FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Desa : SUMBEREJO
Petugas :
SUMIRAH

Tanggal dan hasil pemantauan

JK No. Tgl kontak
No Nama Umur Alamat
(L/P) Telephone terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8

Sumberejo rt
3 rw 4 (KTP
1 TUGINEM P 47 TH 2/7/2020 2/8/2020 2/9/2020 2/10/2020 2/11/2020 2/12/2020 2/13/2020 2/14/2020 2/15/2020
Plumbon
Suruh)

X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

10

11

12

13

14

15
LIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

9 10 11 12 13 14

2/16/2020 2/17/2020 2/18/2020 2/19/2020 2/20/2020 2/21/2020

Pulang dari Singpura tgl 7 februari
2020

X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19
Desa : GLAWAN
Petugas :
Sumirah

Tanggal dan hasil pemantauan

JK No. Tgl kontak
No Nama Umur Alamat
(L/P) Telephone terakhir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SITI KAROMAH P 50 TH 6 MARET 2020 6 MARET 2020 7 MARET 8 MARET 2020 9 MARET 2020 10 MARET 11 MARET 12 MARET 13 MARET 14 MARET 15 MARET
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
WONOGATEN RT 5
RW 2 GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

SEMARE RT 9 RW 3 15 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2 NUR HALIMAH P 14 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020
GLAWAN 112327578 14 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
30 TAHUN 6 2020

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

3 SEMARE RT 9 RW 3 14 MARET 2020 15 MARET 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET
GLAWAN 14 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
2020

X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

SEMARE RT 9 RW 3 15 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

4 14 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020
GLAWAN 14 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
2020

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

5 SEMARE RT 9 RW 3 14 MARET 2020 15 MARET 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET
GLAWAN 14 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
2020

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

6
KRAJAN RT 4 RW 1 10 MARET 11 MARET 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET
SUTARNI P 41 TAHUN GLAWAN 2020 10 MARET 2020 2020 12 MARET 2020 13 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

10 MARET 11 MARET 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET

7 10 MARET 2020 12 MARET 2020 13 MARET 2020
KRAJAN RT 4 RW 1 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

8 10 MARET 10 MARET 2020 11 MARET 12 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET
KRAJAN RT 4 RW 1 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

9 10 MARET 10 MARET 2020 11 MARET 12 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET
KRAJAN RT 4 RW 1 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN
 10 MARET 11 MARET 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET
10 10 MARET 2020 12 MARET 2020 13 MARET 2020
KRAJAN RT 4 RW 1 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

11 10 MARET 10 MARET 2020 11 MARET 12 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET
KRAJAN RT 4 RW 1 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
GLAWAN

X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

12 YAHYA L KRAJAN RT 2 RW 1 085754970 21 MARET 2020 22 MARET 23 MARET 2020 24 MARET 2020 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET
954 20 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
45 TAHUN 2020

X X

AMAN AMAN

13 NAIROH P KRAJAN RT 2 RW 1 085754970 21 MARET 2020 22 MARET 23 MARET 2020 24 MARET 2020 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET
954 20 MARET 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
43 TAHUN 2020

X X

AMAN AMAN

DSN. RANDUSARI
14 DONI PRASETIYANTO L 081904900 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20
RT.10/4 DS.
GLAWAN 250
12/25/1983

AMAN

DSN. RANDUSARI 081904900

15 RT.10/4 DS. 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20
250
GLAWAN
SIH WINARNI P 2/5/1984

AMAN

DSN. RANDUSARI
16 RT.10/4 DS. 081904900 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20
250
GLAWAN
DAMMAR FARRAS P L 9/7/2009

AMAN

DSN. RANDUSARI
RT.10/4 DS. 081904900 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20
250
GLAWAN
RARAS KINARIAN P P 3/10/2018

AMAN

DSN. S2MARE 083838927 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20
RT.8/3 DS. GLAWAN 217
YUNIYANTO L 42 TH

AMAN
PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

11 12 13 14

16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET

2020 2020 2020 2020
PULANG DARI ARAB SAUDI (TKW) TGL 5 MARET
2020

X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN

24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET

PULANG DARI MALAYSIA, 14 MARET 2019
2020 2020 2020 2020

24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET ANAK NUR HALIMAH

2020 2020 2020 2020

24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET

2020 2020 2020 2020
IBU NUR HALIMAH

24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET

2020 2020 2020 2020
ADIK NUR HALIMAH

20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2020 2020 2020 2020 PULANG PULAU SUMATRA TGL 10 MARET 2020

X X

AMAN AMAN

20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2020 2020 2020 2020
ANAK SUTARNI

X X

AMAN AMAN

20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2020 2020 2020 2020
ANAK SUTARNI

X X

AMAN AMAN

20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2020 2020 2020 2020
MENANTU SUTARNI

X X

AMAN AMAN
20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET
2020 2020 2020 2020
CUCU SUTARNI

X X

AMAN AMAN

20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET

2020 2020 2020 2020
IBU SUTARNI

X X

AMAN AMAN

31 MARET 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 PULANG DARI PEKAN BARU

2020

31 MARET 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 ISTRI BAPAK YAHYA

2020

2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 PULANG DARI JAKARTA, 18 MARET 2020

2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 ISTRI DARI DONI PRASETYANTO

2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 ANAK DARI DONI PRASETYANTO

2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 ANAK DARI DONI PRASETYANTO

2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 PULANG DARI JAKARTA , 21 MARET 2020

 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19
Desa : UJUNG UJUNG
Petugas :

No. Tgl kontak Tanggal dan hasil pemantauan

No Nama JK (L/P) Umur Alamat Telephone terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BRANGKONGAN 25 Februari 25 Februari 26 Februari 27 Februari 28 Februari 29 Februari 30 Februari 31 Februari 32 Februari 33 Februari
1 SITI QONIAH P 38 TAHUN KIDUL RT 3 RW 7 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
UJUNG UJUNG

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

2 PRISEL KEQRA ALINDA 21 TAHUN UJUNG UJUNG RT 1 2 Maret 2020 5 MARET 6 MARET 7 MARET 8 MARET 9 MARET 10 MARET 11 MARET 12 MARET 13 MARET
RW 1 UJUNG UJUNG 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
P

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

TEGUH KRISTIONO L UJUNG UJUNG RT 1 2 Maret 2020 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret 12 Maret 13 Maret
RW 1 UJUNG UJUNG 20202 20202 20202 20202 20202 20202 20202 20202 20202
40 TAHUN

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

3 MARKINI P Krajan Kidul RT3/7 16 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET
Ds. Ujung-Ujung 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN

16 MARET
Krajan Kidul RT3/7 2020 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET
4 SUDARMO YATMIN L
Ds. Ujung-Ujung 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

L (SESAK ,
RIWAYAT X
ASMA)

AMAN AMAN

02 MARET
Baok RT. 4,4 Ds. 2020 6 MARET 6 MARET 7 MARET 8 MARET 9 MARET 10 MARET 11 MARET 12 MARET 13 MARET
4 Jiyem
Ujung-Ujung 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
P

L (SESAK ,
RIWAYAT X X X X X X X
ASMA)

Dirawat 1 Dirawat 1
hr di rmh hr di rmh AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN
skt skt

13 MARET 14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET
Baok RT.3/ 4, Ds. 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
5 Wanti P
Ujung-Ujung
44 TH

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET
Plosos RT. 1/5 Ds. 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
6 Bambang N L
Ujung-Ujung
35

X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET
Plosos RT. 1/5 Ds. 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Sutimah P Ujung-Ujung
7 74

X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20
BRANGKONGAN
SINGGIH YUDHIYANTO L 08/08/1982, LOR RT. 2/6 Ds.
37 TH Ujung-Ujung
8

X X

AMAN AMAN

21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20
BRANGKONGAN
P 3/6/1986 LOR RT. 2/6 Ds.
Ujung-Ujung
HERLINA DWI SETYOWATI

X X

AMAN AMAN

21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20
BRANGKONGAN
L 4/14/2015 LOR RT. 2/6 Ds.
Ujung-Ujung
GABRIEL SANGSAKA PRADISTIYA

X X

AMAN AMAN

21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20
BRANGKONGAN
RICHIE ADILLAN L 11/20/2017 LOR RT. 2/6 Ds.
Ujung-Ujung

X X

AMAN AMAN
NTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

10 11 12 13 14

34 Februari 35 Februari 36 Februari 37 Februari 38 Februari

2020 2020 2020 2020 2020 Pulang dari singapura tanggal 24 februari 2020

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

18 januari 2020 di china, tgl 19 januari di filipina,

14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET 14 februari 2020 di Singapura (menengok ibu
2020 2020 2020 2020 2020 TKW di singapura) tgl 2 maret 2020 sampai di
Semarang (Ujung Ujung)

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

14 Maret 15 Maret 16 Maret 17 Maret 18 Maret ORANG TUA PRISEL K.A

20202 20202 20202 20202 20202

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

30 MARET 31 MARET 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20

2020 2020 PULANG DARI TANGERANG TANGGAL 16
MARET 2020

30 MARET 31 MARET 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20

2020 2020
PULANG DARI TANGERANG TGL 16 MARET 2020

14 MARET 15 MARET 16 MARET 17 MARET 18 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 Pulang Umroh, 2 maret 2020 sampai jkarta, 6
maret sampai salatiga

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET

2020 2020 2020 2020 2020
Pulang dari Malaysia 11 Maret 2020

25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET

2020 2020 2020 2020 2020
Pulang dari kalimantan 15 maret 2020
25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET
2020 2020 2020 2020 2020 Ibu dari bambang ngadian toro plg dari
kalimantan tgl 15 maret 2020

31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20

PULANG DARI BEKASI tgl 21 MARET 2020 J.
23.45

31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20

31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20

31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20

 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19
Desa : PADAAN
Petugas :

JK No. Tgl kontak Tanggal dan hasil pemantauan

No Nama (L/P) Umur Alamat Telephone terakhir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PADAAN RT 1 RW 1 2 Maret 2 maret 3 maret 4 maret 5 maret 6 maret 7 maret 8 maret 9 maret 10 maret 11 maret 12 maret
1 NURHADI L 53 TAHUN DESA PADAAN 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

B (BATUK), X X X X X X X X X X
L (PILEK)

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 1 Maret 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
2 SITI Khisnul Khotimah 11/29/1995 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
P

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
3 Sunarno 12/13/1962 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
L

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
4 Nikmah P 7/22/1971 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 7MARET 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
5 SRI HANDAYANI P 11/10/1992 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
081398181
078

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 7MARET 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
6 HIDAYAT L 12/31/1971 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
081398181
078

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 7MARET 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
7 MASANI P 11/11/1969 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
081398181
078

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Dsn. Cikalan 7MARET 1 Maret 2 Maret 3 Maret 4 Maret 5 Maret 6 Maret 7 Maret 8 Maret 9 Maret 10 Maret 11 Maret
8 AUFIRA NABILA HIDAYAH 9/2/2002 RT.01/05 Ds. Padaan 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
081398181
P 078

X X X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN
TAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

12 13 14

13 maret 14 maret 15 maret

2020 2020 2020 Pulang dari umroh pada tanggal 29 februari 2020

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 Pulang dari JAKARTA, 1 maret 2020

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 BAPAK DARI SITI KHUSNUL KHATIMAH

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 IBU DARI SITI KHUSNUL KHATIMAH

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 PULANG DARI HONGKONG TGL 1 MARET 2020

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 BPK. . DARI SRI HANDAYANI

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 IBU DARI SRI HANDAYANI

X X X

AMAN AMAN AMAN

12 Maret 13 Maret 14 Maret

2020 2020 2020 ADIK DARI SRI HANDAYANI

X X X

AMAN AMAN AMAN

 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
Desa : GILING
Petugas :

JK No.
No Nama (L/P) Umur Alamat Telephone Tgl kontak terakhir
1 2 3 4 5

1 SRIWATI P 39 TAHUN GILING RT 4 RW 1 14 Februari 2020 15 Februari 2020 16 Februari 2020 17 Februari 2020 18 Februari 2020 19 Februari 2020
DESA GILING

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

DUSUN BARUAN RT
2 NURMASARI P 28 TAHUN 7 RW 2 DESA GILING 17 FEBRUARI 2020 18 Februari 2020 19 Februari 2020 20 Februari 2020 21 Februari 2020 22 Februari 2020

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

DSN.DOMPON
3 SUJINAH P RT.12/4 DS.GILING 082838215 21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20
65 TH 41772

X X

AMAN AMAN

DSN.DOMPON 082856411
4 DWI PURWANTO L 29 TH RT.12/4 DS.GILING 2 1494 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20

AMAN

03/02/1979, DSN. GILING

5 SHOLIKIN L 41 TH RT.04/01 21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20

AMAN

DSN. GILING
6 SITI ROSIDAH P 10/8/1984, RT.04/01 21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20

AMAN

16/7/2006, DSN. GILING

AHMAD QOMQRUL ARIFIN L 14 TH RT.04/01 21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20

X X

AMAN AMAN

16/7/2006, DSN. GILING

AHMAD SAMSUL ARIFIN L 14 TH RT.04/01 21-Mar-20 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20

X X

AMAN AMAN
AGUS WAHYUDI L 41 TH DSN. GILING 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20
RT.05/01 081914483
292

X X

AMAN AMAN
PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

6 7 8 9 10 11 12 13 14

20 Februari 2020 21 Februari 2020 22 Februari 2020 23 Februari 2020 24 Februari 2020 25 Februari 2020 26 Februari 2020 27 Februari 2020 28 Februari 2020 Pulang dari taiwan tgl 14 februari 2020

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

Pulang dari Makau Cina tanggal 17 Februari

23 Februari 2020 24 Februari 2020 25 Februari 2020 26 Februari 2020 27 Februari 2020 28 Februari 2020 29 Februari 2020 30 Februari 2020 31 Februari 2020 2020

X X X X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

PULANG DARI TANGERANG TGL 21

27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 MARET 2020

KERJA DI STP SEMARANG TEMEN

28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 SEKANTOR ADA YANG PANAS TRS DI
ISOLASI DI RUMAHKAN

PULANG DARI SAMARINDA TANGGAL 21

27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 MARET 2020

ISTRI DARI PAK SHOLIKIN, TANGGAL 21

27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 MARET 2020

ANAK DARI PAK SHOLIKIN, TANGGAL 21

27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 MARET 2020

ANAK DARI PAK SHOLIKIN, TANGGAL 21

27-Mar-20 28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 MARET 2020
28-Mar-20 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 LAJO TIAP HARI KERJA DI SEMARANG,
TANGGAL 22 MARET 2020
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19
Desa : PABELAN
Petugas :

Tanggal dan hasil pemantaua

JK No. Tgl kontak
No Nama (L/P) Umur Alamat Telephone terakhir 1 2 3 4 5 6

25 KARANG REJO RT 5
1 GILANG PRAKOSO L TAHU RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 2020 15 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020
N

D (DEMAM), B D (DEMAM), B D (DEMAM), B D (DEMAM), B D (DEMAM), B X

(BATUK) (BATUK) (BATUK) (BATUK) (BATUK)

R (RUJUK RS ARIO
W) TDK RWT INAP AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

50 KARANG REJO RT 5
MURDIASIH P TAHU RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 2020 15 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020
N

X X X X D (DEMAM), D (DEMAM),

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

53 KARANG REJO RT 5
BAMBANG MARGONO L TAHU RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 2020 15 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020
N

X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

4 KARANG REJO RT 5
M . GIBRAN L RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 13 MARET 2020 14 MARET 2020 15 MARET 2020 16 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020
TAHU
N

X X X X X D (DEMAM),

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

23 KARANG REJO RT 5
ANITA KUSUMAWATI P TAHU RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020 19 MARET 2020 20 MARET 2020 21 MARET 2020 22 MARET 2020
N

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

40 KARANG REJO RT 5
SRI WAHYUNI P TAHU RW 2 PABELAN 13 MARET 2020 17 MARET 2020 18 MARET 2020 19 MARET 2020 20 MARET 2020 21 MARET 2020 22 MARET 2020
N

D (DEMAM), D (DEMAM), X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

39 KARANG REJO RT 5
2 BAMBANG SETIONO L TAHU RW 2 PABELAN 18 MARET 2020 19 MARET 2020 20 MARET 2020 21 MARET 2020 22 MARET 2020 23 MARET 2020 24 MARET 2020
N

D (DEMAM), B X X X
(BATUK)

PRIKSA DI KLINIK AMAN AMAN AMAN

KARANG REJO RT 5
p RW 2 PABELAN 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20

D (DEMAM), B
(BATUK)
 PRIKSA DI
KLINIK

p KARANG REJO RT 5 22-Mar-20 23-Mar-20 24-Mar-20 25-Mar-20 26-Mar-20 27-Mar-20 28-Mar-20

RW 2 PABELAN

D (DEMAM), B
(BATUK)

PRIKSA DI
KLINIK

50
3 UNTUNG MARGONO L TAHU PONDOK HIJAU RT 6 21 MARET 2020 22 MARET 2020 23 MARET 2020 24 MARET 2020 25 MARET 2020 26 MARET 2020
N RW 1 081327087
081 11 MARET 2020

B (BATUK), L
(LAINYA) FLU X

R (RUJUK RS ARIO
W) AMAN

49
SUPRIDAWATI P TAHU PONDOK HIJAU RT 6 21 MARET 2020 22 MARET 2020 23 MARET 2020 24 MARET 2020 25 MARET 2020 26 MARET 2020
N RW 1 081327087
081 11 MARET 2020

X X

AMAN AMAN

35
ANIK WULANDARI P TAHU Karangrejo RT.2/1 3/22/2020 Panas, Batuk Panas, Batuk
N

X X

AMAN AMAN

CAPEK CAPEK
SYAFAAT MAHRUS ALI L 19 TH KARANGREJO 2/2

X X
EMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

7 8 9 10 11 12 13 14

20 MARET 22 MARET 24 MARET 26 MARET

19 MARET 2020 2020 21 MARET 2020 2020 23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020 PULANG DARI SINGAPURA TANGGAL 7 MARET 2020

X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN

20 MARET 22 MARET 24 MARET 26 MARET

19 MARET 2020 2020 21 MARET 2020 2020 23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020 IBU DARI GILANG PRAKOSO

X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN

20 MARET 22 MARET 24 MARET 26 MARET

19 MARET 2020 2020 21 MARET 2020 2020 23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020 BAPAK DARI GILANG PRAKOSO

X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN

20 MARET 22 MARET 24 MARET 26 MARET

19 MARET 2020 2020 21 MARET 2020 2020 23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020
ANAK DARI GILANG

X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN

24 MARET 26 MARET 28 MARET 30 MARET

23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020 27 MARET 2020 2020 29 MARET 2020 2020 TETANGGA DARI GILANG PRAKOSO

24 MARET 26 MARET 28 MARET 30 MARET

23 MARET 2020 2020 25 MARET 2020 2020 27 MARET 2020 2020 29 MARET 2020 2020 TETANGGA DARI GILANG PRAKOSO

26 MARET 28 MARET 30 MARET 32 MARET

25 MARET 2020 2020 27 MARET 2020 2020 29 MARET 2020 2020 31 MARET 2020 2020 HABIS DARI KOTA JAKARTA

29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 ISTRI DARI BP. BAMBANG SETYONO
 29-Mar-20 30-Mar-20 31-Mar-20 1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 4-Apr-20 5-Apr-20 ANAK DARI BP. BAMBANG SETYONO

KONTAK ERAT DENGAN PIMPINAN YANG BEKERJA DI

28 MARET 30 MARET 32 MARET 34 MARET KANTOR BUMN SEMARANG
27 MARET 2020 29 MARET 2020 31 MARET 2020 33 MARET 2020
2020 2020 2020 2020

MULAI DEMAM DARI TGL 17 MARET

ISTRI DARI UNTUNG MARGONO

27 MARET 2020 28 MARET 29 MARET 2020 30 MARET 31 MARET 2020 32 MARET 33 MARET 2020 34 MARET
2020 2020 2020 2020
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19
Desa : KAUMAN LOR
Petugas :

Tanggal dan hasil pemantauan

No Nama JK Umur Alamat No. Tgl kontak

(L/P) Telephone terakhir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 BAMBANG JOKO SUSILO L 49 KAUMAN LOR RT 2 085725276 15 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET
RW 3 399 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

KAUMAN LOR RT 2 085725276 15 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET
ANIK SURYANI P 45 RW 3 399 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

MARSA A SILVYANA P 15 KAUMAN LOR RT 2 085725276 15 MARET 17 MARET 18 MARET 19 MARET 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET
RW 3 399 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X X X X X

AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN AMAN

27
2 LINDA NIRMALA SARI P TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN

50
SUMARNO L TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN

46
JUMANI P TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN

26
DWI FITRIYANTO L TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN

19
NANDA BAGUS TRI S L TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
 X X

AMAN AMAN

12
NINDI AGIL W L TAHU KAUMAN LOR RT 4 082241573 20 MARET 21 MARET 22 MARET 23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET 31 MARET
N RW 2 024 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X X

AMAN AMAN
MANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan Keterangan

12 13 14

28 MARET 29 MARET 30 MARET PULANG DARI BALI TGL 15 MARET 2020

2020 2020 2020

28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 istri dari Bambang Joko Susilo

28 MARET 29 MARET 30 MARET Anak dari Bambang Joko Susilo

2020 2020 2020

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 PULANG DARI MALAISIA, 19 MARET 2019

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 BAPAK KANDUNG LINDA NIRMALA

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 IBU KANDUNG LINDA NIRMALA

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 ADIK DARI LINDA NIRMALA

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 ADIK DARI LINDA NIRMALA

1-Apr-20 2-Apr-20 3-Apr-20 ADIK DARI LINDA NIRMALA
 FORMULI
Desa :BEJATEN
Petugas :

Tgl
No Nama JK (L/P) Umur Alamat No. Telephone kontak
terakhir 1 2
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Keterangan

13 14
 FOR
Desa :SEGIRI
Petugas :

No Nama JK (L/P) Umur Alamat No. Telephone Tgl kontak terakhir

1
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Keterangan
12 13 14
 Desa : JEMBRAK
Petugas :

Tgl
No.
No Nama JK (L/P) Umur Alamat kontak
Telephone
terakhir

1 M. Mafud Saefudin L 4/3/1994 23

Tegalsari RT. 06/03 Ds. MARET
Jembrak 2020

2 M. Zumri L 6/20/1965 23
Tegalsari RT. 06/03 Ds. MARET
Jembrak 2020

Tegalsari RT. 06/03 Ds. 23

3 Sumiyati P 7/25/1974
Jembrak MARET
2020

Tegalsari RT. 06/03 Ds. 23

ZAENAL ABIDIN L 10/25/2000
Jembrak MARET
4 2020
 Tegalsari RT. 06/03 Ds. 23
OKTAVIA TRIFATMASARI P 10/19/2010
Jembrak MARET
5 2020
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ODP COVID19

Tanggal dan hasil pemantauan

1 2 3 4 5 6 7 8

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

AMAN

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

AMAN

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

AMAN

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

X
 AMAN

23 MARET 24 MARET 25 MARET 26 MARET 27 MARET 28 MARET 29 MARET 30 MARET

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

AMAN
DP COVID19

dan hasil pemantauan

9 10 11 12 13 14

31 MARET
4/1/2020 4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/5/2020
2020

31 MARET
4/1/2020 4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/5/2020
2020

31 MARET
4/1/2020 4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/5/2020
2020

31 MARET
4/1/2020 4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/5/2020
2020
31 MARET
4/1/2020 4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/5/2020
2020
 Keterangan

PULANG DARI JAKARATA TGL 22 MARET 2020

Bpk. Dari M. Mahfud Saefudin

Ibu dari M. Mahmud Saefudin

ADIK dari M. Mahmud Saefudin

Adik dari M. Mahmud Saefudin
 REKAPITULASI LAPORAN COVID 19
UPTD PUSKESMAS PABELAN MARET 2020

JUMLAH LULUS PEMANTAUAN JUMLAH DALAM PEMANTAUAN

NO DESA
ODP PDP ODP PDP
1 SUMBEREJO 1 0 0 0
2 UJUNG-UJUNG 4 0 6 0
3 SEGIRI 0 0 0 0
4 JEMBRAK 0 0 0 0
5 GLAWAN 1 0 17 0
6 PABELAN 0 0 11 0
7 KAUMAN LOR 0 0 9 0
8 BEJATEN 0 0 0 0
9 GILING 2 0 7 0
10 PADAAN 1 0 0 0

JUMLAH 9 0 50 0

KETERANGAN
PLG DARI LUAR DAERAH/WILAYAH INDONESIA
PULANG DARI LUAR NEGERI
LULUS DALAM PEMANTAUAN