ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK KELAS X

MAN INSAN CENDEKIA GORONTALO Photo 3x4

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Nama Lengkap : Muhammad Fadel Adhyputra

NIS : 17 01 070
NISN : 50791875
Asal Sekolah SMP/MTs : MTs Nahdlatul Ulum Soreang Kabupaten Maros

Tanggal Mengisi : …….. - ……………………..………….. 2020

PENGANTAR

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat peserta
didik terhadap peminatan, lintas minat maupun pendalaman mata pelajaran yang diinginkan.
Informasi/data yang disampaikan akan dipergunakan sebagai salah satu bahan pertimbangan
dalam penerimaan dan penempatan kelompok mata pelajaran peminatan akademik di MAN
Insan Cendekia Gorontalo. Mohon berkenan mengisi data ini dengan benar sesuai dengan
kondisi diri peserta didik, sebab kekeliruan isian ini dapat berpengaruh terhadap arah karir dan
masa depan peserta didik. Semoga berhasil di masa depan dan cita-citanya dikabulkan oleh
Allah Swt.

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan keadaan diri Anda.

B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

1. Nama Siswa : Muhammad Fadel Adhyputra JK : L / P
2. Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 28 Maret 2005
3. Nama Orang tua : (Ayah) : Dr.H.Musriadi, S.Ag, M.H
(Ibu) : Zultantiwaty, S.E
4. Alamat Asal : BTN Malaka Raya Kelurahan Lapajung Kecamatan Lalabata Kabupaten
Soppeng
5. No.Telephone/HP Ortu : (Ayah) : 081355858789 (Ibu) : 082190130899
6.Pekerjaan Orang tua, : (Ayah) : PNS (Ibu) :,………………..………………...
7. Anak ke 1 dari 3 bersaudara

PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK

 NILAI RAPORT (Kognitif)
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

NILAI UN
Jumlah Nilai
NO BIDANG STUDI

NIlai
Rata-Rata
Sem 1
Sem 2

Sem 1

Sem 2

Sem 2
Sem 1
1 Pendidikan Agama Islam 87 88 90 88 89 442 88
2 Pendidikan Pancasila dan
98 97 95 96 90 476 95
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia 92 95 92 97 91 467 93
4 Bahasa Arab 80 85 93 94 90 442 88
5 Matematika 83 85 85 90 92 435 87
6 I PA 87 97 78 86 90 438 88
7 IPS 81 82 89 91 90 433 87
8 Bahasa Inggris 85 94 90 93 87 449 90
9 Seni Budaya 79 80 83 86 84 415 83
10 PENJAS ORKES 81 91 79 84 80 415 83
11 Prakarya dan 91 94 85 95 92 457 91
Kewirausahaan
Jumlah Rata2 Nilai 88

C. PRESTASI NON AKADEMIK

NO BIDANG URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN
1 Olahraga
2 Seni
3 Bahasa/Sastra
4 Lain-lain

D. PILIHAN MATA PELAJARAN PEMINATAN ( Beri tanda √ pada pilihan dan Tuliskan Alasan )
PILIHAN
NO KELOMPOK PEMINATAN I II ALASAN MEMILIH *(Wajib Diisi)
1 Peminatan Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam (MIPA), terdiri

dari mata pelajaran Matematika,
Biologi, Fisika dan Kimia.
2 Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial
(IPS), terdiri dari mata pelajaran

Geografi, Sejarah, Sosiologi dan
Ekonomi.

E. PILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT

PILIH SALAH SATU
KELOMPOK LINTAS MINAT ALASAN MEMILIH *(Wajib Diisi)
MATA PELAJARAN
Pilihan Lintas Minat Mata Pelajaran,
diantaranya :
1) Matematika, 2) Biologi, 3) Fisika,4) Kimia, 5)
Saya belajar Bahasa Inggris sejak SD
Geografi, 6) Sejarah, 7) Sosiologi, 8) Ekonomi, 9)
Bahasa Inggris sehingga Bahasa Inggris merupakan
B.Inggris, 10) B.Arab. Bahasa yang saya senangi

F. MINAT STUDI LANJUT PERGURUAN TINGGI

 NO NAMA PTN/SWASTA/ ALASAN
KEDINASAN MEMILIH
1

G. MINAT PEKERJAAN

NO JENIS PEKERJAAN ALASAN

MEMILIH
1

H. KARAKTER DASAR PESERTA DIDIK & PEMERIKSAAN KESEHATAN ( Beri tanda √ )

HASIL
Karakter Dasar NO Item Pemeriksaan YA TIDAK
Peserta Didik Kesehatan
1 Buta warna
2 Bertato
3 Bertindik
4 Cacat Fisik Uraikan secara spesifik
Kemampuan Dasar (IQ):

Bakat:

5 Tinggi badan Cm
Minat: 6 Berat Badan Kg
7 Golongan Darah
Penyakit kronis/ menular yang pernah di derita :
Kecenderungan Diri :

I. PERHATIAN ORANG TUA *(Wajib Diisi)

Harapan orang tua bagi putra/puterinya :
No Unsur Harapan Orangtua Alasan Orangtua
a Pilihan Peminatan

b Studi lanjut setelah

SLTA/MA
c Pekerjaan di masa depan
 J. REKOMENDASI GURU BK/KONSELOR SMP/MTs
1. Kelanjutan Studi/ Peminatan : …………………………………………………………………………….
2. P r o s p e k Dunia Kerja : ……………………………………………………………………………
K. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH/ MADRASAH
SAAT MASIH SMP/ MTs.
1. Keadaan Rumah : Mengontrak/ Rumah Sendiri/ Tinggal bersama kerabat atau orang
lain / Rumah Warisan )*coret salah satu.
Lainnya : ........................................................................................
2. Ruang Belajar : Khusus / Menyatu dengan kamar tidur)*coret salah satu
Lainnya : .......................................................................................
3. Berangkat ke Sekolah/Madrasah dengan mengunakan : ……………………………………

L. HAL-HAL/ INFORMASI PENTING LAIN YANG INGIN DISAMPAIKAN OLEH

ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK. (Jika ada data informasi pendukung dapat
dilampir-sertakan pada angket ini)

Data tersebut diatas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur-
jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut
diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia menerima resiko/
konsekuensi yang diberikan oleh pihak Madrasah.

Mengetahui & Menyetujui,

Orang Tua/ Wali, Peserta Didik,

Dr. H. Musriadi, S.Ag, M.H Muhammad Fadel Adhyputra

(Tanda tangan & Nama Lengkap) (Tanda tangan & Nama Lengkap)
 CATATAN/ INFORMASI PERKEMBANGAN LAINNYA TENTANG PESERTA DIDIK
)* diisi oleh Guru BK/Konselor SMP/ MTs…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………../…………………………..2020

…………………………………………………
(Nama & Tanda Tangan Guru BK)