PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAH TENGAH

UPTD PUSKESMAS MALINJAK

Jln. Mambitul, Desa Malinjak
SMS Centre 0812 2803 6765
Email:pmalinjak@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINJAK
Nomor :..................................
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALINJAK,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi

dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada
pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik
agar dapat dirasakan manfaatnya;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di Puskesmas Malinjak maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
Malinjak dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Puskesmas Malinjak sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut di
atas maka perlu menetapkan surat keputusan Kepala
Puskesmas Malinjak tentang isi rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 tentang system informasi kesehatan;
3. Peraturan Mentri Kesehatan nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis;
 4. Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60
tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir
rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di
rumah sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :: KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

MALINJAK TENTANG ISI REKAM MEDIS

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Malinjak tentang isi rekam medis

Kedua : Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan :

1.Identitas pasien
2.Tanggal dan waktu
3.Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit
4.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5.Diagnosis
6.Rencana penatalaksanaan.
7.Pengobatan dan atau tindakan.
8.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Malinjak

pada tanggal : 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINJAK

HERLINA L DAPATALU
LAMPIRAN :ISI REKAM MEDIS

1. Isi Rekam Medis Rawat Jalan dan UGD

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu, jam
c. Informed concent bila diperlukan
d. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
e. Hasil pemeriksaan fisik ditulis dalam rekam medis dan hasil pemeriksaan
penunjang medis dilampirkan
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan atau tindakan.
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Isi Rekam Medis Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Informed concent
e. Kajian awal pasien
f. Form observasi pasien (TTV, Pengobatan)
g. Lembar pemeriksaan dokter
h. Lembar kajian asuhan keperawatan
i. Lembar asuhan gizi
j. Lembar kontroling obat
k. Resume pasien pulang
3. Isi rekam medis ruang bersalin
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis keluhan utama
d. Anamnesis obstetri dan ginekologi
e. Informed concent
f. Kajian awal pasien
g. Form observasi pasien (TTV, Pengobatan)
h. Lembar pemeriksaan dokter
i. Lembar kajian asuhan kebidanan
j. Lembar partograf
k. Lembar asuhan bayi baru lahir
l. Lembar asuhan nifas
m. Lembar asuhan gizi
n. Lembar kontroling obat
o. Resume pasien pulang