Acute esophageal variceal bleeding: Current strategies and

new perspectives

Oleh:

Nama : Ervin Ferigian S

NIM : 09711076

Tutor : dr. Dwista riana dewi prima pawestri

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2012
Latar belakang

Pengelolaan perdarahan varises akut telah meningkatkan selama beberapa tahun

terakhir. Data yang tersedia menunjukkan bahwa manajemen umum dari pasien sirosis
perdarahan oleh tim multidisiplin yang berpengalaman memainkan peran utama dalam hasil
akhir dari komplikasi ini. Saat ini disarankan untuk menggabungkan farmakologis dan
endoskopi terapi untuk pengobatan awal akut perdarahan. Vasoaktif obat (somatostatin lebih
atau terlipressin) harus dimulai segera setelah perdarahan varises diduga (idealnya selama
transfer ke rumah sakit) dan dipelihara setelah selama 2-5 jam. Setelah menstabilkan pasien
dengan cairan hati-hati dan dukungan darah , diagnostik darurat endoskopi harus dilakukan
segera dan, setelah endoscopist terampil tersedia, pengobatan varises endoskopik (ligasi
sebagai pilihan pertama, sclerotherapy jika ligasi varises endoskopik tidak layak) harus
dilakukan. Profilaksis antibiotik harus dianggap sebagai bagian integral dari pengobatan akut
varises pendarahan dan harus dimulai saat masuk dan dipertahankan selama paling sedikit 7 d
Dalam hal kegagalan untuk mengontrol perdarahan akut, terapi penyelamatan harus segera
dimulai. Shunt terapi (terutama transjugular intrahepatik shunt portosystemic) adalah sangat
efektif dalam mengendalikan kegagalan pengobatan setelah suatu perdarahan varises akut.
terapi perkembangan dan meningkatkan pengetahuan dalam prognosis dari komplikasi ini
memungkinkan optimalisasi manajemen Strategi dengan mengadaptasi perlakuan yang
berbeda dengan diharapkan risiko komplikasi untuk setiap pasien di waktu dekat. Secara
teoritis, pendekatan ini akan memungkinkan inisiasi perawatan agresif di awal berisiko tinggi
pasien dan suku individu berisiko rendah prosedur yang tidak perlu. Upaya penelitian saat ini
diharapkan akan memperjelas hipotesis ini dan membantu untuk lebih meningkatkan hasil
dari komplikasi yang berat sirosis.

PATOFISIOLOGI

Varises esofagus pecah menyebabkan sekitar 70% dari semua pencernaan bagian atas
(GI) perdarahan pada sirosis. Oleh karena itu, asal varises harus dicurigai dalam setiap pasien
sirosis dengan perdarahan GI sampai diagnostik endoskopi dilakukan.

Hal ini diketahui dari uji coba terkontrol plasebo bahwa sekitar 40% -50% dari
perdarahan varises berhenti secara spontan. Terapi yang tersedia saat ini lebih meningkatkan
kontrol perdarahan 80% dari pasien. Namun, meskipun penerapan perawatan yang paling
efektif tersedia, satu dari empat pasien masih akan menunjukkan baik kegagalan untuk
mengontrol perdarahan atau kekambuhan awal perdarahan dalam 6 minggu pertama setelah
perdarahan awal.

Sebuah peningkatan kematian dini dari AVB telah diakui dalam 30 tahun terakhir dari
42% dari studi mani oleh Graham dan Smith yang dengan terapi sekitar 15%-24% . baru-baru
ini populasi Studi dari Amerika Serikat menunjukkan mentah mortalitas di rumah sakit
menurun dari 18% menjadi 11,5% antara 1988 dan 2004 . Risiko kematian setelah episode
AVB menunjukkan evolusi yang mirip dengan rebleeding, memuncak selama 5-10 d pertama
dan perlahan-lahan kembali ke dasar baris setelah 6 minggu.

Karena kesulitan dalam mengenali penyebab tunggal kematian setelah perdarahan

varises, maka kematian setiap terjadi dalam 6 minggu dari pengakuan perdarahan indeks
harus dianggap sebagai Kematian akibat perdarahan . Namun, saat ini diperkirakan bahwa
20% -40% kematian setelah AVB sekunder akibat perdarahan yang tidak terkendali dan
exsanguination, tapi untuk sementara mayoritas kasus yang tersisa gagal hati, infeksi, dan
sindrom hepatorenal .Oleh karena itu, manajemen pasien harus memerlukan pendekatan
global termasuk hemostatik terapi tetapi juga strategi profilaksis untuk menghindari
komplikasi yang disebutkan di atas.

MANAJEMEN UMUM

Ada bukti bahwa saat ini strategi pengobatan s untuk AVB telah meningkatkan
kelangsungan hidup di negara yang berbeda. Namun, perdarahan awal dan angka kematian
tetap tinggi (15% -24%) dalam skenario ini. Untuk alasan ini, AVB dianggap sebagai darurat
medis dan oleh karena itu harus dikelola oleh multidisiplin tim staf yang berpengalaman,
termasuk perawat, hepatologis, endoscopi, ahli radiologi intervensional dan ahli bedah,
terutama di unit perawatan intensif (ICU). Keputusan diagnostik dan terapi harus didorong
oleh sebuah protokol tertulis dikembangkan untuk mengoptimalkan sumber daya dari
masing-masing pusat. Rekomendasi ini sejauh ini didasarkan terutama pada pendapat para
ahli 'karena data obyektif tentang masalah telah langka. Namun demikian, selama beberapa
tahun terakhir, sejumlah penelitian yang diterbitkan mengevaluasi aspek yang berbeda
kualitas manajemen umum dari pasien dapat membantu untuk mengoptimalkan strategi saat
ini.

Pendekatan terapi untuk pasien sirosis dengan AVB harus mencakup resusitasi awal
dan hemostatik yang spesifik yang bertujuan mengoreksi hemoragik yang kejutan serta
pencegahan dini yang parah dan komplikasi yang sering memperburuk prognosis dari pasien
( terutama infeksi bakteri dan disfungsi ginjal).

Awal resusitasi

Resusitasi awal di AVB mengikuti skema ABC umum (Airway, Breathing,

Circulation) dan ditujukan pada mempertahankan pengiriman oksigen tepat ke jaringan.

sebagai pasien yang beresiko tinggi aspirasi bronkial dari isi lambung dan darah jalan
napas harus dijaga sangat hati-hati. Risiko ini sangat tinggi pada pasien encephalopati dan
diperburuk oleh endoskopik prosedur. Intubasi endotrakeal wajib jika ada kekhawatiran
tentang keamanan jalan napas. Tekanan oksigen sangat penting untuk mempertahankan
saturasi oksigen darah yang memadai. Perdarahan varises sering besar, karena itu, penting
untuk mendapatkan akses vena perifer yang memadai untuk memberikan cairan dan produk
darah jika diperlukan.
 Penggantian volume Optimal masih kontroversial. restitusi Volume darah harus
dilakukan secepat mungkin dengan tujuan menjaga tekanan sistolik darah sekitar 100 mmHg.
Menghindari hipovolemia dan hipotensi berkepanjangan sangat penting dalam rangka,untuk
mencegah gagal ginjal dan infeksi yang terkait dengan peningkatan risiko perdarahan ulang
dan kematian. Namun demikian, volume darah dan transfusi pengganti harus berhati-hati dan
konservatif karena over-transfusi telah dikaitkan dengan peningkatan rebound dalam tekanan
portal dan perdarahan ulang lebih dan kematian, seperti yang disarankan oleh studi
eksperimental dan dalam RCT terbaru yang dipublikasikan dalam bentuk abstrak .Transfusi
darah harus ditujukan mempertahankan hemoglobin pada 7-8 g / L kecuali pada pasien
dengan perdarahan yang sedang berlangsung cepat atau jantung iskemik atau otak Penyakit
dalam hal batas ini harus ditingkatkan. Penggunaan obat-obatan vasoaktif telah ditunjukkan
untuk mengumpulkan peningkatan tekanan portal yang disebabkan oleh ekspansi volume. Ia
telah mengemukakan bahwa volume pengganti harus dilakukan dengan fraksi albumin
manusia atau gelatinbased koloid yang telah dikaitkan dengan efek kurang pada pembekuan
dibandingkan dengan dekstran, meskipun data klinis adalah kurang. Demikian pula resusitasi,
kuat dengan larutan garam harus dihindari karena dapat memperburuk atau memicu
perdarahan varises berulang dan akumulasi asites dan cairan di situs ekstravaskuler lainnya.

Pasien dengan sirosis sering hadir dengan kelainan dalam tes koagulasi dan jumlah
trombosit. kekacauan dari hemostasis pada pasien ini telah lama berfikir untuk memainkan
peran penting dalam perdarahan varises. Namun, kelainan ini tampaknya akan buruk
berkorelasi dengan perdarahan. Baru-baru ini kemajuan dalam patofisiologi dari hemostasis
pada sirosis telah menyebabkan beberapa penulis untuk menantang konsep-konsep baru dan
memberikan wawasan tentang potensi pendekatan terapeutik baru. trombositopenia yang
biasanya ditemui pada pasien ini sekarang dianggap merusak tidak hanya hemostasis primer
tetapi juga generasi trombin. Transfusi fresh frozen plasma dan trombosit dapat
dipertimbangkan dalam pasien meskipun peran yang tepat dari langkah-langkah belum
dievaluasi dengan tepat. Kemungkinan lain masih harus diselidiki dalam uji klinis adalah
pengobatan dengan thrombopoietin. Selain itu, beberapa obat yang bertindak atas jalur
koagulasi dan fibrinolitik telah diuji. Desmopressin (DDAVP), obat yang signifikan
mengurangi waktu perdarahan pada sirosis, tidak menunjukkan klinis manfaat dalam
pengaturan perdarahan varises. Itu Potensi manfaat dari terapi dengan anti-fibrinolitik agen,
berguna dalam transplantasi hati, belum dievaluasi uji klinis. Penggunaan rekombinan faktor
Ⅶ diaktifkan yang mengoreksi waktu prothrombin di cirrhotics telah dinilai dalam dua RCT.
Studi-studi ini gagal menunjukkan efek yang menguntungkan dari faktor ini selama terapi
standar untuk mencegah kegagalan pengobatan dan jadi ini mahal Terapi tidak dapat saat ini
direkomendasikan.

Hemostatik TERAPI

Farmakologi Terapi

Terlipressin: Terlipressin adalah analog sintetis vasopressin dengan aktivitas lama dan
efek samping yang lebih sedikit. Terlipressin mengurangi tekanan portal dan dampaknya
masih signifikan 4 jam setelah pemberian. Terlipressin telah ditunjukkan untuk secara
signifikan meningkatkan kontrol perdarahan dan kelangsungan hidup jika dibandingkan
dengan plasebo dan merupakan satu-satunya obat yang telah ditunjukkan untuk
meningkatkan kelangsungan hidup. Namun, terlipressin dapat memprovokasi komplikasi
iskemik dan disritmia parah. Oleh karena itu, harus digunakan dengan sangat hati-hati atau
bahkan dihindari pada pasien dengan riwayat jantung iskemik atau penyakit otak ,penyakit
tungkai atau usus pembuluh darah atau jantung ritme gangguan. Terlipressin diberikan
sebagai dosis bolus 2 g setiap 4 jam selama 2jam pertama. Dosis dibelah dua setelah
perdarahan dikendalikan dan dapat dipertahankan hingga 5jam. Administrasi dari terlipressin
pada dosis rendah perfusi berkelanjutan telah diuji pada pasien sirosis dengan syok septik
dengan hasil yang menjanjikan. namun penggunaannya dalam AVB belum dieksplorasi dan
tidak dapat direkomendasikan.

Somatostatin: terbukti untuk mengurangi tekanan portal dan HVPG selama

perdarahan aktif Selain itu, somatostatin menghambat postprandial menghambat peningkatan
aliran darah portal dan tekanan portal. Percobaan acak dan meta-analisis telah menunjukkan
somatostatin yang secara signifikan meningkatkan kontrol perdarahan jika dibandingkan
dengan plasebo (63% vs 46%), tetapi tidak bertahan hidup. Efek samping ringan seperti
muntah dan hiperglikemia terjadi di sampai dengan 21% dari pasien dan biasanya mudah
untuk mengelola. Somatostatin biasanya diberikan pada perfusi berkelanjutan dosis 250 mcg /
jam setelah 250 mcg awal bolus (yang dapat diulang sampai 3 kali selama satu jam pertama).
Itu infus harus dipertahankan selama 5jam atau sampai jangka waktu 24 jam bebas dari
rebleeding telah dicapai. Penggunaan 500 mcg / h dosis telah dikaitkan dengan penurunan
yang lebih besar dalam HVPG dan mungkin lebih efektif pada pasien dengan lebih parah
pendarahan

Vasopresin: Vasopresin adalah vasokonstriktor splanknikus paling ampuh . Ini

mengurangi aliran darah ke semua splanknikus organ, yang mengarah ke penurunan
sekunder di vena portal dan tekanan portal. Namun, sama kuat sifat vasoconstrictive
membatasi kegunaan klinis vasopressin. Penggunaannya dikaitkan dengan beberapa efek
samping, termasuk iskemia jantung dan perifer, disritmia dan hipertensi, dengan tingkat
penarikan keseluruhan hingga 25% .Meskipun hubungan dengan nitrat meningkatkan efikasi
dan mengurangi komplikasi vasopressin, efek samping masih jauh lebih tinggi dibandingkan
terlipressin atau somatostatin dan analog nya .Oleh karena itu, itu tetap menjadi pilihan
terakhir di antara terapi farmakologis. Ini tidak boleh digunakan pada dosis maksimal luar
pertama 24 jam setelah perdarahan. Vasopresin diberikan pada terus menerus dari perfusi
0,2-0,4 U / min yang dapat meningkat menjadi dosis maksimal 0,8 U / min. Ini harus selalu
dikaitkan untuk nitrogliserin Ⅳ dengan dosis 40-400 mcg / min, disesuaikan untuk menjaga
tekanan darah di atas 90 mmHg. Singkatnya, obat vasoaktif yang efektif dan aman dan harus
digunakan sebagai pengobatan lini pertama AVB sebagai Begitu perdarahan varises diduga.
Data yang tersedia lakukan tidak mengizinkan kesimpulan tegas mengenai keunggulan satu
obat atas yang lain,

Endoskopi Terapi
 Terapi Endoskopi dibandingkan dengan plasebo atau pengobatan non-aktif :
Skleroterapi endoskopik (EST) mengontrol perdarahan aktif di sedikitnya 62% dari pasien.
Sebuah meta-analisis dari 5 studi yang tersedia membandingkan EST dengan baik palsu atau
non-aktif pengobatan menunjukkan signifikan pengurangan mengendalikan perdarahan akut,
perdarahan kembali awal dan kematian .Ada data tidak tersedia membandingkan endoskopi
varises ligasi (EVL) dengan plasebo. EndoTherapy dibandingkan obat: Sejumlah studi telah
dibandingkan EST dengan terapi obat aktif untuk AVB. A meta-analisis dari 13 studi (8
versus octreotide dan 5 vs somatostatin) tidak dapat menemukan signifikan perbedaan antara
dua terapi mengenai perdarahan kontrol atau kematian Namun, perbedaan yang serius efek
samping signifikan disukai somatostatin. Tidak head-to-head perbandingan dengan obat telah
dilakukan menggunakan EVL sebagai modalitas endoskopi

KESIMPULAN

Manajemen AVB telah sangat meningkat selama beberapa tahun terakhir. Namun
kegagalan pengobatan, dan kematian tetap tinggi, terutama pada pasien dengan fungsi hati
yang buruk, bahkan jika standar saat perawatan dengan hati-hati diterapkan. perkembangan
terapi dan meningkatkan pengetahuan di prognosis komplikasi ini memungkinkan optimasi
dari strategi manajemen AVB dalam waktu dekat. Secara teoritis, pendekatan ini akan
memungkinkan inisiasi awal agresif perawatan di pasien berisiko tinggi dan suku individu
berisiko rendah tidak perlu prosedur. Saat ini upaya penelitian diharapkan akan memperjelas
hipotesis ini dan membantu untuk lebih meningkatkan hasil dari komplikasi parahsirosis.