KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSAAN TINDAKAN SETIAP HARI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ny. HY, umur 20 tahun, mengeluh sesak, batuk berlendir, dan sulit mengeluarkan lendirnya
2. Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Tujuan Khusus
Untuk pembersihan jalan napas/ mengeluarkan lendir
4. Tindakan Keperawatan
Latihan batuk efektif

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Orientasi/Perkenalan
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum wr.wb. selamat pagi bu HY perkenalkan saya dhikamawadda dunda biasa di
panggil dika, saya mahasiswa dari Poltekkes Gorontalo jurusan keperawatan. Disini saya
bertugas dinas pagi dari jam 07.30-14.00. selama dinas ini sayalah yang bertanggung jawab atas
perawatannya ibu .
b. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan bapak sekarang?
c. Kontrak
Topik : sesuai janji saya kemarin bahwa pada jam 10.00 kita akan membicarakan tentang
bagaimana untuk cara mengeluarkan lendir
Waktu : berapa lama ibu mau berbincang-bincang dengan saya? Bagaimana kalau 15 menit
saja?
Tempat : ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruangan ini saja?
2. Fase Kerja
Ny.HY saya akan mengajarkan bagaimana cara mengeluarkan lender dengan batuk yang baik.
Pertama ibu minum air hangat, sediakan tissue atau gelas akua bekas, tangan dilipat memegang perut
dan bagian dada, Tarik napas tahan 2 detik, hembuskan melalui mulut dan ulangi sebanyak 4 kali, saat
ke 4 kali ibu batuk ya. Apakah ibu paham dengan apa yang saya ajarkan?. Bagus, ibu sudah mengerti
dengan apa yang saya katakana.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
S : bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?
O : kontak mata tetap ada, sambil tersenyum.
b. Tindak Lanjut
Ny. HY, karena ibu sudah mengetahui cara mengeluarkan lendir dengan baik, maka ibu harus
melakukan hal-hal yang suda saya ajarkan tadi, saya akan datang lagi untuk melihat dan
memantau ibu apa sudah bisa diatasi atau belum.
c. Kontrak yang akan datang
Waktu : saya akan datang lagi ke ibu tepatnya jam 13.00
Topik : saya akan mengukur tanda-tanda vital ibu yaitu tekanan darah, suhu badan, nadi, dan
respirasi.
Tempat: Nantinya ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruangan ini saja?.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TB PARU. DENGAN GANGGGUAN
SISTEM PERNAPASAN. DI RUANGAN. RSUD TOTO KABILA.

KASUS PEMICU:
Ny. H.Y umur 20 tahun di rawat di ruang interna dengan diagnose medis TB Paru. Pada saat
dilakukan pengkajian didapatkan klien mengeluh sesak, klien mengatakan batuk berlendir dan sulit
mengeluarkan lendir, klien juga mengatakan setiap malam susah untuk tidur. Pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70 mmHg, SB 37,5ºC, R 26 x/m, N 70 x/m, klien terpasang
oksigen 3 l/m, terlihat ada tarikan diafragma saat bernafas, bunyi nafas ronchi, klien Nampak
lemah dan terdapat garis hitam bawah mata.

PENGKAJIAN
Ruang/Kelas : INTERNA……………………………………… …………………………………
Diagnosa Medis : TB PARU………………………………………

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. H.Y
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan Utama : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan klien
mengeluh sesak, klien mengatakan batuk berlendir dan sulit
mengeluarkan lendir, klien juga mengatakan setiap malam susah
untuk tidur. klien terpasang oksigen 3 l/m, bunyi nafas ronchi, klien
Nampak lemah dan terdapat garis hitam bawah mata.

B. Aktivitas Sehari – hari

1. Istirahat tidur :
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien Nampak lemah dan terdapat garis hitam pada bawah mata

2. Aktivitas & Latihan :

- Klien Nampak sesak
- Klien terpasang oksigen 3 1/m
III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital : TD : 100/70 .MmHg Suhu : 37,5C
N : 70x/mnt RR : 26x/mnt
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
- Terdapat garis hitam dibawah mata
2. Sistem Pernafasan
- klien mengeluh sesak, terlihat ada tarikan diafragma saat bernafas, bunyi nafas
ronchi
IV. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
- Oksigen 3 1/m
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Klien terpasang oksigen 3 l/m - Klien mengeluh sesak
- terlihat ada tarikan diafragma saat bernafas - Klien mengeluh setiap malam sulit
- Bunyi napas tambahan, ronchi untuk tidur
- Garis hitam dibawah mata - Klien mengatang batuk berlendir
- TTV - Klien mengatakan susah mengelurkan
TD : 100/70x/m lendir
RR : 26x/m
N : 70x/m
SB : 37,5C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas d.d batuk
tidak efektif, tidak mampu batuk, adanya bunyi napas tambahan.
2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d dispnue, pola napas
abnormal (mis. Takipnue, bradipnue, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stroke)
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pola tidur
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif Droplet mengandung
- Klien mengeluh Mycobacterium tuberculosis
batuk berlendir
- Klien mengeluh Terhirup lewat saluran
lendir sulit pernapasan
dikeluarkan
DO : Masuk ke paru
- Terdapat bunyi
napas tambahan Alveoli
ronchi
Proses peradangan

Produksi sekret berlebihan

Sekret sukar dikeluarkan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. DS : Pola napas tidak efektif Droplet mengandung
- Klien Nampak Mycobacterium tuberculosis
sesak
DO : Invasi mickrobakterium
- Klien terpasang tuberculosis
oksigen 3 l/m
- Bunyi napas Infeksi primer
tambahan, ronchi
Sembuh dengan focus ghon

Bakteri dorman

bakteri muncul beberapa tahun

kemudian

reaksi infeksi/inflamasi, kavitas,

dan merusak parenkin paru

perubahan cairan intrapleura

sesaj, sianosis, penggunaan otot

bantu napas

pola napas tidak efektif

3. DS : Gangguan pola tidur Droplet mengandung
- Klien mengeluh Mycobacterium tuberculosis
sulit tidur
DO : Droplet nuclei melalui saluran
- Nampak garis napas
hitam dibawah
mata Kuman sampai alveolus

Fagositosis kuman

Torus primer GOHN

Fibrosis/enkapsulasi

Obstruksi parsial bronkus

Sesak nafas

Kecemasan

Gangguan Pola Tidur

 RENCANA PERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI
1 D.0149 L.01001 I.01006
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Tindakan
tidak efektif b.d tindakan keperawatan,
benda asing dalam maka bersihan jalan  Observasi
jalan napas d.d batuk napas dapat 4. Identifikasi
tidak efektif, tidak meningkat dengan kemampuan batuk
mampu batuk, adanya kriteria hasil: 5. Monitor adanya
bunyi napas - Batuk efektif fetensi sputum
tambahan. meningkat 6. Monitor tanda
- Dispnea menurun dan gejala infeksi saluran napas
Kategori : fisiologi 7. Monitor input
Subkategori : dan output cairan (mis. Jumlah
respirasi dan karakteristik)

Defenisi :  Terapeutik
Ketidakmampuan 1. Atur posisi semi-fowler atau
membersihkan sekret fowler
atau obstruksi jalan 2. Pasang perlak dan bengkok di
napas untuk pangkuan pasien
mempertahankan 3. Buang sekret pada tempat
jalan napas tetap sputum
paten.  Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
DS : 2. Anjurkan Tarik nafas dalam
- Klien mengeluh hidung selama 4 detik, ditahan
batuk berlendir selama 2 detik,kemudian
- Klien mengeluh keluarkan melaluimulut dengan
lendir sulit mencucu (dibulatkan) selama 8
dikeluarkan detik
DO : 3. Anjurkan mengulangi Tarik
- Terdapat bunyi napas dalam hingga 3 kali
napas tambahan 4. Anjurkan batuk dengan kuat
ronchi langsung setelah Tarik napas
dalam yang ke-3
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu

2 D.0005 L.01004 I.01011

Pola napas tidak Setelah dilakukan
efektif b.d depresi tindakan keperawatan, Tindakan
pusat pernapasan d.d maka pola napas
dispnue, pola napas dapat membaik  Observasi
abnormal (mis. dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola
Takipnue, bradipnue, napas (frekuensi, kedalaman,
hiperventilasi, - Dispnea menurun usaha napas)
kussmaul, Cheyne- - Penggunaan otot 2. Monitor bunyi
stroke) bantu napas napas tambahan (mis. Gurgling,
menurun mengi, wheezing, ronkhi kering)
Kategori : fisiologis 3. Monitor sputum
subkategori : (jumlah, warna, aroma)
respirasi
 Terapeutik
 Definisi : 1. Pertahankan kepatenan jalan
Inspirasidan/atau napas dengan head-tilt dan chin-
ekspirasi yang tidak lift (jaw-trhrust jika curiga
memberikan ventilasi trauma ventrikel)
adekuat 2. Posisikan semi fowler atau
fowler
DS : 3. Berikan minum hangat
- Klien Nampak 4. Lakukan fisioterapi dada, jika
sesak perlu
DO : 5. Lakukan penghisapan lendir
- Klien terpasang kurang dari 15 detik
oksigen 3 l/m 6. Lakukan hiperoksigenasi
- Bunyi napas sebelum penghisapan
tambahan, ronchi endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu

 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari,jika tidak ada
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk efektif

 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberiaoin
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3 D.0055 L.05045 I.05174

Tindakan
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan
b.d kurang kontrol tindakan keperawatan,
 Observasi
tidur d.d mengeluh maka pola tidur dapat
1. Identifikasi pola
sulit tidur membaik dengan
dan aktivitas tidur
kriteria hasil:
2. Identifikasi
Kategori : fisiologis
factor pengganggu tidur (fisik
Subkategori : - Keluhan sulit
dan/atau psikologi)
aktivitas/istirahat tidur meningkat
3. Identifikasi
- Keluhan pola
makanan dan minuman yang
Defenisi : tidur berubah
mengganggu tidur (mis. Kopi, tes,
Gangguan kualitas meningkat
alkohol, makan mendekati waktu
dan kuantitas waktu
tidur, minum banyak air sebelum
tidur akibat factor
tidur)
eksternal
4. Identifikasi obat
tidur yang dikonsumsi
DS :
- Klien mengeluh
sulit tidur  Terapeutik
DO : 1. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
- Nampak garis
matras, dan tempat tidur)
hitam dibawah
2. Batasi waktu tidur siang, jika
mata
perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
 akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga

 Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
delama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu cukup
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. Psikologi, gaya
hidup, sering berubah shift
bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

08.05 1. mengatur posisi semi- Pukul : 13.00
fowler atau fowler,
S:
dengan hasil :
- klien mengatakan
 Klien kooperatif
legak setelah
08.07 2. memasangkan perlak mengeluarkan
dan bengkok di lendirnya
pangkuan O:
pasien,dengan hasil : - sesak nampak
 Klien tidak berkurang
membantah A : masalah bersihan jalan
08.08 3. menjelaskan tujuan nafas tidak efektif teratasi
dan prosedur batuk
efektif, dengan hasil : P : pertahankan intervensi
 Klien paham apa
yang dijelaskan
08.13 4. menganjurkan Tarik 1. Atur posisi semi-
nafas dalam hidung fowler atau fowler
selama 4 detik, 2. Pasang perlak dan
ditahan selama 2 bengkok di
detik,kemudian pangkuan pasien
keluarkan 3. Buang sekret pada
melaluimulut dengan tempat sputum
mencucu (dibulatkan) 4. Jelaskan tujuan
selama 8 detik, dan prosedur batuk
dengan hasil : efektif
5. Anjurkan Tarik
 Klien paham apa
nafas dalam
yang telah
hidung selama 4
diajarkan
detik, ditahan
08.18 5. menganjurkan selama 2
mengulangi Tarik detik,kemudian
napas dalam hingga 3 keluarkan
kali, dengan hasil : melaluimulut
 Klien paham apa dengan mencucu
yang diajarkan (dibulatkan)
08.23 6. menganjurkan batuk selama 8 detik
dengan kuat langsung 6. Anjurkan
setelah Tarik napas mengulangi Tarik
dalam yang ke-3 napas dalam
 Klien dapat hingga 3 kali
melakukan 7. Anjurkan batuk
kembali apa yang dengan kuat
sudah diajarkan langsung setelah
Tarik napas dalam
08.28 7. membuang sekret yang ke-3
pada tempat sputum,
dengan hasil :
 Klien membuang
sputum pada
tempat yang sudah
disediakan