FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MOEDJIONO, ST 1 Nama IilUHAMMAD QODARI, SH
2 NIP 19670609 199202't 001 2 NIP 19671019 1992021002
3 PangkaUGol.Ruang Penata (lll/c) 3 PangkaUGol.Ruang Penata Muda Tk. | (lll/b)
4 Jabatan Kasi Pengendalian dan Pemanfaatan 4 Jabatan Pengolah Data
5 Unit Kerja Dinas PU Bina Marga 5 Unit Keria Dinas PU Bina Marqa

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAUMUTU WAKTU BIAYA

lVelakukan pemantauan/pengamatan pemanfaatan dan penggunaan bagian-

1 0 96 lap 100 tl bln
bagian jalan Kabupaten
lvelakukan evaluasi dan peninjauan lapangan terhadap permohonan
2 0 25 nasKan 100 Dtn
pemanfaatan/penggunaan bagian-bagian jalan kabupaten sesuai petunjuk

Menghitung RAB untuk besamya jaminan sebagai persyaratan dalam

3 0 ZJ laporan 100 0tn
penerbitan ijin, rekomendasi dan dispensasi

Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kasi Pengendalian dan

4 0 50 laporan 100 tz bln
Pemanfaatan

Sidoarjo, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Me ngetahu i
Sesuai dengan aslinya

//w u/--
S PU BINA
'MOEDJIONO, DOARJO
MARGA
ST MUHAMMAD QODARI. SH
19670609 199202 1001 19671019 199202 1002

Catatan:
. AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ARtA

70326 199401 | 003

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET EALISASI NILAI
NO l. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
KuanU Output Kual/Mutu Biaya Kuanu OutprJt Kuai/l\,4utu Eiaya CAPAIAN
tlelakukan pemantauan/pengamatan pemanfaatan
1
jan penggunaan bagian-bagian jalan Kabupaten 0 96 lap 100 12 bln 0 96 lap 12 bln 273,0C 91,0C

tlelakukan evaluasi dan peninjauan lapangan

2
erhadap permohonan pemanfaatan/penggunaan 0 25 nasKan 100 12 bln 0 25 naskah 95 12 bln 271,0C on ?r

Venghitung MB untuk besamyajaminan sebagai

3
lersyaratan dalam penerbilan ijin, rekomendasi dan 0 25 laporan 100 12 bln 0 25 laporan 96 12 bn 272,0C 90,67

Velaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kasi

rengendalian dan Pemanfaatan
0 50 lap0ran 100 12 bln 0 50 laporan 98 '12 bln 274,0C al 1r

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 sebagai Pengawas
2 sebagai PPHP

90,83
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sidoarjo, 31 Desember 2014

M6ngetah'ri Priabat PeffIai.
Sosuai dongan sslinys
S PU BINA IVARGA
C/M-
MOEDJIONO. ST
IDOARJO
rgfro66ffiEozloor

ARIA
.l
70 326 19940r I 003
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMI'M JANGKA WAKruPENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014
l. rANG DINILAI

Nama MOHAMMAD QODARI, SH

NIP 1 9671 01 9 199202 1 002

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI l. Pangka! Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. | ( lll/b )

C. JabatanrPekerjaan Pengolah Data

Unit Organisasi Dinas PU Bina Marga

MOEDJIONO. ST
19670609 199202 | 001 I
PEJABAT PENILAI

N ama VIOEDJIONO, ST
10 DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19670609 199202 1 001

Pangkat, Golongan ruang, TMI Penata (lll/c)

JabatanPekerjaan (asi Pengendalian dan Pemanfaatan

Unit Organisasi )inas PU Bina Marga

J.
A,TASAN PEJABAT PENILAI
II.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
dengan aqlinya ATASAN PEJABAT PENILAI Nama . JUDI TETRAHASTOTO

A,n. PU BINA MARGA

En 99403 r
i
010
b. NIP
Pangka! Golongan ruang, TMT

Jabatan/?ekedaan
19670423 'l 99403 1

Pembina Tk.l (lv/b)

01

(epala Bidang Bina Tehnik

0

ffi u.rs,Y rvE

e. Unit Organisasi Dinas PU Bina Marga

nell
NlP. 199401 | 003
 UNSUR YANG DII{II,AI Jumlah
4. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
(SKP) ATAS KEBBRATAN
r. Sasaran Kerja Pegawai 90,83 x 60oh 54,50

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. lntegritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Ke{asama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jwnlah Tanggal,
438

8. Nilai rata - rata 87,60 (Baik)

'. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
Kerja PENILAIATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku 87,60 x 40oh 35,04

89,54
Mengetahui
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PU BINA MARGA

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

.l
r,ilP. 196i 0316 tg940t t 003

Tanggal, .,.... Tanggal,