Askep Gadar Integumen
Askep Gadar Integumen
2. Fisiologis
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi
lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh
(termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme (Paul et all., 2011).
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari
elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi
mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu
fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran
saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada
pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi
dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses
keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan
mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi
pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan
melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,
pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan
mempertahankan panas dan dapat meningkatkan aliran darah di kulit.
Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi
yang kemudian akan mempertahankan panas. Sensasi kulit adalah sensasi
yang reseptornya ada dikulit, sedangkan sensasi visera adalah sensasi yang
berkaitan dengan persepsi lingkungan dalam, nyeri dari alat-alat visera
biasanya digolongkan sebagai sensasi visera. Terdapat 4 sensasi kulit
yaitu: raba-tekan (tekanan adalah rabaan yang ditahan agak lama), dingin,
hangat, dan nyeri. Kulit mengandung berbagai jenis ujung saraf sensorik
yang meliputi ujung saraf telanjang, saraf yang melebar, serta ujung saraf
yang terselubung (Ganong, 2008).
C. Etiologi
Menurut Mansjoer (2010), Vulnus disebabkan oleh 2 faktor, yaitu :
1. Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan
binatang.
2. Non Mekanik : bahan kima, suhu tinggi, radiasiBerat
D. Klasifikasi
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu
dan menunjukan derajat luka (Taylor,2009).
1. Berdasarkan derajat kontaminasi
a. Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan
orofaring,traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius.
Dengan demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka
tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi
luka sekitar 3% - 11%.
c. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka
karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun
luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
2. Berdasarkan Penyebab
a. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan
Epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau
runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti
kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun
tumpul.
b. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi
luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya
dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan
benda tajam (seng, kaca), dimana bentuk luka teratur .
c. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak
beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan
benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan
lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman
luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
d. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda
runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya.
Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku
dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
e. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan
hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan
yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut.
f. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan
panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk
luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan
warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena
kerusakan epitel kulit dan mukosa.
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut (American College of Surgeons, 2010).
1. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan oleh
kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragik.
2. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
3. Respon stress simpatis.
4. Perdarahan dan pembekuan darah.
5. Kontaminasi bakteri dan kematian sel.
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(lokal) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)(Mansjoer, 2010)
a. Gejala Lokal :
1. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada
berat/luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka
2. Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak.
3. Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4. Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh
karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum :
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat
penyulit/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau
perdarahan yang hebat.
F. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap kontinuitas jaringan yang terputus adalah kerusakan pada saraf
ferifer yang mempunyai reseptor yang berespon terhadap stimulus perubahan
fisik dan kimia, reseptor- reseptor pada stimulus disebut nosiseptor. Stimulus
pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat- zat kimia yang
terdiri dari prostaglandin, histamine, bradykinin, leukotrin. Zat-zat kimia ini
akan mensensitasi ujung saraf dan menyampaikan ke sum-sum tulang
belakang dan otak sebagai nyeri. Apabila keadaan nyeri terus berlanjut akan
menyebabkan gangguan pola tidur dan ganguan pergerakan.
Pada trauma terjadi kerusakan integritas kulit akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya terpapar oleh lingkungan. Selain pada kulit pada luka juga kerusakan
integritas jaringan pembuluh darah yang meyebabkan pendarahan berlebih
dari cairan tubuh jika tidak diatasi dan berlanjut akan menyebabkan hipotensi,
hipopolemi, hipoksia, yang akan menyebabkan terjadinya resiko syok
hipopolemik dan kecemasan.
G. Patway
J. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien dengan Vulnus Iaceratum menurut (Potter &
Perry, 2005):
1. Penatalaksanaan Medis
a. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara
menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah
pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas
luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan
darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius harus di jahit oleh
dokter.
b. Pembersihan luka.
c. actor pertumbuhan (penggunaan obat).
d. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan
memobilisasi bagian tubuh .
e. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi
luka dan status imunisasi pasien.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. penggunaan universal standar Precaution
b. perhatikan kepatenan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
c. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi
tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.
d. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan
perawatan.
e. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area
luka, elevasi.
f. Mengidentifikasi adanya syok hipovolemik.
g. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien.
h. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan
bagian yang luas.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada klien, memberikan
informasi secara benar dengan memperhatikan aspek legal etik yang berlaku
(Boedihartono, 2008).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yang ada (Penghantar Konsep Dasar Keperawatan) pengkajian
keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verivikasi dan
Komunikasi data tentang klien meliputi :
1. Identitas pasien dan penaggung jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin,
alamat, suku, bangsa, agama dan tingkat pendidikan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang di rasakan pasien yang membuat
pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan
keluhan utama harus di sertai indicator waktu, berapa lama pasien
mengalami hal tersebut. Pada Klien dengan Vulnus Laserasi keluhan
utama yang biasanya dialami adalah mengeluh nyeri akibat luka pada
bagian tertentu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terinci dan
jelas mengnai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama
sampai pasien datan berobat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada riwayat penyakit dahulu kemungkinan kemungkinan adanya
hubungan antara penyakit yang pernah di derita dengan penyakitnya
sekarang. Dibagian ini, tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami
penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat, dan
makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak, obat yang
pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan.
d. Riwayat Penyakit Kelurga
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familiar, atau
infeksi
e. Riwayat Bio-Psiko-Sosial_Spiritual
Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual disini meliputi pola konsep diri, ideal
diri, identitas diri, harga diri, pola Koping, kognitif, interaksi, dan ketaatan
dalam menjalankan ibadah sesuai denagn agama yang dianut klien.
f. Pemeriksaan Fisik (Refiew of Sistem )
B1 – Breath (Pernafasan)
MEmperhatikan pola nafas klien. Pola nafas yang cepat dan ireguler
mengindikasikan klien merasakan nyeri pada angota bagian tubuhnya.
B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Memperhatikan irama dan frekuensi denyut jantung, reguler/ireguler.
Perabaan denyut nadi perifer untuk mengindikasikan kemungkinan adanya
perdarahan didalam dekat jaringan yang mengalami fraktur, sehingga nadi
teraba cepat namun lemah.
B3 – Brain (Persyarafan)
Tingkat kesadaran klien dapat dikaji lewat pertanyaan-pertanyaan seperti
nama dan alamat klien, dan menentukan nilai GCS klien.
B4 – Bladder (Perkemihan)
Memeriksan jumlah, warna, dan karaktersitik urine. Ada atau tidaknya
distensi kandung kemih.
B5 – Bowel (Pencernaan)
Penilaian apda rongga mulut, ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan
pada lidah menunjukkan adanya dehidrasi. Ada atau tidaknya bising usus.
Ada atau tidaknya distensi abdomen.
B6 – Bone (Muskuloskeletal)
Perhatikan warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit, adanya luka,
Kebiruan menunjukkan sianosis, kemerahan menunjukkan adanya infeksi
atau perdarahan. Warna kulit pucat menandakan klien memiliki kadar
Hemoglobin (Hb) yang rendah. Mengkaji rentang gerak dan kekuatan
ekstremitas klien, dan juga melihat integritas atau keutuhan kulit klien.
B. Diagnosa
Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
actual atau potensial. Diagnose memberikan dasar untuk pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat
menurut North American Nursing Diagnosis Association. Diagnosa keperawatan
pada klien dengan diagnosa Vulnus Laceratum (Nanda NIC-NOC Tahun 2015-
2017).
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (00132).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan (00046.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot (00085).
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri (000198).
6. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler (00205).
C. Intervensi
Intervensi pada klien dengan diagnosa Vulnus laceratum (Nanda NICNOC
Tahun 2015-2017).
Tgl Rencana Keperawatan
Diagnose Keperawatan /
No / Tujuan data Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Jam Hasil
1 Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:
dengan Pain level, Manajemen Nyeri:
Agen injuri (biologi, Pain control Lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisik, Confert level komprehensif termasuk lokasi,
psikologis) karakteristik, durasi, frekuensi,
Kerusakan jaringan Setelah dilakukan kualitas dan fktor presipitasi
tindakan Observasi reaksi nonverbal dari
DS: keperawatan selama ketidaknyamanan
Laporan secara verbal pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk
mengalami nyeri, mencri dan menemukan du kungan
DO: dengan kriteria hasil: Control lingkungan yang dapat
Posisi untuk menahan Mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri mengontrol ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Tingkah laku berhati- nyeri (tahu Kurangi factor presipitasi nyeri
hati penyebab nyeri, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Gangguan tidru (mata mampu menentukan intervensi
sayu, tampak capek, menggunakan Ajarkan tentang teknik non
sulit atau gerakan teknik farmakologi nafas data, relaksasi,
kacau, menyeringai) nonfarmakologi distraksi, kompres hangat/ dingin
untuk Pemberian Analgetik:
Terfokus pada diri mengurangi Kolaborasi pemberian obat analgetik:
sendiri nyeri, mencari …………………………
Focus menyempit bantuan) Berikan analgetik utnuk mengurangi
(penurunan persepsi Melaporkan nyeri
waktu, kerusakan bahwa nyeri Tingkatkan istirahat
proses berfikir, berkurang Berikan informasi tentang nyeri
penurunan interaksi dengan seperti penyebab nyeri, berapa lama
dengan orang dan menggunakan nyeri akan berkurang dan antisipasi
lingkungan) manajemen ketidaknyamanan dari p rosedur
Tingkah laku nyeri Monitor vlital sign sebelum dan
distraksi, contoh: Mampu sesudah pemberian analgesic pertama
jalan-jalan, menemui mencegah nyeri kali
orang lain dan atau ak (skala,
tivitas, aktivitas intensitas,
berulang-ulang frekuensi dan
Respon autonom tanda nyeri)
(seperti diaphoresis, Menyatakan rasa
perubahan tekanan nyaman setelah
darah, perubahan nyeri berkurang
nafas, nadi dan dilatasi Tanda vital
pupul) dalam rentang
Perubahan autonomic normal
dalam tonus otot Tidak
(mungiin dalam mengalami
rentang dari lemah ke gangguan tidur
kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas panjang
berkeluh kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
2 Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan berhubungan Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
dengan: skin and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, membranes Anjurkan pasien untuk
iritasi kimia (ekskresi Wound healing :
dan sekresi tubuh, menggunakan pakaian yang
primary and
medikasi), defisit cairan, secondary Longgar
kerusakan mobilitas intention Setelah Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan dilakukan kering
pengetahuan, faktor tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi
mekanik (tekanan, keperawatan pasien) setiap dua jam sekali
gesekan),kurangnya selama …. Monitor kulit akan adanya
nutrisi, radiasi, faktor kerusakan
suhu (suhu yang kemerahan
integritas
ekstrim) Oleskan lotion atau minyak/baby oil
jaringan pasien
teratasi dengan pada daerah yang tertekan
DO : kriteria hasil:
Kerusakan Perfusi jaringan Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan normal pasien
(membran Tidak ada tanda- Monitor status nutrisi pasie
mukosa, tanda infeksi Memandikan pasien dengan sabun
integumen, Ketebalan dan
subkutan) dan air hangat
tekstur jaringan
normal
Menunjukkan
pemahaman
3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan klien
Tirah Baring atau ADLs dalam melakukan
imobilisasi Toleransi
aktivitas
Kelemahan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyeluruh Konservasi
Ketidakseimbangan eneergi menyebabkan kelelahan
antara suplei Setelah dilakukan Monitor nutrisi dan sumber energi
oksigen dengan tindakan yang adekuat
kebutuhan Gaya keperawatan Monitor pasien akan adanya
hidup yang selama …. Pasien kelelahan fisik dan emosi secara
dipertahankan. bertoleransi
berlebihan
terhadap aktivitas
DS: Monitor respon kardivaskuler
dengan Kriteria
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Hasil :
verbal adanya disritmia, sesak nafas, diaporesis,
Berpartisipasi
kelelahan atau
dalam aktivitas pucat,
kelemahan.
fisik tanpa perubahan hemodinamik)
Adanya dyspneu disertai Monitor pola tidur dan lamanya
atau peningkatan
ketidaknyamanan tidur/istirahat pasien
tekanan darah,
saat beraktivitas. Kolaborasikan dengan Tenaga
nadi dan RR
DO : Rehabilitasi Medik dalam
Mampu
melakukan merencanakan progran terapi yang
Respon abnormal
dari tekanan aktivitas sehari tepat.
darah atau nadi hari (ADLs) Bantu klien untuk mengidentifikasi
terhadap aktifitas secara mandiri aktivitas yang mampu dilakukan
Perubahan ECG : aritmia, Keseimbangan Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia aktivitas dan
konsisten yang sesuai dengan
istirahat
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
4 Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
Psikologis : usia tua, Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen Pain Level terhadap pola tidur
biokimia, suhu Rest : Extent Jelaskan pentingnya tidur yang
tubuh, pola aktivitas, and Pattern adekuat
depresi, kelelahan, Sleep : Extent Fasilitasi untuk mempertahankan
takut, kesendirian. ang Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Lingkungan : Setelah Ciptakan lingkungan yang nyaman
kelembaban, dilakukan Kolaburasi pemberian obat tidur
kurangnya tindakan
privacy/kontrol tidur, keperawatan
pencahayaan, selama ….
medikasi (depresan, gangguan pola
stimulan),kebisingan. tidur pasien
Fisiologis : Demam, teratasi dengan
mual, posisi, urgensi kriteria hasil:
urin. DS: Jumlah jam
Bangun lebih tidur dalam
awal/lebih lambat batas normal
Secara verbal Pola
menyatakan tidak tidur,kualitas
fresh sesudah tidur dalam batas
DO : normal
Penurunan Perasaan fresh
kemempuan fungsi sesudah
Penurunan proporsi tidur/istirahat
tidur REM Mampu
Penurunan proporsi mengidentifikasi
pada tahap 3 dan 4 halhal yang
tidur. meningkatkan
Peningkatan proporsi tidur
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia
5 Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif Batasi
Faktor-faktor risiko : Knowledge :
Prosedur Infasif
pengunjung bila perlu
Infection Cuci tangan setiap sebelum dan
Kerusakan jaringan
control sesudah tindakan keperawatan
dan peningkatan Risk control
paparan lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Setelah
Malnutrisi alat pelindung Ganti letak IV
dilakukan
Peningkatan paparan perifer dan dressing sesuai dengan
tindakan
lingkungan patogen petunjuk umum Gunakan kateter
keperawatan
Imonusupresi intermiten untuk menurunkan infeksi
selama…… pasien
Tidak adekuat kandung kencing
tidak mengalami
pertahanan sekunder infeksi dengan Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, kriteria hasil: Berikan terapi
Leukopenia, Klien bebas antibiotik:.................................
penekanan respon dari tanda dan Monitor tanda dan gejala infeksi
inflamasi) gejala sistemik dan lokal
Penyakit kronik Pertahankan teknik isolasi k/p
infeksi
Imunosupresi Inspeksi kulit dan membran
Menunjukkan
Malnutrisi mukosa terhadap
kemampuan
Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
untuk
adekuat (kerusakan mencegah Monitor adanya luka
kulit, trauma jaringan, timbulnya infeksi Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik) Jumlah leukosit Dorong istirahat
dalam batas Ajarkan pasien dan keluarga tanda
normal dan gejala infeksi
Menunjukkan Kaji suhu badan pada pasien
perilaku neutropenia setiap 4 jam
hidup
sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal
D. Implemetasi
Implementasi Keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Setiadi 2012)
Implementasi keperawatan adalah pelaksaan rencana keperawatan oleh
perawat dan pasien (Riyadi, 2010)
E. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah
diberikan.(Deswani, 2009)
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Manurung,2011)
DAFTAR PUSTAKA
American College Of Surgeons Commite On Trauma, 2008 dalam ATLS Student Cours
Manual
Arif Masjoer, 2010 Kapita Selekta Kedokteran,Edisi 4, Jakarta: Media Aesculapius
Carpenito.L.J, 2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan Jakarta:EGC
Dermawan Deden, 2012 Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja.
Gosyen Yogyakarta:Gosyen Publising
Ganong.W.F,2009 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 22 Jakarta:EGC
Koizer, 2010 Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis edisi 5 Jakarta: EGC
Potter Perry, 2009 Fundamental Keperawatan Edisi 6 Jakarta: Salemba Medika
Setiadi, 2012 Konsep Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan
Praktik Yogyakarta: Graha Ilmu