah
Hematokrit 25,40 % 40-47 Rendah
Eritrosit 2,36 103/ µL 4,0-5,5 Rendah
Elekrolit
Guka Darah Sewaktu 99 mg/dL < 200

Faal Hemostasis
PPT 18,3 Detik 9,4-11,3 Tinggi
APTT 48,60 Detik 24,6 – 30,6 Tinggi

Kimia Klinik
Faal hati
Bilirubin total 7,48 Mg/dL <1 Tinggi
Bilirubin direk 7,26 Mg/dL <0,25 Tinggi
Bilirubin indirek 0,22 Mg/dL <0,75 Tinggi
Ureum 265,7 Mg/dL 16,6-48,5 Tinggi
Kreatinin 3,14 Mg/dL <1,2 Tinggi
albumin 2,89 g/dL 3,5-5,5 rendah

Hasil Radiologi Thorax AP (kurang inspirasi

Cor: bentuk, ukuran dan posisi normal
Aorta: tidaktampak elongasi, dilatasi kalsifikasi
Trakhea: ditengah
Pulmo: corakan vaskular normal, hilus D/S normal, tidak tampak infiltrat/nodul
Sudut costophemicus D/S: dome shaped
Skeleton: intak, tidak tampak lesilitik/ blastik/ garis fraktur

 Kesimpulan bacaan Thorax : cor dan pulmo normal

MORSE FALL SCALE

Skala
No. Pengkajian Nilai Keterangan
Tidak Ya
1. Riwayat jatuh:
0 25 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
2. Diagnosa sekunder: Sirosis
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose 0 15 15 hepatis,
penyakit? anemia
3. Alat bantu jalan: 0 Kesadaran
- Bed rest/ dibantu perawat 0 menurun
 - Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
4. Terapi intravena: Terpasang
0 20 20
Apakah saat ini terpasang infus? IV line
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya 0 15
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 50
Risiko Rendah 0 - 24 Risiko Sedang 25 - 45 Risiko Tinggi >45

Terapi
- Infus : NaCl 0,9% 100cc/24 jam, comafusin 1000cc/24 jam
- Drip :
o Ns 100cc +Norephinephrine 8 mg= 12cc/jam
o Albumin 20% 100 cc
o Ns 100cc + lanso80mg = 10cc/jam
- Injeksi
- Metoclopramide 3 x 10 mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien tidak sadar

U. Kesimpulan
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran smnolen.

V. Perencanaan Pulang
a. Perencanaan pulang:
- Berfokus pada peningkatan tindakan mandiri keluarga untuk membantu klien memenuhi
kebutuhan ADL nya
b. Tujuan pulang:
- Ke tempat tinggal klien di Malang, Lowokwaru
c. Transportasi pulang:
- Mobil
d. Dukungan keluarga:
 - Dukungan Istri dan anak klien
e. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
- Biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
f. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
- Perawatan diri/personal hygiene, nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai
anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur.
g. Pengobatan:
- Mendapat terapi dari dokter spesialis penyakit dalam
h. Rawat jalan ke:
- Poli penyakit dalam
i. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
- Keluarga patut waspada jika terjadi pada pasien antara lain pasien pingsan, sesak
napas, tidak sadarkan diri.
j. Keterangan lain:
- Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan