BAB III

LAPORAN KASUS
Nama Mahasiswa :
1. Laila Dewi
2. Vionnie Reccy Aprilie Dya
3. Rahmawati
4. Muhammad Erik
5. Endah Oktaviani
6. Lutfi Rosida
7. Ryan Putra
Tempat Praktek : Ruang Selincah Lantai 2 (Non Infeksi) RSUP DR.
MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Tanggal Praktek : 02 s.d 05 Februari 2020

Pengkajian Dilakukan Tanggal 03 Februari 2020 jam 17.00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An. D Alamat : Bengkulu
Tanggal lahir : 23 Agustus 2002 Agama : Islam
Usia : 17 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : Tn. A / Ny. R Pendidikan ayah : SD
Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan ibu : SLTA
Pekerjaan Ibu : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS) : Klien mengatakan akan melakukan
kemoterapi.
b. Keluhan utama (saat pengkajian) : Klien mengatakan sakit ketika BAK
dan keluar darah dari air kencingnya.
c. Riwayat Perjalanan Penyakit : Klien mengatakan benjolan mulai
timbul sejak 7 bulan yang lalu.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak: tidak dilakukan pengkajian
- Prenatal :-
- Internatal :-
- Postnatal : -
e. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : klien mengatakan waktu kecil tidak memiliki
penyakit serius
2. Pernah dirawat di RS : klien mengatakan pernah dirawat di RS untuk
melakukan kemoterapi.
3. Tindakan (operasi) : klien mengatakan pernah melakukan operasi di
RSMH pada tanggal 27 Desember 2019
4. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
makanan ataupun obat-obatan
5. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
6. Imunisasi : tidak dilakukan pengkajian

f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan:
 : laki-laki
 : meninggal
 : perempuan
: tinggal serumah
: klien
 g. Riwayat Sosial
- Yang mengasuh : klien mengatakan selama di RS klien selalu
ditemani oleh kakak laki-lakinya.
- Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan klien dengan anggota
keluarganya baik, terlihat dari klien yang selalu ditemani oleh kakaknya.
- Hubungan dengan teman sebaya : hubungan klien dengan teman sebaya
baik
- Pembawaan secara umum : pembawaan emosi klien tampak stabil
- Lingkungan rumah : tidak dilakukan pengkajian

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas, nyeri timbul pada malam hari seperti
ditusuk, skala nyeri 6, dan klien mengeluh sakit ketika kencing dan keluar darah.
Masalah keperawatan: nyeri akut

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Data Subjektif : - Klien mengatakan sudah mengetahui osteosarcoma, tanda dan gejala,
komplikasi, cara melakukan tehnik aseptic (cuci tangan).

Data Objektif : - Klien mampu menjawab tentang osteosarcoma.

Masalah keperawatan: tidak ada

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME &

HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab (  ), pucat ( - ), sianosis ( - ), labio/palatoskizis ( - ),
stomatitis ( - )
Gusi: (  ), plak putih ( - ), lesi ( - )
Gigi: Normal (  ), Ompong ( - ), Caries ( - ), Jumlah gigi: 28
Lidah: bersih (  ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris (  ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
 Kelenjar Tiroid : normal (  ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( - ), dll: tidak ada

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 55 kg BB sakit: 52 kg
Makanan yang disukai: makanan berkuah
Selera makan: baik
Alat makan yang digunakan: piring dan sendok
Pola makan( x/ hari): 3x/hari
Porsi makan yang dihabiskan: 1 piring
Pola Minum: 4-5 gelas/hari) jenis air minum: air putih
a. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris (  ), tidak simetris ( - ), kembung ( - ), asites ( - ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 15 x/mnt
Perkusi : Timpani (  ), redup ( - )
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kemerahan
Konsistensi:
Frekuensi: 5 x/ hari
Urine Output : 1500 cc
Penggunaan Kateter: tidak
Vesika Urinaria: Membesar ( - ) Nyeri tekan (-)
Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )
 Jelaskan: -
BAB : warna kuning, Frekuens 1 x/hari
Konsisitensi: lembek, lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - ), Konstipasi ( - )

Jalan nafas: Sputum ( - ), warna sputum ( - ), konsisitensi ( - )

Batuk ( - ) frekuensi( - )

Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong ( - ), pigeon chest/dada burung ( - )
benjolan ( - ), dll. Tidak ada

Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan ( - ), taktil fremitus( - )
Perkusi: Normal/ Sonor ( ), redup/pekak ( - ), hiper sonor ( - )
Auskultasi: irama ( - ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular ( ), bronkial ( - ), Amforik ( - ), Cog Wheel Breath Sound (
- ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction ( - )
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: resiko infeksi

4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS, KESEIMBANGAN

ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR / PULMONAL & PERAWATAN
DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks ( ), normal ( ) melebar ( - )
Palpasi: kardiomegali ( - )
Perkusi: redup ( - ), pekak (  )
Auskultasi: HR 88 x/mnt. Aritmia ( - ),Disritmia ( - ) , Murmur ( - )

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur, dll): tidak ada
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
 Skala Aktivitas:
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Personal hygine :
Mandi: 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
Ganti Pakaian : 2 x/hari
Memotong kuku: 1 x/minggu
Data Tambahan : klien mengatakan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan, klien
mengatakan aktifitas di bantu oleh keluarga, saat klien di bawa ke ruang echo klien
tampak digendong oleh ayahnya untuk berpindah bed.
Masalah keperawatan: hambatan mobilitas fisik

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI,

KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( - ), sedang ( ), berat ( - ), pucat (- ), sesak ( - ), kejang
(-)
b. Kepala
Bentuk: simetris, Hematoma ( - ), Luka ( - )
Rambut: warna: gundul, mudah dicabut ( - ), ketombe ( - ), kutu( - )
c. Mata
Mata: jernih (  ), mengalir, kemerahan ( - ), sekret( - )
Visus: 6/6 (  ), 6/300 ( - ), 6/ tak terhingga( - ),
Pupil: Isokor (  ), anisokor ( - ), miosis( - ), midriasis( - ),
 reaksi terhadap cahaya: kanan Positif ( ), negatif( - ), kiri negatif( - )
positif(),
alat bantu: kacamata(-), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( -)
Sklera: Putih( ), Ikterik(-)
a. Telinga
Simetri( ), sekret( - ), radang( - ), Pendengaran: (  ), kurang( - ), tuli( - )
b. Hidung : Simetris(  ), pilek( - ), epistaksis( - )
c. Lidah: bersih (  ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya: klien mengatakan cemas
terhadap penyakitnya
Persepsi klien terhadap dirinya: klien mengatakan mampu melawan penyakitnya
Konsep diri: klien mengatakan semangat untuk melakukan pengobatan agar mampu
mengejar cita-cita.
Tingkat kecemasan: klien mengatakan selalu berdoa dan bersaha tidak cemas karena
berusaha untuk cepat sembuh.
CitraDiri/Bodyimage: klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Hubungan orang tua dan bayi: keluarga mengatakan hubungan dengan orang tua
baik
Orang terdekat yang dapat dihubungi: kakak klien
Orang tua berespon terhadap penyakit: ya () tidak ( - )
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (  ) tidak ( - )
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS & REPRODUKSI)

 Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada (  ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal(  ), hernia( - ), hidrokel( - )
Anus ; normal/ada (  ), atresia ani( - )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA, RESPON

KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6
Reflek Patologis :
Babinsky : tidak ada
Kernig : tidak ada
Brudzinsky : tdak ada
Reflek Fisiologis:
Biceps: normal
Triceps : normal
Patella: normal
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN /

KEYAKINAN)
Budaya : klien berbudaya sumatera (bengkulu)
Spritual / Religius : klien beragama islam
Harapan : klien berharap ingin segera sembuh
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan:
 Tidak ada

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, &
TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( - ), Somnolen ( - ),
Sopor (- ),Soporocoma ( - ) Coma ( - )
TTV : Suhu.36,5O C, Nadi 88 x/min, TD.100/70.mmHg, RR.22 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( - ), I kterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ),
oedema ( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( - )

Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( √ ) Tidak ( - )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P (Provokatif/paliatif) : klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kiri nyeri
bertambah saat melakukan mobilisasi di atas tempat tidut dan berkurang saat
posisi tidur.
Q( Quality) : seperti di tusuk
R(Regio) : area post operasi kaki kiri
S(Scale) : 6
T(Time) : saat mobilisasi di atas tempat tidur
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan: nyeri akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Terapi
Tanggal Terapi :
Nama Cara
No Dosis Golongan Indikasi Kontra Indikasi
Terapi Pemberian
1 Ondans 3 x 6 mg Injeksi IV Antiemetic Mencegah dan Gangguan
entron mengobati mual pencernaa, liver,
dan muntah mengantuk,
2 amoxici 500 mg Oral antibiotik Untuk mengobati  asma, penyakit
lin berbagai ginjal, penyakit
jenis infeksi hati, mononukleo
bakteri sis, dan rinitis
alergi
3 Nacl 100 cc IV obat yang Hipersensitif
digunakan
0,9 %
sebagai
pengganti cairan
tubuh

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Keton : positif
Lekosit esterase : positif
Eritrosit : 5-8/LPB
Lekosit : 15-20/LPB

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
Ds Trauma virus herediter Nyeri akut
 P (Provokatif/paliatif) :
klien mengatakan nyeri
Kerusakan gen
di kaki sebelah kiri nyeri
Proliferasi sel tulang
bertambah saat
secara abnormal
melakukan mobilisasi di
Neoplasma
atas tempat tidut dan
berkurang saat posisi osteosarcoma
tidur.
jaringan disekitar di
Q( Quality) : seperti di invasi oleh tumor
tusuk
peningkatan penekanan
R(Regio) : area post pada jaringan sekitar
operasi kaki kiri
menekan syaraf-syaraf
S(Scale) : 6 sekitar
T(Time) : saat
mobilisasi di atas tempat persepsi nyeri
tidur
Do nyeri akut
- K/U: sedang
- TTV : Suhu.36,5O C,
Nadi 88 x/min,
TD.100/70.mmHg,
RR.22 x/min
Ds Trauma virus herediter hambatan mobilitas fisik
- klien mengatakan kaki
sebelah kiri tidak bisa Kerusakan gen
digerakan
Proliferasi sel tulang
- klien mengatakan secara abnormal
aktifitas di bantu oleh
Neoplasma
keluarga,
osteosarcoma
Do
- K/U: sedang tindakan medis
- saat klien di bawa ke
cacat permanen
ruang echo klien
hambatan mobilitas fisik
tampak digendong oleh
ayahnya untuk
berpindah bed.
 DS: Trauma virus herediter Resiko infeksi
- klien mengatakan
nyeri saat BAK Kerusakan gen
- klien mengatakan
Proliferasi sel tulang
urinnya berwarna secara abnormal
merah
Neoplasma

osteosarcoma
DO:
- urin tampak penyebaran ke tempat
lain
kemerahan
- klien tampak leukosit meningkat
meringis saat BAK
resiko infeksi
- leukosit 15-20/LPB

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

Prioritas diagnosis keperawatan:

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik, ditandai dengan:
Ds
 P (Provokatif/paliatif) : klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kiri nyeri
bertambah saat melakukan mobilisasi di atas tempat
tidut dan berkurang saat posisi tidur.
Q( Quality) : seperti di tusuk
R(Regio) : area post operasi kaki kiri
S(Scale) : 6
T(Time) : saat mobilisasi di atas tempat tidur
Do
- K/U: sedang
- TTV : Suhu.36,5O C,
- Nadi 88 x/min,
- TD.100/70.mmHg,
- RR.22 x/min
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal, ditandai dengan:
Ds
- klien mengatakan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan
- klien mengatakan aktifitas di bantu oleh keluarga,
Do
- K/U: sedang
- saat klien di bawa ke ruang echo klien tampak digendong oleh ayahnya untuk
berpindah bed.
3. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
DS:
- klien mengatakan nyeri saat BAK
- klien mengatakan urinnya berwarna merah
DO:
- urin tampak kemerahan
- klien tampak meringis saat BAK
- leukosit 15-20/LPB
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosis Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d agen cidera fisik, Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri: 1. Untuk mengetahui perkembangan
ditandai dengan: selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut 1. Identifikasi nyeri
Ds klien membaik dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Untuk mengetahui skala dari
P (Provokatif/paliatif) : klien Tingkat nyeri: kualitas, dan intensitas nyeri beratnya nyeri
mengatakan nyeri di kaki sebelah Kriteria Awal Tujuan 2. Identifikasi 3. Untuk melihat dan mengukur skala
kiri nyeri bertambah saat melakukan Keluhan nyeri 3 5 skala nyeri nyeri
mobilisasi di atas tempat tidut dan Meringis 3 5 3. Identifikasi 4. Untunk mengetahui pengetahuan
berkurang saat posisi tidur. Kesulitan tidur 4 5 respon nyeri non verbal dan pengalaman nyeri sebelumnya
Q( Quality) : seperti di tusuk Frekuensi nadi 4 5 4. Identifikasi 5. Untuk mengetahui seberapa
R(Regio) : area postoperasi kaki kiri Pola nafas 4 5 pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri mengganggu ADL
S(Scale) : 6 5. Identifikasi 6. Agar terapi tersebut dapat dilakukan
T(Time) : saat mobilisasi di atas Keterangan: pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup jika nyeri timbul
tempat tidur Memburuk 6. Monitor 7. Untuk mengurangi nyeri
Do Cukup memburuk keberhasilan terapi komplementer yang 8. Untuk mengurangi nyeri
- K/U: sedang Sedang sudah diberikan 9. Untuk mertahui faktor pemberat
- TTV : Suhu.36,5O C, Cukup membaik 7. Berikan nyeri
Membaik teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 10. Agar klien mengetahui cara
- Nadi 88 x/min, rasa nyeri meredakan nyeri dan melakukan
- TD.100/70.mmHg, 8. Fasilitasi secara mandiri
- RR.22 x/min istirahat dan tidur
9. Jelaskan
penyebab, periode, dan pemicu nyeri
10. Jelaskan
strategi meredakan nyeri

2 Hambatan mobilitas fisik b.d
gangguan muskuloskeletal, ditandai
dengan:
Ds
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi: 1. Untuk mengetahui faktor penyebab
3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 2. Untuk mengetahui keterbatasan
membaik dengan kriteria hasil: lainnya mobilisasi
Mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
3. Memonitor TTV
 - klien mengatakan kaki sebelah kiri Kriteria Awal Tujuan pergerakan 4. Untuk menilai kondisi saat sebelum
tidak bisa digerakan Pergerakan 3 5 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah mobilisasi
- klien mengatakan aktifitas di bantu ekstremitas sebelum memulai mobilisasi 5. Agar dapat membantu melaukan
oleh keluarga, Kekuatan otot 3 5 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Do Rentang gerak 4 5 mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 6. Untuk melatih mobilisasi
- K/U: sedang Nyeri 4 5
bantu 7. Untuk membantu mobilisasi
Gerakan terbatas 4 5
- saat klien di bawa ke ruang echo 6. Fasilitasi melakukan pergerakan
klien tampak digendong oleh 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Keterangan:
ayahnya untuk berpindah bed. dalam meningkatkan pergerakan
Memburuk
Cukup memburuk
Sedang
Cukup membaik
Membaik

3 Resiko infeksi b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi: 1. Untuk melihat tanda resiko infeksi
paparan organisme patogen 1 x 24 jam diharapkan resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 2. Untuk membuat lingkungan tenang
lingkungan teratasi dengan kriteria hasil: dan sistemik dan mengurangi resiko infeksi
DS: Tingkat infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Untuk mencegah resiko infeksi
- klien mengatakan nyeri saat Kriteria Awal Tujuan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan 4. Untuk mencegah resiko infeksi
BAK Kebersihan tangan 3 5
Kebersihan badan 3 5 pasien 5. Untuk mencegah resiko infeksi
- klien mengatakan urinnya
berwarna merah Kemerahan 4 5 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
DO: Nyeri 4 5 berrisiko tinggi
Kadar sel darah 4 5 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
- urin tampak kemerahan
 - klien tampak meringis saat BAK putih benar.
- leukosit 15-20/LPB
Keterangan:
Memburuk
Cukup memburuk
Sedang
Cukup membaik
Membaik

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Shift Pagi
DIAGNOSIS TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL/ EVALUASI
WAKTU WAKTU
Nyeri akut b.d agen 3 Februari 2020 3 Februari 2029 S:
cidera fisik - klien mengatak masih mersakan nyeri
, 07.00 1. Mengide 14.00
ntifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri - k/u: sedang
07.10 2. Mengde
07.15 ntifikasi skala nyeri
- TTV : Suhu.36,8O C,
3. Mengide - Nadi 88 x/min,
07.20 ntifikasi respon nyeri non verbal - TD.110/70.mmHg,
07.25 4. Mengide - RR.22 x/min
ntifikasi pengetahuan dan keyakinan
07.30 tentang nyeri A: nyeri akut terastasi sebagian
 07.35 5. IMengid Kriteria A S T
entifikasi pengaruh nyeri terhadap Keluhan 3 4 5
07.35 kualitas hidup nyeri
07.40 6. Memoni Meringis 3 3 5
tor keberhasilan terapi komplementer Kesulitan 4 5 5
07.45 yang sudah diberikan tidur
7. memberi Frekuensi 4 5 5
kan teknik nonfarmakologis untuk nadi
mengurangi rasa nyeri Pola 4 5 5
8. memfasi nafas
litasi istirahat dan tidur
9. menjelas P: intervensi dilanjutkan
kan penyebab, periode, dan pemicu - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
10. menjelas - Identifikasi skala nyeri
kan strategi meredakan nyeri - Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hambatan mobilitas 3 Feb2020 3 Feb 2020 S:
fisik b.d gangguan 14.00 Klien mengatakan susah untuk bergerak
muskuloskeletal, 09.00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau O:
09.05 keluhan fisik lainnya - urin tampak kemerahan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - klien tampak meringis saat BAK
09.15 melakukan pergerakan
3. Memoonitor frekuensi jantung dan
- leukosit 15-20/LPB
09.20 tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
09.25 4. Memoonitor kondisi umum selama Kriteria A S T
melakukan mobilisasi Pergerakan 3 4 5
09.25 5. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi ekstremitas
`10.00 dengan alat bantu Kekuatan 3 4 5
6. Memfasilitasi melakukan pergerakan otot
7. Melibatkan keluarga untuk membantu Rentang 4 4 5
 pasien dalam meningkatkan pergerakan gerak
Nyeri 4 5 5
Gerakan 4 4 5
terbatas

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Resiko infeksi b.d 3 Feb 2020 3 Feb 2020 S: Klien mengatakan tidak tau tanda dan gejala
peningkatan paparan 10.05 14.00 infeksi
organisme patogen 10.10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lingkungan 10.15 lokal dan sistemik O: urin tampak kemerahan
10.05 2. Membatasi jumlah pengunjung klien tampak meringis saat BAK
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah leukosit 15-20/LPB
10.00 kontak dengan pasien dan lingkungan
10.20 pasien A: Resiko infeksi teratasi sebagian
4. Mempertahankan teknik aseptik pada Kriteria A S T
pasien berrisiko tinggi Kebersihan 3 4 5
5. Mengajarkan cara mencuci tangan tangan
dengan benar Kebersihan 3 4 5
badan
Kemerahan 4 5 5
Nyeri 4 4 5
Kadar sel darah 4 5 5
putih
 P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berrisiko tinggi
5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN II

Shift Pagi
DIAGNOSIS TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL/ EVALUASI
WAKTU WAKTU
Nyeri akut b.d agen 4 Februari 2020 4 Februari 2029 S:
cidera fisik - klien mengatak masih mersakan nyeri
, 07.00 1. Mengide 14.00
ntifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri - k/u: sedang
07.10 2. Mengde
07.15 ntifikasi skala nyeri
- TTV : Suhu.36,8O C,
3. Mengide - Nadi 88 x/min,
07.20 ntifikasi respon nyeri non verbal - TD.110/70.mmHg,
07.25 4. Mengide - RR.22 x/min
ntifikasi pengetahuan dan keyakinan
 07.30 tentang nyeri A: nyeri akut terastasi sebagian
07.35 5. IMengid Kriteria A S T
entifikasi pengaruh nyeri terhadap Keluhan 3 4 5
07.35 kualitas hidup nyeri
07.40 6. Memoni Meringis 3 3 5
tor keberhasilan terapi komplementer Kesulitan 4 5 5
07.45 yang sudah diberikan tidur
7. memberi Frekuensi 4 5 5
kan teknik nonfarmakologis untuk nadi
mengurangi rasa nyeri Pola 4 5 5
8. memfasi nafas
litasi istirahat dan tidur
9. menjelas P: intervensi dilanjutkan
kan penyebab, periode, dan pemicu - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
10. menjelas - Identifikasi skala nyeri
kan strategi meredakan nyeri - Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hambatan mobilitas 4 Feb2020 4 Feb 2020 S:
fisik b.d gangguan 14.00 Klien mengatakan susah untuk bergerak
muskuloskeletal, 09.00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau O:
09.05 keluhan fisik lainnya - urin tampak kemerahan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - klien tampak meringis saat BAK
09.15 melakukan pergerakan
3. Memoonitor frekuensi jantung dan
- leukosit 15-20/LPB
09.20 tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
09.25 4. Memoonitor kondisi umum selama Kriteria A S T
melakukan mobilisasi Pergerakan 3 4 5
09.25 5. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi ekstremitas
`10.00 dengan alat bantu Kekuatan 3 4 5
6. Memfasilitasi melakukan pergerakan otot
 7. Melibatkan keluarga untuk membantu Rentang 4 4 5
pasien dalam meningkatkan pergerakan gerak
Nyeri 4 5 5
Gerakan 4 4 5
terbatas

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Resiko infeksi b.d 4 Feb 2020 4 Feb 2020 S: Klien mengatakan tidak tau tanda dan gejala
peningkatan paparan 10.05 14.00 infeksi
organisme patogen 10.10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lingkungan 10.15 lokal dan sistemik O: urin tampak kemerahan
10.05 2. Membatasi jumlah pengunjung klien tampak meringis saat BAK
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah leukosit 15-20/LPB
10.00 kontak dengan pasien dan lingkungan
10.20 pasien A: Resiko infeksi teratasi sebagian
4. Mempertahankan teknik aseptik pada Kriteria A S T
pasien berrisiko tinggi Kebersihan 3 4 5
5. Mengajarkan cara mencuci tangan tangan
dengan benar Kebersihan 3 4 5
badan
Kemerahan 4 5 5
Nyeri 4 4 5
Kadar sel darah 4 5 5
putih
 P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berrisiko tinggi
5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

VI. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN III

DIAGNOSIS TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL/ EVALUASI
WAKTU WAKTU
Nyeri akut b.d agen 5 Februari 2020 5 Februari 2029 S:
cidera fisik - klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
, 07.00 1. Mengide 14.00
ntifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri - k/u: baik
07.10 2. Mengde
07.15 ntifikasi skala nyeri
- TTV : Suhu.36,8O C,
3. Mengide - Nadi 88 x/min,
07.20 ntifikasi respon nyeri non verbal - TD.110/70.mmHg,
07.25 4. Mengide - RR.22 x/min
ntifikasi pengetahuan dan keyakinan
07.30 tentang nyeri
 07.35 5. IMengid A: nyeri akut terastasi
entifikasi pengaruh nyeri terhadap Kriteria A S T
07.35 kualitas hidup Keluhan 3 5 5
07.40 6. Memoni nyeri
tor keberhasilan terapi komplementer Meringis 3 5 5
07.45 yang sudah diberikan Kesulitan 4 5 5
7. memberi tidur
kan teknik nonfarmakologis untuk Frekuensi 4 5 5
mengurangi rasa nyeri nadi
8. memfasi Pola 4 5 5
litasi istirahat dan tidur nafas
9. menjelas
kan penyebab, periode, dan pemicu P: intervensi dihentikan , pasien pulang
nyeri
10. menjelas
kan strategi meredakan nyeri
Hambatan mobilitas 5 Feb2020 5 Feb 2020 S:
fisik b.d gangguan 14.00 Klien mengatakan bisa bergerak
muskuloskeletal, 09.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya O:
09.05 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Klien tampak bisa berjalam
melakukan pergerakan - Aktivitas klien sudah bisa dilakukan secara
09.15 3. Memoonitor frekuensi jantung dan mandiri
tekanan darah sebelum memulai
09.20 mobilisasi A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
4. Memoonitor kondisi umum selama Kriteria A S T
09.25 melakukan mobilisasi
Pergerakan 3 5 5
5. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
ekstremitas
09.25 dengan alat bantu
Kekuatan 3 5 5
`10.00 6. Memfasilitasi melakukan pergerakan
otot
7. Melibatkan keluarga untuk membantu
Rentang 4 5 5
pasien dalam meningkatkan pergerakan
gerak
Nyeri 4 5 5
Gerakan 4 5 5
 terbatas

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang

Resiko infeksi b.d 5 Feb 2020 5 Feb 2020 S: Klien mengatakan tahu tanda dan gejala infeksi
peningkatan paparan 10.05 14.00
organisme patogen 10.10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi O:
lingkungan 10.15 lokal dan sistemik - k/u: baik
10.05 2. Membatasi jumlah pengunjung - TTV : Suhu.36,8O C,
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.00 kontak dengan pasien dan lingkungan
- Nadi 88 x/min,
10.20 pasien - TD.110/70.mmHg,
4. Mempertahankan teknik aseptik pada - RR.22 x/min
pasien berrisiko tinggi
5. Mengajarkan cara mencuci tangan A: Resiko infeksi teratasi
dengan benar Kriteria A S T
Kebersihan 3 5 5
tangan
Kebersihan 3 5 5
badan
Kemerahan 4 5 5
Nyeri 4 5 5
Kadar sel darah 4 5 5
putih

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang