POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

WARTA POLITEKNIK SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414, Fax (0711) 355918
Contact Person : 089667624278
Email : lpmpolsri@gmail.com

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faisal Z
NPM : 061840411731
Angkatan : 2018
Jurusan : Teknik Kimia
Organisasi yang diikuti (selain UKM WPS) :
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
WARTA POLITEKNIK SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414, Fax (0711) 355918
Contact Person : 089667624278
Email : lpmpolsri@gmail.com

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan berkontribusi secara aktif satu periode
kedepan, dan menjaga nama baik UKM WPS Politeknik Negeri Sriwijaya.
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
WARTA POLITEKNIK SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414, Fax (0711) 355918
Contact Person : 089667624278
Email : lpmpolsri@gmail.com

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana semestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima
konsekuensi yang diberikan.
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
WARTA POLITEKNIK SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414, Fax (0711) 355918
Contact Person : 089667624278
Email : lpmpolsri@gmail.com

Palembang, Februari 2019

Yang membuat penyataan,

Faisal Z
NPM : 061840411731