Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)

KEJADIAN ULKUS BERULANG PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

Nelly Marissa1*, Nur Ramadhan1

1
Loka Litbang Biomedis Aceh
Jl. Sultan Iskandar Muda Blang Bintang Lr. Tgk. Dilangga No. 9 Lambaro, Aceh Besar
*Email: nellymarissa@gmail.com

ABSTRAK

Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi diabetes mellitus (DM) yang paling sering
terjadi. Lamanya seseorang menderita DM akan menyebabkan besarnya kejadian ulkus
berulang. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui insiden ulkus berulang, gambaran
penderita ulkus berulang serta penilaian derajat keparahan ulkus, sehingga dapat dilakukan
tindakan pencegahan ulkus berulang. Penelitian menggunakan metode potong lintang, dengan
melibatkan 57 orang (40 orang dari RSUDZA dan 17 orang dari RSU Meuraxa) responden.
Wawancara dilakukan untuk mendapatkan data kejadian ulkus berulang, berapa sering
terjadinya ulkus, lokasi, waktu sembuh, mengikuti senam diabetes dan riwayat merokok.
Penilaian derajat ulkus berdasarkan kriteria University of Texas (UT). Dari hasil penelitian
didapatkan bahwa kejadian ulkus berulang sebesar 28 orang (49,1)% dari 57 responden,
kejadian ulkus berulang pada sebagian besar responden mencapai 2 kali, paling sering di
ekstermitas bawah dan sudah menderita DM lebih 10 tahun. Waktu yang diperlukan untuk
sembuh terbanyak mulai berkisar dari harian sampai satu tahun, dan sebagian kecil pernah
mengalami amputasi. Kebanyakan dari penderita ulkus berulang tersebut tidak mengikuti senam
diabetes dan bukan perokok aktif. Berdasarkan kriteria UT kejadian ulkus yang paling sering
adalah luka yang sudah mencapai tulang atau sendi dengan kondisi yang iskemik dan infeksi.
Tindakan pencegahan ulkus berulang diperlukan, baik dengan perawatan kaki dan pengontrolan
glikemik secara rutin.

Kata kunci : diabetes mellitus, ulkus, kriteria Universitas of Texas

ABSTRACT

Diabetic ulcer is the most common complications of diabetes mellitus (DM). Duration of suffering
DM will lead to a large incidence of recurrent ulces. The purpose of this study was to determine
the incidence of recurrent ulcer, description of recurrent ulcer patients and assessment of ulcer
severity, so that recurrent ulcer prevention can be done. The study used cross sectional method,
involving 57 respondents (40 people from RSUDZA and 17 people from Meuraxa Hospital).
Interviews were conducted to obtain recurrent ulcer incident data, how frequent the occurrence
of ulcers, location, time healed, do diabetic exercise and smoking history. Ulcer grade assessment
based on University of Texas (UT) criteria. From the results of the research, it was found that
repetitive ulcer incidence was 28 people (49.1)% of 57 respondents, repeated incidence of ulcer
in most respondents reached 2 times, most often in lower ekstermity and have suffered DM over
10 years. The time it takes to heal the most ranges from daily to a year, and a small part has
experienced amputation. Most of these recurrent ulcer patients didn’t have diabetic exercise and
are not active smokers. Based on UT criteria the most frequent incidence of ulcer is a wound that
has already reached the bone or joints with ischemic and infectious conditions. Prevention
recurrent ulcer are necessary, with regular foot care and glycemic control.

Keywords : Diabetes mellitus, ulcer, University of Texas criteria

91
 SEL Jurnal Penelitian Kesehatan Vol. 4 No.2, November 2017, 91-100

diduga berperan pada kejadian ulkus,

diantaranya lamanya menderita DM,
PENDAHULUAN
kadar kolesterol, IMT, kurangnya latihan
World Health Organization
fisik,dan perawatan kaki yang tidak
(WHO) mengestimasi prevalensi diabetes
teratur.5,6 Lokasi yang paling sering
mellitus (DM) pada usia lebih dari 18
mengalami luka adalah di kaki dan jari-
tahun mencapai 8,5%, dimana angka
jari kaki.6,7
kejadian tertinggi terdapat di Asia
Lamanya menderita DM juga akan
Tenggara.1 Berdasarkan hasil Riset
meningkatkan resiko kejadian ulkus yang
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013,
berulang. Hal ini tentunya akan
proporsi DM di Indonesia mencapai
menurunkan kualitas hidup penderita.
6,9%.2 Untuk Kota Banda Aceh,
Masa penyembuhan yang lama akan
berdasarkan wawancara prevalensi DM
menyebabkan penderita tidak bisa bekerja
mencapai 1,8%.3
dengan maksimal. Lamanya menderita
Penyakit diabetes melitus (DM)
DM akan menyebabkan seseorang
merupakan penyakit yang sangat
berpotensi mengalami kejadian ulkus
berpengaruh terhadap kualitas hidup
berulang, sehingga diperlukan tindakan
penderitanya. Hal ini turut dipengaruhi
pencegahan ulkus yang tepat.
dengan berbagai komplikasi yang
Berdasarkan hal itu perlu dilakukan
ditimbulkan. Salah satu komplikasi yang
penelitian untuk mendapatkan insiden
terjadi akibat DM adalah ulkus
ulkus berulang pada penderita DM,
diabetikum. Ulkus diabetikum merupakan
gambaran penderita ulkus berulang serta
kejadian luka yang timbul pada penderita
penilaian derajat keparahan ulkus.
DM akibat komplikasi mikroangiopati
Dengan mengetahui hal tersebut
dan makroangiopati.4 Neuropati perifer
diharapkan dapat dilakukan tindakan
akan menyebabkan hilangnya sensasi di
pencegahan ulkus berulang.
daerah distal kaki. Lamanya seseorang
menderita DM akan menyebabkan
METODE PENELITIAN
komplikasi mikroangiopati sehingga
Penelitian ini dilakukan selama 2
neuropati diabetikum akan menyebabkan
bulan, dengan lokasi di RSUD dr Zainal
timbulnya ulkus pada kaki.
Abidin (RSUDZA) dan RSU Meuraxa
Prevalensi ulkus diabetikum di
Banda Aceh. Sampel pada penelitian ini
RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada
adalah semua penderita ulkus diabetik
tahun 2006 sebesar3,2%.5 Berbagai faktor
yang datang ke RSUD dr Zainal Abidin

92
 Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)

dan RSU Meuraxa Banda Aceh dari bulan Selanjutnya dilakukan pengukuran berat
November sampai Desember tahun 2015 dan tinggi badan untuk mendapatkan nilai
baik yang menjalani rawat inap maupun indeks massa tubuh (IMT). Data dianalisa
rawat jalan. Jumlah sampel yang berhasil secara deskriptif.
dikumpulkan adalah 57 orang (40 orang HASIL
dari RSUDZA dan 17 orang dari RSU Pasien ulkus diabetikum yang
Meuraxa) dengan kriteria inklusi bersedia menjadi subjek penelitian
memiliki rekam medik yang lengkap berjumlah 57 pasien, yang terdiri dari 40
sesuai kebutuhan penelitian dan bersedia pasien RSUDZA dan 17 pasien RSU
ikut serta dalam penelitian Meuraxa. Angka kejadian ulkus berulang
(menandatangani informed consent). pada penderita DM di RSUDZA dan
Pengumpulan data dilakukan dengan RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh
metode wawancara, pengukuran dan sejumlah 28 orang (49,1%).
observasi kondisi luka berdasarkan Dari gambar 1 dapat terlihat
kriteria University of Texas (UT). bahwa kejadian ulkus berulang pada
Wawancara dilakukan untuk penderita DM sangat besar, hampir
mendapatkan data adanya kejadian ulkus seimbang dengan penderita yang baru
berulang diantara penderita DM, berapa pertama menderita ulkus diabetes.
sering terjadinya ulkus, lokasi ulkus, Gambaran kejadian ulkus berulang pada
waktu sembuh ulkus, mengikuti senam penderita DM disajikan dalam tabel 1
diabetes dan riwayat merokok. berikut ini:

Kejadian ulkus berulang

51% 49% ya
tidak

Gambar 1. Kejadian ulkus berulang pada penderita DM di RSUDZA dan RSUD

Meuraxa Kota Banda Aceh

93
 SEL Jurnal Penelitian Kesehatan Vol. 4 No.2, November 2017, 91-100

Tabel 1. Gambaran kejadian ulkus berulang pada penderita DM

No Variabel f %
1 Berapa kali
Satu 10 35,7
Dua 12 42,9
Tiga 3 10,7
Empat 1 3,6
Lima 2 7,1

2 Jumlah Lokasi Ulkus

Satu area 19 67,9
Lebih dari satu area 9 32,1

3 Lama menderita DM
1-5 tahun 11 39,3
6-10 tahun 5 17,8
>10 tahun 12 42,8
4 Waktu Sembuh Ulkus
<1 bulan 8 28,6
1-12 bulan 8 28,6
1-5 tahun 7 25,0
belum sembuh 5 17,9

5 Amputasi
Ya 9 32,1
Tidak 19 67,9

6 Senam diabetes
ya 6 21,4
Tidak 22 78,6

7 Riwayat merokok
Masih merokok 2 7,1
Pernah merokok 2 7,1
Tidak merokok 24 85,7

Berdasarkan tabel 1 dapat diamati terdapat pada satu area, dan paling sering di
bahwa kejadian ulkus berulang yang ekstermitas bawah. Lama menderita DM >10
terbanyak mencapai dua kali, tanpa tahun dan waktu yang diperlukan untuk
menghitung kejadian ulkus pada saat sembuh terbanyak mulai berkisar dari harian
pengumpulan data. Dengan jumlah luka sampai satu tahun. Ada sebagian kecil

2
 Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)

penderita yang ulkus berulang pernah penderita ulkus berulang tersebut tidak
mengalami amputasi. Kebanyakan dari
8
7
6
Jumlah Orang

5
4
3
2
1
0
1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali
Frekuensi Ulkus Berulang

1-5 tahun 6-10 tahun >10 tahun

Gambar 2. Frekuensi kejadian ulkus berulang berdasarkan riwayat lama menderita DM

mengikuti senam diabetes dan bukan diamati bahwa ulkus berulang terjadi lebih
perokok aktif. Gambar 2 berikut banyak pada penderita DM < 10 tahun.
memperlihatkan frekuensi lama menderita Bahkan didapatkan orang yang sudah
diabetes dengan berapa kali kejadian ulkus menderita DM lebih dari 6 tahun mengalami
berulang. ulkus berulang sampai 5 kali.
Berdasarkan gambar 2 dapat dilihat Untuk mengamati gambaran kejadian
bahwa ada 7 orang yang mengalami ulkus ulkus berdasarkan Kriteria UT dapat dilihat
berulang sebanyak dua kali baru menderita pada tabel 2 berikut ini :
DM selama 1-5 tahun. Bila diakumulasi dapat

Tabel 2. Karakteristik ulkus diabetikum kriteria UT di RS Zainal Abidin dan Meuraxa

Ulkus Kriteria UT
Stage
(n=57)
A B C D
Jumlah Persen
(luka (noniskemik (iskemik (iskemik
Grade
bersih) infected noninfected infected
wounds) wounds) wounds)
- 0 (lesi pre atau post 2 1 1 0 4 7,0
ulserasi)
- 1 (luka superficial yang 6 8 4 14 32 56,1
tidak melibatkan tendon,
kapsul atau tulang)
- 2 (luka dengan penetrasi 0 1 1 19 21 36,9

95
 Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)

ke tulang atau sendi)

Banda Aceh

untuk mengalami amputasi. Penderita DM

dengan riwayat ulkus sebelumnya seringkali
Gambaran kejadian ulkus pada saat
memiliki kontrol gula darah yang buruk,
pengumpulan data diklasifikasikan
adanya neuropati, terjadi peningkatan
berdasarkan kriteria University of Texas
tekanan plantar dan sudah lamanya
(UT) berdasarkan kriteria UT kejadian
terdiagnosa diabetes melitus.8
ulkus yang paling banyak adalah luka yang
Hasil penelitian lain juga
sudah mencapai tulang atau sendi dengan
mengungkapkan bahwa penderita DM
kondisi yang iskemik dan infeksi.
dengan riwayat ulkus sebelumnya beresiko
PEMBAHASAN 3,25 kali mengalami komplikasi kronik kaki

Salah satu komplikasi kronik dari diabetik. Hal tersebut dapat disebabkan

DM yang paling sering dijumpai dan karena banyaknya penderita diabetes

ditakuti adalah terjadinya ulkus kaki melitus yang mengatakan tidak paham

diabetik. Pada penelitian ini didapatkan dalam melakukan pencegahan terhadap

sebanyak 49,1% dari 57 orang responden terjadinya ulkus berulang disertai dengan

merupakan penderita ulkus kaki diabetik riwayat merokok sehingga memperburuk

berulang. Berdasarkan tabel 1 dapat dilihat kondisi kesehatannya. 9 Hal yang tidak jauh

bahwa ada sebesar 42,9% penderita DM berbeda juga diungkapkan oleh Khalifa

yang sudah 2 kali mengalami kejadian ulkus (2017) bahwa faktor risiko potensial yang

berulang.Bahkan ada yang mengalami ulkus signifikan untuk kambuhnya ulkus kaki

berulang hingga 5 kali. Pada gambar 2 dapat adalah merokok (P = 0,040), kontrol

dilihat sebanyak 7 orang sudah 2 kali glikemik buruk [HbA1c cut off 10%] (P =

mengalami kejadian ulkus berulang padahal 0,010), neuropati perifer dengan refleks

baru menderita DM selama kurun waktu ankel yang hilang (P = 0.0001) , penyakit

dibawah 5 tahun. Penelitian yang dilakukan arteri perifer (P = 0,0001) dan lokasi ulkus

oleh Peters and Lavery (2001) sebelumnya (P = 0,050). Frekuensi ulkus

mengungkapkan bahwa bahwa pasien berulang pada penderita DM banyak terjadi

diabetes melitus dengan riwayat ulkus atau terutama pada tahun pertama menderita

amputasi berisiko 17,8 kali (95% CI 8,3- meskipun rutin di follow up dan mendapat

37,9) mengalami ulkus berulang pada tiga pendidikan kesehatan.10

tahun berikutnya dan memiliki risiko 32 kali

99
 SEL Jurnal Penelitian Kesehatan Vol. 4 No.2, November 2017, 91-100

Hasil penelitian pada tabel 1 tindak lanjut, kewaspadaan dan tindakan

menunjukkan bahwa penderita yang pencegahan agar tidak timbul ulkus baru.12
mengalami ulkus berulang sudah memiliki Hasil penelitian juga dapat diamati
riwayat menderita DM selama >5 tahun bahwa sebesar 32,1% pada penderita DM
yaitu sebesar 60,6%. Bahkan dalam 5 tahun tipe 2 pernah mengalami riwayat amputasi.
menderita DM sebanyak 39,3% sudah Penelitian untuk evaluasi risiko kaki
mengalami ulkus berulang. Lama menderita diabetik didapatkan hasil bahwa penderita
DM memiliki risiko lebih tinggi terjadinya dengan riwayat amputasi bahkan lebih
ulkus diabetikum berulang karena kadar cenderung mengalami komplikasi kaki dan
gula darah yang tidak terkontrol dari waktu mereka 100 kali lebih mungkin mengalami
ke waktu dapat mengakibatkan ulserasi tambahan dan 32 kali lebih
hiperglikemia sehingga dapat menimbulkan mungkin menerima amputasi tambahan.8
komplikasi yang berhubungan dengan Pada penelitian ini hanya 21,4%
neuropati diabetik dimana pasien diabetes pada penderita ulkus kaki berulang yang
melitus akan kehilangan sensasi perasa dan melakukan senam diabetes. Senam kaki
tidak menyadari timbulnya luka.11 pada penderita DM dapat membantu
Waktu sembuh terhadap ulkus pada memperbaiki sirkulasi darah dan
penderita DM dilaporkan pada penelitian ini memperkuat otot-otot kecil kaki dan
sebesar 28,6% selama kurun waktu satu mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki.
tahun dan 28,6% diantaranya sembuh dalam Selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot
waktu <1 bulan. Tetapi, ulkus muncul betis, otot paha, dan juga mengatasi
kembali pada penderita tersebut. Menurut keterbatasan pergerakan sendi.13 Hasil
penelitian Monami et al (2008) penderita penelitian menunjukkan bahwa senam kaki
DM yang sembuh tapi terus mengalami diabetik dapat meningkatkan sensitivitas
ulkus baru memiliki prevalensi neuropati kaki pada penderita DM (p-value 0,000).14
yang lebih besar (P = 0,027) dibandingkan Penelitian lain menunjukkan bahwa senam
mereka yang belum pernah mengalami kaki diabetik dapat meningkatkan Anckle
ulkus. Penelitian lain menyebutkan bahwa Brachial Index (ABI) pada pasien DM tipe
ulkus berulang terjadi pada 47% responden 2.
yang sudah sembuh dalam waktu 2 tahun, Pada penelitian ini, hanya sedikit
bahkan 8% diantaranya mengalami ulkus penderita DM yang mempunyai riwayat
pada tempat yang sama. Hal ini merokok dan masih merokok yaitu hanya
menekankan pentingnya untuk melakukan sebesar 14,2%. Seperti yang dijelaskan
sebelumnya bahwa riwayat merokok

96
 Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)
menjadi salah satu faktor resiko untuk
terjadinya ulkus berulang. Hal
dikhawatirkan pada penderita DM yang
merokok adalah penderita DM
mempunyai kebiasaan merokok beresiko
10-16 kali kemungkinan terjadi peripheral
arterial disesase (PAD).15,16 Penyakit ini
terjadi karena adanya sumbatan aliran darah
dari atau ke jaringan organ. Sumbatan
tersebut dapat terbentuk atas lemak,
kalsium, jaringan fibrosa atau zat lain pada
ekstremitas. Pada penderita DM dengan
PAD cenderung mengalami ulkus kaki dan
8 dari 1000 penderita cenderung untuk
mengalami amputasi karena iskemia tungkai
kritis.17 Beberapa tapi tidak semua
penelitian menemukan hubungan kausal
langsung antara penggunaan tembakau dan
ulserasi kaki atau amputasi. Studi kasus
kontrol terhadap orang diabetes di Inggris
menemukan bahwa risiko amputasi kaki
lebih rendah pada orang Asia Selatan
dibandingkan dengan keturunan Eropa (
OR, 0,26; 95% CI, 0,11-0,65; P = .004)
sebagian disebabkan oleh tingkat merokok
yang lebih rendah (31% vs 57%; P =
18
0.03). Demikian pula, penelitian cross-
sectional terhadap 1.1142 pasien dengan
diabetes tipe 2 di Yordania menemukan
bahwa merokok menjadi prediktor amputasi
yang kuat.19
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat
gambaran karakteristik ulkus pada penderita
ulkus berulang. Karakteristik
97
digambarkan menurut kriteria University of
yang Texas (UT) didapatkan bahwa sebanyak 14
ulkus grade 1 dan 19 orang ulkus grade 2
yang yang mana kondisi ulkus dengan luka yang
sudah mencapai tulang atau sendi dengan
kondisi yang iskemik dan infeksi. Menurut
Peters and Lavery (2001) penggunaan
kriteria UT dalam penilaian ulkus
menjadikannya prediktor hasil yang lebih
baik.8 Kriteria UT menganalisa pasien
menjadi kelompok risiko untuk ulserasi, dan
yang kedua memberi stratifikasi kepada
pasien dengan ulserasi yang ada pada
kelompok berisiko untuk amputasi.20 Pasien
dengan stadium infeksi dan iskemia 90 kali
lebih beresiko mengalami amputasi
dibandingkan dengan pasien yang stadium
lebih rendah.21
KESIMPULAN
Semakin lama menderita DM
beresiko untuk terjadi ulkus berulang.
Kejadian ulkus yang paling banyak adalah
luka yang sudah mencapai tulang atau sendi
dengan kondisi yang iskemik dan infeksi
berdasarkan kriteria UT.
SARAN
Perlu tindakan pencegahan agar
ulkus berulang tidak terjadi. Tindakan
pencegahan yang dapat dilakukan adalah
dengan perawatan kaki dan pengontrolan
glikemi. Penderita diajarkan untuk
ulkus
 SEL Jurnal Penelitian Kesehatan Vol. 4 No.2, November 2017, 91-100

memperhatikan kebersihan kaki, indonesia 2015. 2015:1-93.

menggunakan alas kaki yang tepat, 5. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko
Ulkus Pada Penderita Diabetes
mengobati segera jika terdapat luka,
Melitus( Studi Kasus di RSUD Dr.
pemeriksaan kaki rutin termasuk Moewardi Surakarta ). Univ
debridemen pada kapalan dan kuku kaki Diponegoro. 2008.
6. Fitria E, Nur A, Marissa N,
yang tumbuh ke dalam. Pengontrolan kadar
Ramadhan N. Karakteristik Ulkus
gula darah dapat dilakukan dengan Diabetikum pada Penderita Diabetes
perubahan gaya hidup, mengkonsumsi obat Mellitus di RSUD dr . Zainal Abidin
dan RSUD Meuraxa Banda Aceh.
anti diabetes dan memeriksa kadar gula
2017:153-160.
darah secara rutin. Penanganan tepat 7. Kateel R, Augustine AJ, Prabhu S,
merupakan hal yang penting untuk Ullal S, Pai M, Adhikari P. Clinical
mencegah amputasi dan menjaga kualitas and microbiological profile of
diabetic foot ulcer patients in a
hidup penderita. tertiary care hospital. Diabetes Metab
UCAPAN TERIMA KASIH Syndr Clin Res Rev. 2017:8-11.
doi:10.1016/j.dsx.2017.08.008.
Terima kasih kami ucapkan kepada 8. Peters EJG, Lavery LA.
Badan Penelitian dan Pengembangan Effectiveness of the diabetic foot risk
classification system of the
Kesehatan yang telah mendanai penelitian
international working group on the
ini, Kepala Loka Litbang Biomedis Aceh, diabetic foot. Diabetes Care.
direktur RSUD Zainal Abidin, direktur 2001;24(8):1442-1447.
doi:10.2337/diacare.24.8.1442.
RSUD Meuraxa dan seluruh tim peneliti
9. Purwanti LE, Maghfirah S. Faktor
yang telah mendukung kegiatan penelitian Risiko Komplikasi Kronis (Kaki
ini. Diabetik) Dalam Diabetes Mellitus
Tipe 2. Indones J Heal Sci.
DAFTAR PUSTAKA 2016;7(1):26-39.
10. Klalifa WA. Risk factors for diabetic
1. World Health Organization foot ulcer recurrence: a prospective
Department. Global Report on 2-years follow-up study in Egypt.
Diabetes. Geneva, Switzerland; 2016. Foot. 2017.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan doi:doi.org/10.1016/j.foot.2017.12.00
Kesehatan. Riskesdas Biomedis Riset 4.
Kesehatan Dasar 2013.; 2013. 11. Shahi SK, Kumar A, Kumar S, Singh
3. Ridwan E, Sihombing M, Sapardin MBBS SK, Gupta MBBS SK, Singh
A. Riset Kesehatan Dasar Provinsi T. Prevalence of Diabetic Foot Ulcer
Aceh. Vol 2.; 2013. and Associated Risk Factors in
4. Soelistijo S, Novida H, Rudijanto A, Diabetic Patients From North India. J
et al. Konsensus pengelolaan dan Diabet Foot Complicat.
pencegahan diabetes melitus tipe 2 di 2012;4(4):83-91.

98
 Kejadian Ulkus Berulang Pada Pasien Diabetes Mellitus (Nelly Marisa, Nur Ramadhan)
12. Örneholm H, Apelqvist J, Larsson J,
Eneroth M. Recurrent and other new
foot ulcers after healed plantar
forefoot diabetic ulcer. Wound
Repair Regen. 2017;25(2):309-315.
doi:10.1111/wrr.12522.
13. Santoso M. Senam Diabetes
Indonesia Seri 4 Persatuan Diabetes
Indonesia. Jakarta: Yayasan Diabetes
Indonesia; 2008.
14. Endriyanto E, Hasneli Y, Dewi YI.
Efektivitas Senam Kaki Diabetes
Melitus dengan Koran terhadap
Tingkat Sensitivitas Kaki pada Pasien
DM Tipe 2. Univ Riau. 2012:1-11.
15. Criqui MH. Peripheral arterial
disease - epidemiological aspects.
Vasc Med. 2001;6(1_suppl):3-7.
doi:10.1177/1358836X0100600i102.
16. Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al.
Cigarette smoking and peripheral
arterial occlusive disease. Surgery.
1993;114(4):753-6-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
/8211690.
17. American Diabetes Association.
Peripheral Arterial Disease in People
With Diabetes. Diabetes Care.
2003;26(12):3333-3341.
doi:10.2337/diacare.26.12.3333.
99
18. Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley
A, Widdows P, Leggetter SY,
Boulton AJM. Risk of diabetes-
related amputation in South Asians
vs. Europeans in the UK. Diabet
Med. 2002;19(2):99-104.
doi:10.1046/j.1464-
5491.2002.00583.x.
19. Jbour AS, Jarrah NS, Radaideh AM,
et al. Prevalence and predictors of
diabetic foot syndrome in type 2
diabetes mellitus in Jordan. Saudi
Med J. 2003;24(7):761-764.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
/12883610.
20. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless
LB. Treatment-based classification
system for assessment and care of
diabetic feet. J Am Podiatr Med
Assoc. 1996;86(7):311-316.
doi:10.7547/87507315-86-7-311.
21. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless
LB. Validation of a Diabetic Wound
Classification System: The
contribution of depth, infection, and
ischemia to risk of amputation.
Diabetes Care. 1998;21(5):855 LP-
859.
http://care.diabetesjournals.org/conte
nt/21/5/855.abstract.