17 maret 2020

Nama: Tn. Sor

Usia: 57 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Suku: Jawa
Alamat : Dsn. Bonjor Sari, Desa Rasau Jaya, Kec. Rasau, Kota Kubu Raya, Kec. Sui Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan: Menikah
Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan: Beladang

S:
Keluhan Utama: Sesak
RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak
yang berwarna putih kekuningan sudah 2 minggu. Sesak dirasakan tidak berkurang dari kemarin.
Keluhan sesak dirasakan saat melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dan tidak merasakan adanya
nyeri dada (-).
RPD: Riw. Penyakit paru (-) asma (-), Riw. alergi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw.hipertensi
dan DM (-).
RPK: Riw. Penyakit paru dan asma (-), Riw. DM (-), Riw.Hipertensi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-),
Riw. Penyakit saraf (-).
Riw. Kebiasaan dan sosial: Riw. Merokok (+) 20 tahun

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 120/90 mmHg, HR: 105x/menit, RR: 28x/menit,
T:37,6OC, SpO2: 95%.
Mata: CA (-/-), SI (-/-), Pupil: 2mm/2mm, RC: (+/+)
Mulut: dbn
THT: dbn
Thorax: simetris
Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, timpani, NT (-), pulsasi
Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat.

Pemeriksaan DL, GDS -> tunggu hasil

Radiologi: Foto Thorax PA tampak corakan bronkovaskuler bertambah, ICS melebar, barrel chest, costa
mendatar, diafragma mendatar, tear drop appearance.

A:
Dyspneu ec PPOK eksaserbasi akut

P:
O2 NK 1-2 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inf. Levofloxacin 500mg/8 jam
Inf. Paracetamol 500mg/8 jam
Nebu Ventolin/ 8 jam
Po. Puyer batuk 3x1
Saran spirometri
Edukasi: berhenti merokok, hindari lingkungan yang terdapat banyak paparan asap

16 maret 2020
Nama: Tn .HMA
Usia: 44 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Ds. Lanud, Kec. Sui Raya, Kota Kubu Raya
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan: TNI AU
S:
Keluhan Utama: Bengkak di Testis
RPS: Pasien datang dengan keluhan bengkak di testis sejak 2 hari yang lalu disertai nyeri dirasakan terus-
menerus (+) serta demam (+) dan nyeri ulu hati (+). Pasien mempunyai riwayat dipasang kateter 1
minggu yang lalu karena sulit BAK, Riw. BAK disertai darah (+), BAB tidak ada keluhan.
RPD: Riw. Penyempitan pembuluh darah jantung (+) post ranap di RSPAD, Riw. alergi dan asma (-),
Riw.hipertensi dan DM (-).
RPK: Riw. DM (-), Riw.Hipertensi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-).
Riw. Kebiasaan dan sosial : -

O:
Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 130/80 mmHg, HR: 82x/menit, RR: 16x/menit, T:
36,5OC, SpO2:98%.
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Mulut: dbn
THT: dbn
Thorax: simetris
Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, NT (+) hypogastric region.
Ekstremitas: CRT<2” , akral hangat.
Status lokalis: testis bengkak (+) dan nyeri (+) ketika ditekan, transiluminasi (-)

A:
Epididimoorkitis

P:
IVFD RL 14 tpm
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 3x1 gr/8 jam
Inj. Cefrioxone 1 gr/12 jam
Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
Saran cek DR, UL, USG testis

17 Maret 2020

Nama: Ny. FN

Usia: 25 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Suku: Jawa

Pekerjaan : IRT

Status pernikahan: Menikah

Alamat: Ds. Sungai Bulan, Kec. Kubu Raya, Kab. Kubu Raya

Pendidikan: SMP

S:

Keluhan Utama: -

RPS: Pasien rujukan dari puskesmas datang dengan keluhan kehamilan serotinus. Keluhan mules (-) ,
keluar air (-), dan lendir darah (-) disangkal oleh pasien. Gerak bayi aktif. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Status obstetri G1P0A0.

Riw. Obstetri dan GInekologi: Riw. Operasi(-), Riw. Hipertensi dan DM selama kehamilan (-), Riw.
Keputihan (-), Riw. KB sebelumnya (-).

RPD: Riw. DM (-), Riw.Hipertensi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), riw. Operasi (-).

RPK: Riw. Ibu hamil dengan serotinus (+), Riw. DM (-), Riw.Hipertensi (-), Riw. penyakit jantung dan ginjal
(-).

Riw. Kebiasaan dan Sosial: merokok (-) dan minum alkohol (-).

O:

Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg; HR: 81x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,0 oC, SpO2: 99%.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil: 3mm/3mm, reflek cahaya: +/+

Mulut: mukosa bibir pucat (+)

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) dbn, TFU 35 cm, puki, preskep, DJJ 134x/menit teratur.

VT: 3 cm portio tebal lunak, hodge I

Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat, edema (-)

A:

G1P0A0 hamil 42 minggu + serotinus dengan kala 1 memanjang.

P:

Rawat inap -> lapor Sp OG

Rencana SC -> konsul anestesi

IVPD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 1gr -> skin test

Pasang kateter

Obervasi TTV, kemajuan persalinan, CTG

Nama: By. Ny. FN

Usia: 0 hari

LD: 32 cm

LK: 33 cm

Lila: 12cm

Panjang badan: 49 cm

BBL: 3.200 gr
Jenis Kelamin: Laki-laki
S:

KU: Bayi lahir

RPS: Bayi lahir secara operasi Sectio Caesarea pukul 14.23 wib pada tanggal 17 maret 2020. Bayi lahir
langsung menangis kuat, gerakan aktif (+), kebiruan (-), kuning (-), BAB (-), BAK (-), IMD (-).

RPD: -

RPK: -

Riw. Kebiasaan dan Sosial: -

O:

HR: 148x/menit, RR: 42x/menit, Suhu: 36,5 0C, Apgar score: 8/9, Down score: 0

Kepala: Normocephal

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mulut: sianosis (-)

THT: dbn

Thorax: simetris, retraksi (-)

Cor: BJ I/II split tak konstan, murmur(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) dbn, turgor kulit normal

Ekstremitas: lengkap, CRT≤2”, akral hangat, ADP kuat angkat

Anus: (+)

A:

BBLC/SMK/NCB/SC

P:

Termoregulasi

Suction lendir jika ada

Inj. Vit K (im)

Inj. HepB0 (im)

Perawatan tali pusar

Rawat Gabung dengan Ibu

Minum ASI/PASI adlib

Tetes mata kloramfenikol