LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA KASUS VULNUS

LASERATUM

1. KONSEP DASAR TEORI

A. Devinisi
Vulnus atau luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya kontinuitas
jaringan (Mansjoer, 2010). Luka adalah rusaknya kontinuitas atau kesatuan
jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan.
Luka adalah terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan
dibawahnya (Kozier, 2010).
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ
tertentu (Potter & Parry, 2009).
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Penyebab luka
dapat berasal dari tusukan/goresan benda tajam, benturan benda tumpul,
kecelakaan, terkena tembakan, gigitan hewan, bahan kimia, air panas, uap air,
terkena api atau terbakar, listrik dan petir (Murtutik dan Marjiyanto, 2013).
Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak
beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda
tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas
dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus
lapisan mukosa hingga lapisan otot. (Taylor, 2009).

B. Anatomi dan Fisiologis

1. Kulit
kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar
tubuh,merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit
beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg
dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin.
Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak
tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis
kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis
yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan
dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Secara histopatologis kulit tersusun
atas 3 lapisan utama yaitu :
a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri
dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit,
Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbedabeda pada berbagai
tempat di tubuh. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis
terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam):
a) Stratum Korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b) Stratum Lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal
telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
c) Stratum Granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya
ditengah dansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang
dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein
kaya akan histidine.terdapat sel Langerhans.
d) Stratum Spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril,
dianggap filamenfilame tersebut memegang peranan penting
untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap
efek abrasi.
e) Stratum Basale (Stratum germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab
dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis
 diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini
tergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel
yang mengandung melanosit.
b. Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong
epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis.
Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan : Lapisan papiler; tipis mengandung
jaringan ikat jarang dan Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan
ikat padat. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen
berkurang dengan bertambahnya usia.Serabut elastin jumlahnya terus
meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat
kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Dermis juga mengandung
beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat
epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang,
mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan
respon inflamasi.
c. Subkutis
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang
menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di
bawahnya.Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di
tubuh dan keadaan nutrisi individu.Berfungsi menunjang suplai darah
ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis :melekat ke
struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh
dan mechanical shock absorberReseptor yang cepat beradaptasi di
kulit yaitu reseptor taktil (sentuh) dikulit yang memberitahu mengenai
perubahan tekanan pada permukaan kulit. Karena reseptor ini cepat
beradaptasi maka seseorang tidak menyadari sedang memakai jam
tangan, cincin dan sebagainya. Sewaktu memakai sesuatu maka akan
 terbiasa karena adanya adaptasi cepat reseptor tersebut. Sewaktu
mencopotnya maka akan menyadarinya karena adanya off response.
Mekanisme adaptasi untuk korpus atau badan Pacini (Pacinian
corpuscle) suatu reseptor kulit yang mendeteksi tekanan dan getaran
diketahui dari sifat-sifat fisiknya.
Korpus Pacini adalah suatu ujung reseptor khusus yang terdiri dari
lapisan-lapisan konsentrik jaringan ikat mirip kulit bawang yang
membungkus ujung perifer suatu neuron aferen. Setiap neuron
sensorik berespons terhadap informasi sensorik hanya dalam daerah
terbatas dipermukaan kulit sekitarnya, daerah ini dikenal sebagai
lapangan reseptif (receptive field). Ukuran lapangan reseptif bervariasi
berbanding terbalik dengan kepadatan reseptor didaerah tersebut.
Semakin dekat penempatan reseptor jenis tertentu, maka semakin kecil
daerah kulit yang terpantau oleh reseptor tersebut. Semakin kecil
lapangan reseptif di suatu daerah maka semakin besar ketajaman
(acuity) atau kemampuan diskriminatif. Arteri yang memberi nutrisi
pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan
retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis.
Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,
tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.
Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient
dari dermis melalui membran epidermis.

2. Fisiologis
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi
lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh
(termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme (Paul et all., 2011).
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari
elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi
mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu
fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran
 saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada
pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi
dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses
keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan
mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi
pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan
melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,
pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan
mempertahankan panas dan dapat meningkatkan aliran darah di kulit.
Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi
yang kemudian akan mempertahankan panas. Sensasi kulit adalah sensasi
yang reseptornya ada dikulit, sedangkan sensasi visera adalah sensasi yang
berkaitan dengan persepsi lingkungan dalam, nyeri dari alat-alat visera
biasanya digolongkan sebagai sensasi visera. Terdapat 4 sensasi kulit
yaitu: raba-tekan (tekanan adalah rabaan yang ditahan agak lama), dingin,
hangat, dan nyeri. Kulit mengandung berbagai jenis ujung saraf sensorik
yang meliputi ujung saraf telanjang, saraf yang melebar, serta ujung saraf
yang terselubung (Ganong, 2008).

C. Etiologi
Menurut Mansjoer (2010), Vulnus disebabkan oleh 2 faktor, yaitu :
1. Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan
binatang.
2. Non Mekanik : bahan kima, suhu tinggi, radiasiBerat

D. Klasifikasi
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu
dan menunjukan derajat luka (Taylor,2009).
1. Berdasarkan derajat kontaminasi
a. Luka bersih
 Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan
orofaring,traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius.
Dengan demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka
tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi
luka sekitar 3% - 11%.
c. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka
karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun
luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

2. Berdasarkan Penyebab
a. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan
Epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau
runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti
kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun
tumpul.
b. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi
luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya
 dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan
benda tajam (seng, kaca), dimana bentuk luka teratur .
c. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak
beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan
benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan
lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman
luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
d. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda
runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya.
Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku
dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
e. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan
hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan
yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut.
f. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan
panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk
luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan
warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena
kerusakan epitel kulit dan mukosa.

Menurut Dorland (2009), luka dibagi 2 jenis, yaitu:

1. Luka tertutup
Luka tertutup merupakan luka dimana kulit korban
tetap utuh dan tidak ada kontak antara jaringan yang ada
di bawah dengan dunia luar, kerusakannya diakibatkan
oleh trauma benda tumpul. Luka tertutup umumnya
dikenal sebagai luka memar yang dapat digolongkan
menjadi 2 jenis yaitu:
a. Kontusio, kerusakan jaringan di bawah kulit yang
mana dari luar hanya tampak sebagai benjolan.
 b. Hematoma, kerusakan jaringan di bawah kulit
disertai pendarahan sehingga dari luar tampak
kebiruan.
2. Luka terbuka
Luka terbuka adalah luka dimana kulit atau jaringan di bawahnya
mengalami kerusakan. Penyebab luka ini adalah benda tajam, tembakan,
benturan benda keras dan lain-lain. Macam-macam luka terbuka antara
lain yaitu luka lecet (ekskoriasi), luka gigitan (vulnus marsum), luka iris
atau sayat (vulnus scisum), luka bacok (vulnus caesum), luka robek
(vulnus traumaticum), luka tembak (vulnus sclopetinum), luka hancur
(vulnus lacerum) dan luka bakar. Luka iris/sayat (vulnus scisum) biasanya
ditimbulkan oleh irisan benda yang bertepi tajam seperti pisau, silet,
parang dan sejenisnya. Luka yang timbul biasanya berbentuk memanjang,
tepi luka berbentuk lurus, tetapi jaringan kulit di sekitar luka tidak
mengalami kerusakan Vulnus Ictum (punctum) adalah luka kecil dengan
dasar yang sukar dilihat. Disebabkan oleh tertususuk paku atau benda yang
runcing, lukanya kecil, dasar sukar dilihat, tetapi pada luka ini kuman
tetanus gampang masuk. Penyebab adalah benda runcing tajam atau
sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar
tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai
abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka tembus).

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut (American College of Surgeons, 2010).
1. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan oleh
kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragik.
2. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
3. Respon stress simpatis.
4. Perdarahan dan pembekuan darah.
5. Kontaminasi bakteri dan kematian sel.
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(lokal) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)(Mansjoer, 2010)
 a. Gejala Lokal :
1. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada
berat/luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka
2. Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak.
3. Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4. Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh
karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum :
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat
penyulit/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau
perdarahan yang hebat.

F. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap kontinuitas jaringan yang terputus adalah kerusakan pada saraf
ferifer yang mempunyai reseptor yang berespon terhadap stimulus perubahan
fisik dan kimia, reseptor- reseptor pada stimulus disebut nosiseptor. Stimulus
pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat- zat kimia yang
terdiri dari prostaglandin, histamine, bradykinin, leukotrin. Zat-zat kimia ini
akan mensensitasi ujung saraf dan menyampaikan ke sum-sum tulang
belakang dan otak sebagai nyeri. Apabila keadaan nyeri terus berlanjut akan
menyebabkan gangguan pola tidur dan ganguan pergerakan.
Pada trauma terjadi kerusakan integritas kulit akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya terpapar oleh lingkungan. Selain pada kulit pada luka juga kerusakan
integritas jaringan pembuluh darah yang meyebabkan pendarahan berlebih
dari cairan tubuh jika tidak diatasi dan berlanjut akan menyebabkan hipotensi,
 hipopolemi, hipoksia, yang akan menyebabkan terjadinya resiko syok
hipopolemik dan kecemasan.

G. Patway

(Sumber : Masjoer 2010)

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah
lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat
fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011)
1. Hitung darah lengkap
Peningkatan Hematokrit awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan
dengan perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan
Hematokrit dan Sel Darah Merah dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh darah.
2. GDA (Gas Darah Arteri)
Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunana ginjal
dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
3. Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan Sel Darah Merah dan penurunan fungsi ginjal,
hipokalemi dapat terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin
menurun.
4. BUN (Blood Urea Nitrogen)/ keratin
Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal, namun keratin dapat
meningkat karena cidera jaringan.
5. Urin
Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin
sehubungan dengan mioglobulin.
6. Bronkoskopi
Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema,
pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan
7. EKG
Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
I. Komplikasi
Komplikasi Vulnus laceratum menurut Dorland, 2008:
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan
tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang
lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting/letak miring, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan
komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan
pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau
perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

J. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien dengan Vulnus Iaceratum menurut (Potter &
Perry, 2005):
1. Penatalaksanaan Medis
a. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara
menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah
pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas
luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan
darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius harus di jahit oleh
dokter.
b. Pembersihan luka.
c. actor pertumbuhan (penggunaan obat).
d. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan
memobilisasi bagian tubuh .
e. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi
luka dan status imunisasi pasien.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. penggunaan universal standar Precaution
b. perhatikan kepatenan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
c. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi
tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.
d. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan
perawatan.
e. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area
luka, elevasi.
f. Mengidentifikasi adanya syok hipovolemik.
g. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien.
h. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan
bagian yang luas.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada klien, memberikan
informasi secara benar dengan memperhatikan aspek legal etik yang berlaku
(Boedihartono, 2008).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yang ada (Penghantar Konsep Dasar Keperawatan) pengkajian
keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verivikasi dan
Komunikasi data tentang klien meliputi :
1. Identitas pasien dan penaggung jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin,
alamat, suku, bangsa, agama dan tingkat pendidikan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang di rasakan pasien yang membuat
pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan
keluhan utama harus di sertai indicator waktu, berapa lama pasien
mengalami hal tersebut. Pada Klien dengan Vulnus Laserasi keluhan
utama yang biasanya dialami adalah mengeluh nyeri akibat luka pada
bagian tertentu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terinci dan
jelas mengnai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama
sampai pasien datan berobat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada riwayat penyakit dahulu kemungkinan kemungkinan adanya
hubungan antara penyakit yang pernah di derita dengan penyakitnya
sekarang. Dibagian ini, tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami
penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat, dan
makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak, obat yang
pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan.
d. Riwayat Penyakit Kelurga
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familiar, atau
infeksi
e. Riwayat Bio-Psiko-Sosial_Spiritual
Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual disini meliputi pola konsep diri, ideal
diri, identitas diri, harga diri, pola Koping, kognitif, interaksi, dan ketaatan
dalam menjalankan ibadah sesuai denagn agama yang dianut klien.
f. Pemeriksaan Fisik (Refiew of Sistem )
B1 – Breath (Pernafasan)
MEmperhatikan pola nafas klien. Pola nafas yang cepat dan ireguler
mengindikasikan klien merasakan nyeri pada angota bagian tubuhnya.
B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Memperhatikan irama dan frekuensi denyut jantung, reguler/ireguler.
Perabaan denyut nadi perifer untuk mengindikasikan kemungkinan adanya
perdarahan didalam dekat jaringan yang mengalami fraktur, sehingga nadi
teraba cepat namun lemah.
B3 – Brain (Persyarafan)
Tingkat kesadaran klien dapat dikaji lewat pertanyaan-pertanyaan seperti
nama dan alamat klien, dan menentukan nilai GCS klien.
B4 – Bladder (Perkemihan)
Memeriksan jumlah, warna, dan karaktersitik urine. Ada atau tidaknya
distensi kandung kemih.
B5 – Bowel (Pencernaan)
Penilaian apda rongga mulut, ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan
pada lidah menunjukkan adanya dehidrasi. Ada atau tidaknya bising usus.
Ada atau tidaknya distensi abdomen.
B6 – Bone (Muskuloskeletal)
Perhatikan warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit, adanya luka,
Kebiruan menunjukkan sianosis, kemerahan menunjukkan adanya infeksi
atau perdarahan. Warna kulit pucat menandakan klien memiliki kadar
Hemoglobin (Hb) yang rendah. Mengkaji rentang gerak dan kekuatan
ekstremitas klien, dan juga melihat integritas atau keutuhan kulit klien.
 B. Diagnosa
Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
actual atau potensial. Diagnose memberikan dasar untuk pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat
menurut North American Nursing Diagnosis Association. Diagnosa keperawatan
pada klien dengan diagnosa Vulnus Laceratum (Nanda NIC-NOC Tahun 2015-
2017).
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (00132).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan (00046.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot (00085).
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri (000198).
6. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler (00205).

C. Intervensi
Intervensi pada klien dengan diagnosa Vulnus laceratum (Nanda NICNOC
Tahun 2015-2017).
Tgl Rencana Keperawatan
Diagnose Keperawatan /
No / Tujuan data Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Jam Hasil
1 Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:
dengan  Pain level, Manajemen Nyeri:
 Agen injuri (biologi,  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisik,  Confert level komprehensif termasuk lokasi,
psikologis) karakteristik, durasi, frekuensi,
 Kerusakan jaringan Setelah dilakukan kualitas dan fktor presipitasi
tindakan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: keperawatan selama ketidaknyamanan
 Laporan secara verbal pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk
mengalami nyeri, mencri dan menemukan du kungan
DO: dengan kriteria hasil:  Control lingkungan yang dapat
 Posisi untuk menahan  Mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri mengontrol ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Tingkah laku berhati- nyeri (tahu  Kurangi factor presipitasi nyeri
hati penyebab nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Gangguan tidru (mata mampu menentukan intervensi
sayu, tampak capek, menggunakan  Ajarkan tentang teknik non
sulit atau gerakan teknik farmakologi nafas data, relaksasi,
kacau, menyeringai) nonfarmakologi distraksi, kompres hangat/ dingin
untuk Pemberian Analgetik:
  Terfokus pada diri mengurangi  Kolaborasi pemberian obat analgetik:
sendiri nyeri, mencari  …………………………
 Focus menyempit bantuan)  Berikan analgetik utnuk mengurangi
(penurunan persepsi  Melaporkan nyeri
waktu, kerusakan bahwa nyeri  Tingkatkan istirahat
proses berfikir, berkurang  Berikan informasi tentang nyeri
penurunan interaksi dengan seperti penyebab nyeri, berapa lama
dengan orang dan menggunakan nyeri akan berkurang dan antisipasi
lingkungan) manajemen ketidaknyamanan dari p rosedur
 Tingkah laku nyeri  Monitor vlital sign sebelum dan
distraksi, contoh:  Mampu sesudah pemberian analgesic pertama
jalan-jalan, menemui mencegah nyeri kali
orang lain dan atau ak (skala,
tivitas, aktivitas intensitas,
berulang-ulang frekuensi dan
 Respon autonom tanda nyeri)
(seperti diaphoresis,  Menyatakan rasa
perubahan tekanan nyaman setelah
darah, perubahan nyeri berkurang
nafas, nadi dan dilatasi  Tanda vital
pupul) dalam rentang
 Perubahan autonomic normal
dalam tonus otot  Tidak
(mungiin dalam mengalami
rentang dari lemah ke gangguan tidur
kaku)
 Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas panjang
berkeluh kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
2 Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan berhubungan Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
dengan: skin and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, membranes  Anjurkan pasien untuk
iritasi kimia (ekskresi Wound healing :
dan sekresi tubuh, menggunakan pakaian yang
primary and
medikasi), defisit cairan, secondary Longgar
kerusakan mobilitas intention Setelah  Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan dilakukan kering
pengetahuan, faktor tindakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi
mekanik (tekanan, keperawatan pasien) setiap dua jam sekali
gesekan),kurangnya selama ….  Monitor kulit akan adanya
nutrisi, radiasi, faktor kerusakan
suhu (suhu yang kemerahan
integritas
ekstrim)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
jaringan pasien
teratasi dengan pada daerah yang tertekan
DO : kriteria hasil:
  Kerusakan  Perfusi jaringan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan normal pasien
(membran  Tidak ada tanda-  Monitor status nutrisi pasie
mukosa, tanda infeksi  Memandikan pasien dengan sabun
integumen,  Ketebalan dan
subkutan) dan air hangat
tekstur jaringan
normal
Menunjukkan
pemahaman
3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya pembatasan klien
 Tirah Baring atau ADLs dalam melakukan
imobilisasi  Toleransi
aktivitas
 Kelemahan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyeluruh  Konservasi
 Ketidakseimbangan eneergi menyebabkan kelelahan
antara suplei Setelah dilakukan  Monitor nutrisi dan sumber energi
oksigen dengan tindakan yang adekuat
kebutuhan Gaya keperawatan  Monitor pasien akan adanya
hidup yang selama …. Pasien kelelahan fisik dan emosi secara
dipertahankan. bertoleransi
berlebihan
terhadap aktivitas
DS:  Monitor respon kardivaskuler
dengan Kriteria
 Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Hasil :
verbal adanya disritmia, sesak nafas, diaporesis,
 Berpartisipasi
kelelahan atau
dalam aktivitas pucat,
kelemahan.
fisik tanpa perubahan hemodinamik)
 Adanya dyspneu disertai  Monitor pola tidur dan lamanya
atau peningkatan
ketidaknyamanan tidur/istirahat pasien
tekanan darah,
saat beraktivitas.  Kolaborasikan dengan Tenaga
nadi dan RR
DO : Rehabilitasi Medik dalam
 Mampu
melakukan merencanakan progran terapi yang
 Respon abnormal
dari tekanan aktivitas sehari tepat.
darah atau nadi hari (ADLs)  Bantu klien untuk mengidentifikasi
terhadap aktifitas secara mandiri aktivitas yang mampu dilakukan
Perubahan ECG : aritmia,  Keseimbangan  Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia aktivitas dan
konsisten yang sesuai dengan
istirahat
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
4 Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua,  Comfort Level  Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen  Pain Level terhadap pola tidur
biokimia, suhu  Rest : Extent  Jelaskan pentingnya tidur yang
tubuh, pola aktivitas, and Pattern adekuat
depresi, kelelahan,  Sleep : Extent  Fasilitasi untuk mempertahankan
takut, kesendirian. ang Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
 Lingkungan : Setelah  Ciptakan lingkungan yang nyaman
kelembaban, dilakukan  Kolaburasi pemberian obat tidur
kurangnya tindakan
privacy/kontrol tidur, keperawatan
pencahayaan, selama ….
medikasi (depresan, gangguan pola
stimulan),kebisingan. tidur pasien
Fisiologis : Demam, teratasi dengan
mual, posisi, urgensi kriteria hasil:
urin. DS:  Jumlah jam
 Bangun lebih tidur dalam
awal/lebih lambat batas normal
 Secara verbal  Pola
menyatakan tidak tidur,kualitas
fresh sesudah tidur dalam batas
DO : normal
 Penurunan  Perasaan fresh
kemempuan fungsi sesudah
 Penurunan proporsi tidur/istirahat
tidur REM  Mampu
 Penurunan proporsi mengidentifikasi
pada tahap 3 dan 4 halhal yang
tidur. meningkatkan
 Peningkatan proporsi tidur
pada tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia
5 Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status
 Pertahankan teknik aseptif Batasi
Faktor-faktor risiko :  Knowledge :
 Prosedur Infasif
pengunjung bila perlu
Infection  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Kerusakan jaringan
control sesudah tindakan keperawatan
dan peningkatan  Risk control
paparan lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Setelah
 Malnutrisi alat pelindung Ganti letak IV
dilakukan
 Peningkatan paparan perifer dan dressing sesuai dengan
tindakan
lingkungan patogen petunjuk umum Gunakan kateter
keperawatan
 Imonusupresi intermiten untuk menurunkan infeksi
selama…… pasien
 Tidak adekuat kandung kencing
tidak mengalami
pertahanan sekunder infeksi dengan  Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, kriteria hasil:  Berikan terapi
Leukopenia,  Klien bebas antibiotik:.................................
penekanan respon dari tanda dan  Monitor tanda dan gejala infeksi
inflamasi) gejala sistemik dan lokal
 Penyakit kronik  Pertahankan teknik isolasi k/p
infeksi
 Imunosupresi  Inspeksi kulit dan membran
 Menunjukkan
 Malnutrisi mukosa terhadap
kemampuan
 Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
untuk
adekuat (kerusakan mencegah  Monitor adanya luka
kulit, trauma jaringan, timbulnya infeksi  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Jumlah leukosit  Dorong istirahat
dalam batas  Ajarkan pasien dan keluarga tanda
normal dan gejala infeksi
 Menunjukkan  Kaji suhu badan pada pasien
perilaku neutropenia setiap 4 jam
hidup
sehat
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal
D. Implemetasi
Implementasi Keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Setiadi 2012)
Implementasi keperawatan adalah pelaksaan rencana keperawatan oleh
perawat dan pasien (Riyadi, 2010)

E. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah
diberikan.(Deswani, 2009)
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Manurung,2011)
 DAFTAR PUSTAKA

American College Of Surgeons Commite On Trauma, 2008 dalam ATLS Student Cours
Manual
Arif Masjoer, 2010 Kapita Selekta Kedokteran,Edisi 4, Jakarta: Media Aesculapius
Carpenito.L.J, 2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan Jakarta:EGC
Dermawan Deden, 2012 Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja.
Gosyen Yogyakarta:Gosyen Publising
Ganong.W.F,2009 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 22 Jakarta:EGC
Koizer, 2010 Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis edisi 5 Jakarta: EGC
Potter Perry, 2009 Fundamental Keperawatan Edisi 6 Jakarta: Salemba Medika
Setiadi, 2012 Konsep Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan
Praktik Yogyakarta: Graha Ilmu