FORM PENGKAJIAN IDENTIFIKASI COVID 19

Nama :
Alamat :
No KTP :
Tanggal :
No. HP :
Keluhan Ya Tidak
Apakah anda memiliki keluhan di bawah ini :
1. Demam
2. Nyeri telan
3. Batuk
4. Nafas pendek
No Faktor Risiko Ya Tidak
1 Apakah anda memiliki riwayat bepergian ke luar negeri atau
dalam negeri dengan kasus COVID 19 positif dalam 14 hari
terakhir?
Jika anda ada riwayat bepergian conteng negara/kota yang
anda kunjungi:
Jakarta Manado
Bandung Pontianak
Yogyakarta Semarang
Solo Tangerang
Magelang Bogor
Denpasar/Bali
Sebutkan daerahnya………………............
lain lain :……………….............

Cina Taiwan Afghanistan Nepal

Korea Selatan Malaysia Cambodia Sri Lanka
Iran United Arab Emirates Qatar
Jepang Irak Filipina India
Singapura Vietnam Oman Pakistan
Hong Kong Israel Thailand Lebanon
Bahrain,Kuwait Macau Eropa
Lain-lain : …………………………….
2 Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan seseorang yang Ya Tidak
terkonfirmasi/ positif COVID 19
Kontak berarti :
a) Tinggal serumah
b) Kontak face-to-face, misalnya : bercakap-cakap selama
beberapa menit
c) Terkena batuk
d) Berada dalam radius 2 meter selama lebih dari 15 menit
dengan kasus terkonfirmasi
e) Kontak dengan cairan tubuh kasus terkonfirmasi
PENILAIAN :
 Diduga Orang Dalam Pemantauan (ODP) :
Keluhan No. 1 atau No. 2 DAN faktor risiko No. 1
Tidak ada keluhan dan salah satu / lebih faktor resiko No.2
 Diduga Pasien Dalam Pengawasan (PDP) :
Semua keluhan DAN faktor risiko No. 1 ATAU
Keluhan No. 1 atau No. 2 DAN salah satu atau lebih faktor risiko No. 2
TINDAK LANJUT :
 Bila ODP / PDP dianjurkan untuk ke IGD untuk pemeriksaan kesehatan lebih
lanjut dengan biaya mandiri
Bila tidak bersedia maka tidak diperbolehkan masuk RS dan diedukasi untuk
isolasi mandiri
 Bila bukan diduga ODP atau PDP dengan keluhan, bisa ke poliklinik dimaksud

Pengantar/Pengunjung/Pasien Petugas

................................................................... ...................................
 SELF ASSESSMENT of COVID 19

Name :
Address :
Pasport Number :
Date :
Phone Number :
Physical Complaint Yes No
Do you have any of these:
1. high temperature (feeling hot to touch on the chest or
tummy)
2. sore throat
3. a cough
4. shortness of breath
No Risk Factor Yes No
1 Have you travelled outside Indonesia or the other region in
Indonesia which there are COVID 19 positif case, in the last 14
days?
If you have travelled aboard or other places in Indonesia,
pleace checked country/city you have visited
Jakarta Bandung
Yogyakarta Solo
Magelang Denpasar/ Bali
Bogor Tangerang
Manado Pontianak
Semarang
Region :……………….., Others :……………….

Europe South Korea Iran

Japan Singapore  Hong Kong
Bahrain Kuwait Thailand Taiwan
Malaysia Uni Emirat Arab /UEA) Irak
Vietnam Israel Macau
Lebanon Oman Pakistan
Qatar India Phillipines
Afghanistan Nepal Cambodia
Sri Lanka  Other : …………………………….
2 Have someone with a confirmed case of COVID 19 been in close Yes No
contact with you?
Contact means :
- living in the same house
- face-to-face contact, for example, talking for more than
a few minutes
- being coughed on
- being within 2 metres of the person for more than 15
minutes
- contact with their body fluids
ASSESSMENT
 Patient Under Surveillance (PUS) : All of physical complaint AND risk factor No.
1 OR physical complaint No. 1 OR No. 2 AND one or more risk factors No. 2
 Person in Monitoring (PIM) : Physical Complaint No. 1 or No. 2 AND risk factor
No. 1

FOLLOW UP :
 PUS and PIM go to ER for further management

 Person who’s not match with the criteria but have symptom may lead to
the Out Patient Department