KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK

PADA REMAJA DI SMK MUHAMMADIYAH 1 KLATEN UTARA

Tujuan : Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Perilaku Merokok pada Remaja di SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pertanyaan di bawah ini harap diisi semua sesuai keadaan yang sebenarnya.
3. Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai

A. Identitas / Data Demografi Responden

1. Kode Responden : (dikosongkan)
2. Tanggal Wawancara :
3. Umur : 15 th 16 th
17 th 18 th
4. Kelas : Sepuluh
Sebelas
Duabelas

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Merokok pada Remaja

B. Pengetahuan
Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai:
No Pertanyaan Benar Salah Diisi oleh
peneliti
1 Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk
cerutu atau bentuk lainya
2 Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan
gangguan pada janin, seperti terjadinya keguguran dan
tidak menyebabkan anak yang dilahirkan mengalami
gangguan
3 Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk
menderita kanker paru dibandingkan dengan orang yang
tidak meroko
4 Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh
orang yang berdekatan dengan perokok yang menghisap
 asap rokok ( perokok pasif)
5 Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan
6 Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya.
Beberapa bahan kimia berbahaya yang terkandung pada
rokok diantaranya adalah: tar, nikotin, karbon monoksida,
fenol, hydrogen sianida

C. Sikap
Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai.
No Pertanyaan Sangat setuju Ragu - Tidak Sangat Diisi
setuju ragu setuju tidak oleh
setuju peneliti
1 Merokok di tempat
umum harus dilarang.
2 Iklan rokok di tempat
media harus dilarang.
3 Rokok tidak boleh
dijual kepada anak
dibawah usia 18 tahun
4 Penyuluhan tentang
rokok perlu dilakukan
rutin di sekolah.
5 Orang yang merokok
ditempat umum harus
mendapatkan sanksi.

D. Alasan Psikologis
Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai
No Pertanyaan Sangat setuju Ragu - Tidak Sangat Diisi
setuju ragu setuju tidak oleh
setuju peneliti
Merasa kesulitan
dalam pelajaran
1 Pelajaran di sekolah
terasa menyulitkan
2 Saya merasa terbebani
dengan tugas yang di
berikan.
3 Ketika saya tidak bisa
mengerjakan PR
(pekerjaan rumah) di
rumah saya akan
 mengerjakannya di
sekolah.
Ingin mencoba
merokok
1 Saya ingin tahu
bagaimana rasanya
rokok
2 Saya ingin mencoba
merokok ketika
melihat orang lain
merokok.
Ingin terlihat
keren
1 Saya ingin tahu
bagaimana rasanya
rokok
2 Saya ingin mencoba
merokok ketika
melihat orang lain
merokok
Ingin diterima dalam
pergaulan
1 Saya merasa tidak
memiliki teman dekat.
2 Saya ingin memiliki
teman dari semua
kelompok yang ada di
sekolah, agar bisa
diterima dalam
kelompok tersebut

E. Pengaruh Lingkungan Sosial

Lingkari (O) satu pilihan jawaban yang menurut anda paling sesuai
1. Apakah ada orang tua anda yang merokok?
1. Ada
2. Tidka ada

2. Apakah ada saudara anda yang merokok?

1. Ada
2. Tidak ada
 3. Apakah ada teman anda yang merokok?
1. Ada
2. Tidak ada

4. Menurut anda, apakah iklan rokok sangat menarik sehingga dapat mempengaruhi anda
untuk mencoba merokok?
1.Ya
2.Tidak

F. Perilaku Merokok
Lingkari (O) satu pilihan jawaban yang menurut anda paling sesuai.
1. Apakah anda merokok?
1. Ya
2. Tidak
Jika anda menjawab Ya, silahkan menjutkan menjawab pertanyaan dibawah ini.

2. Rokok apa yang biasa anda hisap? ……………… (sebutkan mereknya)

3. Sudah berapa lama anda merokok? ………………

4. Dimana anda biasa merokok? (bisa pilih lebih dari satu jawaban)
a. Rumah
b. Lingkungan sekolah
c. Tempat main / tongkrongan (warung, toko, warnet, dsb)