SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI

(SBMPTN) TAHUN 2016

PANITIA LOKAL 23 PALEMBANG

Gedung Graha Sriwidjaya Lt. 1 Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang-30139
Tlp. (0711)362388, 082180031515, Fax. (0711)362388
email: sek.sbmptn@unsri.ac.id, sbmptn.unsri@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN

SPU02

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNGJAWAB RUANG/PENGAWAS SBMPTN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

KEMAHYANTO EXAUDI

1671012505840006

Gol/Pangkat/Jabatan

Tenaga Pengajar

Fakultas / Lembaga / Unit Kerja

FASILKOM / UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Alamat Kantor

FASILKOM UNSRI

No. Telp Kantor

0711581700

Alamat Rumah

JL. SRIJAYA NEGARA NO 3 A BUKIT BESAR PALEMBANG

No. Handphone

081369229525

1671012505840006

NIP/NIK

*)

No. KTP/SIM

*)

Dalam rangka pelaksanaan SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SBMPTN) tahun 2016,
menyatakan bersedia diangkat menjadi Penanggung Jawab/Pengawas dan saya bersedia memberikan pernyataan sebagai
berikut:
1. Tidak pernah terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung dengan kegiatan bimbingan belajar atau kegiatan
yang dapat dikategorikan sebagai bimbingan belajar;
2. Tidak pernah terlibat dalam kecurangan akademis atau tindakan lain yang dapat dikategorikan sebagai kecurangan
akademis;
3. Akan mematuhi dan menaati semua peraturan yang diterbitkan oleh Panitia SBMPTN 2016 dalam upaya
menegakkan ketertiban serta kelancaran dalam pelaksanaan ujian tertulis SBMPTN tahun 2016;
4. Akan bekerja sebaik mungkin dengan penuh tanggung jawab atas nama dan untuk kepentingan SBMPTN, bukan
untuk kepentingan pribadi atau pihak lain;
5. Bersedia menerima sanksi baik akademik maupun administratif apabila melakukan tindakan yang melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan;
6. Akan mengikuti Pengarahan/Sosialisasi tentang tugas dan fungsi Penanggung Jawab Ruang/Pengawas;
7. Tidak akan mewakilkan kepada siapapun baik pada saat Pengarahan/Sosialisasi dan pada saat hari pelaksanaan
ujian.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Palembang,
Mei 2016
Yang membuat pernyataan,

(....................................................)
*) Coret yang tidak perlu