RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

SMF/DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

Sekretariat Departemen Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Raden Mattaher Jambi
Jln. Letjend. Soeprapto.No.31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp.0741-61864 Fax 0741-60014

STATUS PASIEN OBSTETRI

MRS: ………………………. JAM ……………WIB

DPJP: …………………………

Nama :
Nim :
Tanda Tangan

A. DATA SUBJEKTIF
I. Identitas Pasien
Nama :………………….. Nama Suami : …………………..
Umur : ………………….. Umur : …………………..
Suku/Bangsa : ………………….. Suku/Bangsa : …………………..
Agama : ………………….. Agama : …………………..
Pendidikan : ………………….. Pendidikan : …………………..
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : …………………..
Alamat : ………………….. Alamat : …………………..

II. Keluhan Utama :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

III Data Kebidanan

 a. Haid
Manarche Umur : …….tahun
Haid : teratur tidak teratur
Lama haid : ……. hari
Siklus : ……..hari
Dismenorrhea : Ya Tidak
Warna Merah Tua Merah Segar
Merah Kehitaman Coklat

Bentuk Perdarahan/Haid : encer bergumpal Flek

Bau Haid : anyir Busuk
Flour albus : Sebelum Sesudah
Kapan : Banyak Sedikit
Lama : ………hari
Warna : ………………………….
Banyak : ………………………….

b. Riwayat Perkawinan
Status Perkawainan : Kawin : Ya Tidak
Jika Kawin : Berapa kali : ……………lamanya………tahun
Usia :…….tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Umur Jenis Penolon anak ket
No Penyulit Nifas
partus kehamilan persalinan g JK BB

d. Riwayat kehamilan sekarang

GPA : …………………………………………………………………
 HPHT :…………………………………………………………………
TP : …………………………………………………………………
ANC :...……………………………………………………………….
Imunisasi TT : ……………………………..………………………………….
Keluhan umum:…...…………………………………………………………….

e. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Pernah Tidak pernah
Pernah menjadi aseptor KB : Pernah Tidak Pernah
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Suntik Pil
Implant IUD
Tidak KB Lain-lain
Alasan berhenti menjadi aseptor : ……………………………………………

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar : Ada Tidak
Penyakit menular / keturunan
Diabetes mellitus : hepatitis Penyakit jantung koroner
Hipertensi TB
Lain-lain, jelaskan : …………………………………………………………
2. Perilaku kesehatan yang lalu
Penyakit menular / keturunan
Diabetes mellitus : Hepatitis Penyakit jantung koroner
Hipertensi TB
Tifoid

Lain- lain, jelaskan : …………………………………………………………………

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Sedang Buruk
1. Kesadaran : ……………………………………………………….
2. Tanda vital :
Tekanan darah:…………………….. mmHg
Nadi : ……………………..x/menit
Temperature : ……………………..0C
Pernafasan : ……………………..x / menit
Teratur Tidak teratur
Dalam Dangkal
Berat badan sebelum hamil : ……………..Kg
Berat badan saat hamil : ……………..Kg
Tinggi badan :……………..cm
Lingkaran lengan atas : ……………..cm

b. Pemeriksaan Obstetri
1. Inspeksi
a. KEPALA
Wajah : Pucat Sianosis
Rambut : kebersihan : ……………………………..
Rontok : Ya Tidak
Cloasma gravidarum : Ada tidak ada

Konjungtiva : Pucat merah muda hiperemi

Sklera : putih ikterus perdarahan
Mulut dan Gigi : Karies Stomatis
Trismus Pendarahan gusi
Lidah : Bersih Kotor
Telinga : Serumen Pendarahan
Lain-lain jelaskan : ……………………………………………………
b. Leher
Pembesaran Kelenjar Tidroid : ada tidak
 Pembesaran Kelenjar Limfe : ada tidak
Pembesaran Vena Jugularis : ada tidak
Lain-lain, jelaskan : ada tidak
c. Dada
Tarikan : ada tidak
Bentuk : Simetris Asimetris
Mammae : Radang Ada benjolan tidak ada benjolan
Putting susu : menonjol datar Masuk
: Bersih Kotor
Areola Mammae: Hiperpigmentasi areola/papilla
Colostrum : keluar belum
Pembesaran Mammae : Simetris Asimetris

d. Abdomen
Pembesaran perut : simetris Asismetris
Linea : Alba Nigra
Striae : Albicans Livida
Bekas Luka Operasi : Ya Tidak
e. Genitalia Externa
Labia Mayora/minora : simetris Asimetris
Pembengkakan kelenjar Bartholini : ada tidak
Pengeluaran Vagina
 Jenis Sekret :……………………………………………………..
 Bau :………………. ……………………………………
 Jumlah :……………………………………. ………………

f. Extremitas : edema Varises Simetris Asimetris

Kelainan Jelaskan :………………………………………………………...
g. Refleks Pattela Ka/Ki : ……/……..
2. Palpasi
TFU :………………………………………………………………….
 Leopold I : …………………………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………………………
Leopold III : …………………………………………………………………
Leopold IV : …………………………………………………………………
TBJ : ……………gr
HIS : ……………x/i

3. Auskultasi
DJJ : Positif Negatif
Lokasi DJJ :……………………………………………………………
Frekuensi DJJ : ……………………………………………………………
Bising Usus : Positif Negatif

4. Inspekulo
Vagina : .............................................................................................
..............................................................................................
Portio : .............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

5. Pemeriksaan dalam
Portio : ……………………………………………………………
Pendataran : ……………………………………………………………
Pembukaan : ……………………………………………………………
Ketuban : ……………………………………………………………
Presentasi : ……………………………………………………………
Penunjuk : ..…………………………………………………………..
Penurunan : …………………………..………………………………..

6. Pemeriksaan Panggul
a. Pintu Atas Panggul:
 - Linea ingeminta : …………………………………………………
- Promontorium : ………………………………………………….
- Conjugata Vera : ………………………………………………….

b. Pintu Tengah Panggul:

- Dinding Panggul : ………………………………………………….
- Os sacrum : ………………………………………………….
- Spina Ischiadica : ………………………………………………….

c. Pintu Bawah Panggul:

- Os Coccygeus : ……………………………………………………
- Arcus Pubis : ……………………….……………………………

7. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urine rutin
Protein : ……………….
Glukosa : ……………….

b. Darah rutin
Hb : ……………….
Leukosit : ……………….
Eritrosit : ……………….
Trombosit : ……………….
Hematokrit : ……………….
Golongan darah : A B AB O

c. Kimia darah
GDS : ……………….
 SGOT : ……………….
SGPT : ……………….
Ur : ……………….
Kr : ……………….
Albumin : ……………….
Globulin : ……………….

C. ASSESMENT ( DIAGNOSIS)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

D. PLANNING
Rencana dan pelaksanaan
 No Planning

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
FOLLOW UP
NAMA : Ny. ……………………… Umur : ………th kelas :………..
Diagnosa :………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
TANGGA
FOLLOW UP KETERANGAN
L