LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Alamat : Brebes
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pend Terakhir : SD
MRS : 16 Februari 2020
Pemeriksaan awal di IGD
1.2 ANAMNESIS
 Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2020
 Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan digiti 5 sejak 2
minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD umum RSUD waled dengan keluhan luka
pada kaki kanan digiti 5 sejak 2 minggu SMRS. Luka disetai nyeri saat
berjalan, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum. Selain nyeri
keluhan lain kedua tangan sering kesemutan dan baal, batuk, sering
pusing dan rasa tidak nyaman di perut, adanya mual namun tidak ada
muntah. Pasien juga sering mengeluhkan sering buang air kecil pada
malam hari lebih dari 3x.
Pasien mengakui memiliki riwayat kencing manis sejak 3 tahun
yang lalu, dan tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu, sebelumnya
pasien mengalami keluhan yang serupa, yaitu luka pada kaki kirinya
sehingga mengalami amputasi pada jari ketiga dan keempatnya, dan
setelah kejadian itu pasien mengira bahwa kencing manisnya sudah
sembuh sehingga memutuskan untuk tidak mengkonsumsi obat lagi, obat
yang di minum biasanya metformin.

1
  Riwayat Penyakit Pasien :
- Jantung : disangkal
- Asma : disangkal
- DM : diakui (+)
- Hipertensi : disangkal
- Kolesterol : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Jantung : disangkal
- Riwayat Kolesterol : disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 99 %
a. Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Mata cekung -/-, Ca -/-, Si -/-, sekret -/-
 Telinga :Tidak terdapat sekret, membran timpani
intak
 Hidung : Sekret -/-, pch tidak ada.
 Mulut : Mukosa mulut basah, bibir kering,
faring hiperemis (-), gusi berdarah (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thoraks anterior

2
 Inspeksi : Bentuk & pergerakan dinding dada simetris,
retraksi (-), kulit kuning (-)
Palpasi : NT(-), vocal premitus kanan kiri sama,krepitasi (-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru,
Auskultasi : Vbs +/+, rh -/-, wh-/-.
 Thoraks posterior 
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, kulit
kuning (-)
Palpasi : NT (+), Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vbs +/+, rh-/-, wh -/-

• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS, kuat angkat

Perkusi : Batas kiri jantung di ICS 4 LMCS, batas kanan

jantung di ICS 4 LPSD, batas pinggang jantung di

ICS 2 LPSS

Auskultasi : Bj I-II reguler,gallop (-), murmur (-)

•Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, warna kulit kekuningan, caput

medusa (-), tidak ada inflamasi, distensi (-)
sikatrik (-) ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, hepar
dan lien sulit dinilai terbatas karena nyeri

3
• Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),
akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk
• Ekstremitas bawah : gerakan bebas, pigmentasi normal, telapak kaki pucat
(-), jari tabuh (+/-), turgor kembali lambat (+/-), edema (+/-),akral
hangat (+/+), CRT < 2 dtk, tampak luka pada kaki kanan digiti 5, darah
(+/-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Tangga l 6 Februari 2020

4
5
Tangga l 7 Februari 2020

6
1.5 Diagnosa
• Diabetes mellitus
• Diabetic Foot
1.6 Penatalaksanaan di IGD
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8jam
Omeprazole 1x40 mg
Ondansentron 3x4 IV
Novorapid sleeding scale /8 jam
Vicillin 4x1,5 gr
Insulin 3x6 unit

7
1.7 Resume
Seorang laki-laki berusia 55 tahun, dengan keluhan luka pada kaki
kanan digiti 5 sejak 2 minggu SMRS. Luka disetai nyeri saat berjalan,
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum. Pasien mengakui memiliki
riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dan tidak terkontrol sejak
1 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum Tampak Sakit
Sedang, Kesadaran Compos mentis, Tekanan Darah 130/70 mmHg, Nadi
92 x/menit, reguler, isi cukup, Pernafasan 20 kali per menit, Suhu
36,6oC, Saturasi O2 99%. Pada pemeriksaan ekstremitas kaki kanan
bengkak, terdapat luka dan disertai darah.
1.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

8
TINJAUAN PUSTAKA