KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jl. Kalimantan 37- Kampus Bumi Tegalboto
Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 6212
Email : fisip@unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

STAFF SEKOLAH POLITIK NASIONAL

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK TAHUN 2021

I. IDENTITAS DIRI
Letakan Foto
Nama Lengkap

Alamat Candipuro Rt/Rw 004/002 Lumajang

NIM 190903101053
Jurusan Perpajakan
Tempat, tanggal lahir Tebing-tinggi, 29 September 2001
No. WhatsApp 085854763044
Email nabilaping@gmail.com
Motto Hidup Hidup itu adalah seni menggambar tanpa penghapus
Posisi yang Diinginkan 1. Bendahara
2. Divisi Humas

II.RIWAYAT ORGANISASI
NO NAMA POSISI/JABATAN TAHUN
ORGANISASI/KEPANITIAAN
1. 807Futsal Anggota 2019
2 Himadita Anggota 2019-2021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jl. Kalimantan 37- Kampus Bumi Tegalboto
Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 6212
Email : fisip@unej.ac.id

*Tabel bisa ditambahkan jika diperlukan

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA SEKOLAH LULUS TAHUN
SDN CANDIPURO 03 2013

SMPN 01 CANDIPURO 2016

SMAN 01 CANDIPURO 2019

*Tabel bisa ditambahkan jika diperlukan

IV. PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

NO JENIS PRESTASI TAHUN

*Tabel bisa ditambahkan jika diperlukan

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jl. Kalimantan 37- Kampus Bumi Tegalboto
Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 6212
Email : fisip@unej.ac.id

Jawablah pertanyaan dibawah ini!

1. Apa motivasi anda mengikuti open recruitment Staff Sekolah Politik
Nasional?
2. Bagaimana pandangan anda tentang sosial politik di FISIP UNEJ?
3. Sebutkan 2 divisi yang anda prioritaskan dan jelaskan alasannya!
4. Bagaimana komitmen anda dalam mengikuti Staff Sekolah Politik Nasional?
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jl. Kalimantan 37- Kampus Bumi Tegalboto
Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 6212
Email : fisip@unej.ac.id

1. Motivasi saya ikut staff sekolah politik nasional itu saya ingin banyak
lebih tau apa itu politik, bagaimana itu politik dan sebagainya
2. pandangan saya tentang politik yang ada di FISIP UNEJ cukup baik
dimana sudah dijelaskan tentang fakultasnya sendiri yaitu fakultas
ilmu sosial dan politik dan pasti kurang lebih ilmu politik yang ada di
fisip unej cukup baik dan dalam hal politik apapun
3. jnug
4. Saya mempunyai komitmen yang besar untuk mengikuti Sekolah
politik nasional ini.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Alamat: Jl. Kalimantan 37- Kampus Bumi Tegalboto
Telp. (0331) 335586-331342, Fax (0331) 335586 Jember 6212
Email : fisip@unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

STAFF SEKOLAH POLITIK NASIONAL
2021
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nabila
Tempat, Tanggal Lahir : Tebing-tinggi, 29 september 2001
NIM : 190903101053
Jurusan : Perpajakan
Alamat : Jl. raya candipuro Rt/Rw 004/002 Kecamatan
Candipuro Kabupaten Lumajang Jawa timur
No. Hp : 085854763044
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melaksanakan dan bertanggung jawab atas seluruh tupoksi divisi yang
telah diamanatkan;
2. Bertanggung jawab melakukan tugas sesuai tupoksi masing-masing sampai
akhir kepanitiaan;
3. Menjaga nama baik kepanitiaan dan lembaga;
4. Menaati semua peraturan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak
dilaksanakan dengan baik, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai kesepakatan
bersama dari pihak staff dan pengurus.

................., ... Agustus 2021

(.......................................)

*wajib menggunakan materai 10.000 dan ditandatangani