ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn.

SG DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNOLOGI DI RUANGAN G3 BEDAH LT.2 RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 8-03-2020 Sumber Informasi : ibu klien

Ruang Kelas : kelas III/205 Tanggal Pengkajian : 10-03-2020

Nomor Reg. : 216530

Diagnosa Medis : Sindrom Steven Johnson

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Nn.S.G
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Desa Domisi I
Status perkawinan : belum kawin
Agama : Islam
Suku : Bolangol Mongondow
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. ID
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : ibu
II. Riwayat keperawatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
 1. Alasan masuk RS : ibu klien mengatakan kaki klien bengkak dan
melepuh seperti terbakar.
2. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri saat bergerak.
3. Kronologis keluhan :
a. Faktor pencetus : klien mengeluh nyeri saat bergerak pada
ekstremitas bawah
b. Sifat keluhan : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
c. Lokasi & penyebarannya : nyeri pada ekstremitas bawah
d. Skala keluhan : skala 6 (0-10), nyeri sedang
e. Mulai & lamanya keluhan: klien mengatakan intensitas nyeri sering
f. Faktor-faktor yang memperberat : adanya luka pada ekstremitas bawah
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Anak-anak :-
b. Kecelakaan :-
c. Pernah dirawat di RS : () ya ( ) tidak
Penyakit yang sama yang dialami sekarang
Kapan Lamanya
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya () tidak
3. Riwayat Alergi : () ya ( ) tidak
Tipe Reaksi

Paracetamol & amoxilin bintik-bintik merah, bengkak & gatal

4. Riwayat kebebasan terhadap zat makanan/obat/rokok:
Lamanya : -
5. Imunisasi : ( ) lengkap ( ) tidak
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
D. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekuensi makan 3-4 x/hari 1x/hari
b. Nafsu makan baik kurang nafsu
makan
c. Mual ( ) ya () tidak
2. Cairan
a. Frekuensi minum:
Sebelum sakit: sering 4-5 botol air mineral/hari
Saat Sakit: 4-5 gelas air mineral/hari
3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit
BAK
a. Frekuensi 5-6x/hari 3-5x/hari
b. Warna jernih hingga kekuningan kekuningan
c. Keluhan yg berhubungan klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
dgn BAK
BAB
a. Frekuensi x/hari x/hari
b. Warna
c. Konsistensi
d. Waktu
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB
4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit
a. Tidur malam, jam s/d s/d
b. Tidur siang, jam s/d s/d
c. Apakah mudah terbangun
d. Kebiasaan sebelum tidur
5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit
a. Kegiatan sehari-hari
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
 d. Olah raga
Jenis
Frekuensi
e. Keluhan dalam beraktivitas
6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi
a. Frekuensi x/hari x/hari
b. Menggunakan sabun ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak

Oral Hygiene

a. Frekuensi x/hari x/hari

b. Waktu
c. Menggunakan odol ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak

Kebiasaan menggunting kuku

7. Rekreasi
a. Frekuensi x/hari x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi

III. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Suhu Tubuh : 38,4oC
 Nadi : 105 x/m
 Respirasi : 25 x/m
b. Pemeriksaan sistemik
1. Sistem penginderaan
 a. Mata
Bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, tidak ada peradangan maupun
benjolan, konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor dan tidakk
menggunakan alat bantu penglihatan
b. Telinga
Struktur telinga simetris, tidak ada peradangan maupun pembengkakan, fungsi
pendengaran normal dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
c. Hidung
Struktur hidung simetris, penciuman normal
d. Mulut dan kerongkongan
Struktur simetris, bibir kering dan pecah – pecah, terdapat bekas luka disekitar
mulut, klien mengatakan tidak ada keluhan saat menelan.
2. Sistem pernapasn
Bentuk dada simetris, pergerakan/pengembangan thorak normal, klien mengatakan
tidak batuk, bunyi napas normal.
3. Sistem kardiovaskuler
Nadi: 105x/menit, CRT > 3 detik, klien mengatakan tidak nyeri dada.
4. Sistem pencernaan
Warna kulit merata, tidak nyeri tekan
5. Sistem integumen
Turgor kulit jelek, kulit klien nampak kering, terdapat bekas luka pada wajah dan
ekstremitas atas. Terdapat luka pada bagian ekstremitas bawah dengan luas ... cm
kiri dan ... cm kanan, 7 cm pada bagian atas panggul. Luka nampak basah,
kemerahan, menghitam dan berbau tidak sedap.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
 HB : 6,9 g% 12,5 - 16
 Leukosit : 15.000 /µL 4,0 – 10,5
 Trombosit : 185.000 jta/ml 150.000 – 450.000
 PCV : 21,0 % 36 - 45
 Imunologi serologi
 HbsAg : Negatif
Elektrolit
 Na : 139
 K : 2,4
 Cl :190
 SGOT : 38
 SGPT : 81
 Ureum : 23 mg/dl
 Kreatinin : 0,8 mg/dl
 Protein total : 5,7 g/l
 Albumin : 2,0 g/l

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
1. Cefotaxime : 1 gram / 8 jam / Inj
2. Fitalbumin : 3 X 1 / Po
3. Curcuma : 3 X 1 Po
4. Asam folat : 1 X 1 Po
5. KSR : 2 X 1 Po
6. Melobalamin : 2 X 500 mg
7. Hidrokojison + gentamisin