MR.4b/R.

J/B/2013
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN

Nama : ......................................................................... Nomor Rekam Medis : .............................................
Tanggal Lahir : ......................................................................... Jenis Kelamin :L/ P
Alamat : ......................................................................... Cara Pembayaran : .............................................
......................................................................... Periksa Tgl / Jam :……….............................…..

I. Pengkajian Kebidanan
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………........................................................
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :…………………………………
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….……………………
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………
D. NYERI
Ya Tidak
- Pencetus :.................
- Gambaran Nyeri :……………...
- Lokasi nyeri : ................
- Skala nyeri : ................ (Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
- Durasi : ……………..
E. SKRINING GIZI
Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor ……………

Diisi oleh Dietisien :

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

 YA, Tgl: .................................... Jam : ..............................  TIDAK

1/4
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL NO
DINAS KESEHATAN
RM
UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Alamat : Jl. Raya Tonggara No 2 Kec. PBI Non PBI
Kedungbanteng Kab. Tegal

Jenis Kelamin : Laki2

Nama : ......................................... : Perempuan
Nama KK : ......................................... Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada
Tanggal Lahir : .........................................  Obat MakananUdara
Sebutkan..........................................
Alamat : .........................................
A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …… Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT :
TP :
 Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia  Metrorhagia

3. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri  1x  2x  >2x
Suami  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan : ……. Tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin / Keadaan Anak
No Partus Tempat Partus Hamil Persalinan Persalinan Penyulit Berat Lahir Sekarang

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : ...........
Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ...........
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )
6. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan  Hamil Kembar
 TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........
7. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip Servix  Kanker Kandungan  Flour Albus
(Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna..................)

8. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
MR.4b/R.J/B/2013
Nama : ......................................................................... Nomor Rekam Medis : ..........................................
Tanggal Lahir : ......................................................................... Jenis Kelamin :L/ P
 Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan :  ya tidak
Auskultasi
DJJ ....... x/mnt  teratur  tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air ketuban
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI) :
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ………………..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema  Refleks Patella
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : .............................................................................................................................................
Lain-lain : ......………………………………………………………………………………………
C. ANALISA
G ........ P ........ A ........ hamil ...........................
Janin ............................................................................................
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Kolaborasi dengan dokter, advis………………………………………………………………………………
 Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………….........................…..
 Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya , Paraf : ……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :  Tidak  Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya …………………………….
c. Tingkat pendidikan Pasien : ………………………………………………………………………………………
d. Agama dan nilai kepercayaan Pasien
e. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan……….........……………………………
f. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
 Diagnosa Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi
 Rehabilitasi Medik  Manajemen Nyeri  Penggunaan alat-alat medis
 Hakdan Kewajiban Pasien  Tanda-tanda bahaya masa nifas
 Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir  KB  Imunisasi
KIE
 Tanda-tanda bahaya kehamilan  Bayi KJDR  Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal………..…
 Cara minum obat  Konseling rencana persalinan/terminasi  ………………………......……………………….......
 Pola istirahat  Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
 Perawatan Payudara  Ditolong oleh dokter/bidan..........................................

Petugas yang mengkaji :

.......................................

3/4
II. Pengkajian Dokter

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ...................................... ..................... ......................... 5. ...................................... ..................... .........................
2. ...................................... ..................... ......................... 6. ...................................... ..................... .........................
3. ...................................... ..................... ......................... 7. ...................................... ..................... .........................
4. ...................................... ..................... ......................... 8. ...................................... ..................... .........................

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(……………………………………………………….)

4/4