PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. DU .................................. No. RM : 11413xxx ..........
Usia : 54 Tahun ........................... Tgl. Masuk : 5 Desember 2018
Jenis kelamin : Laki-laki................................ Tgl. Pengkajian : 10 Desember 2018
Alamat : Batu....................................... Jam Masuk : 15.00 WIB
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga.............. Jam Pengkajian : 11.00 WIB
No. telepon : 08180505XXX...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. T
Status pernikahan : Menikah ................................
Agama : Islam ..................................... Status : Istri....................
Suku : Jawa ...................................... Alamat : Batu
Pendidikan : SD ......................................... No. telepon : 0857301xxxxx..
Pekerjaan : Wiraswasta............................ Pendidikan : SMP ..................
Lama berkerja : Tidak terkaji.......................... Pekerjaan : IRT....................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Klien merupakan pasien rujukan dari RS Baptis Batu. Klien dirujuk
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke belakang sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Klien sebelumnya sudah dirawat di RS Baptis Batu (1x24 jam) dan nyeri dadanya
masih dirasakan dan semakin memberat. Klien tidak ada keluhan sesak nafas, syncope (-),
palpitasi (-), SOB (-). Klien tidak memiliki riwayat penyakit stroke.
Keluhan utama saat pengkajian : Sesak pada malam hari namun sudah berkurang dan nyeri dada
pada sebelah kiri tengah
a. P : Nyeri terasa pada dada bagian tengah sebelah kiri dan nyeri post pemasangan cathlab
b. Q : Nyeri tidak spesifik, terkadang seperti tertusuk, tertindih, terkadang terasa panas dan
cekit-cekit
c. R : dada bagian tengah sebelah kiri dan punggung
d. S : VAS 4/10, Wong Baker Scale
e. T : nyeri hilang timbul ±5 menit
2. Lama keluhan : sejak kemarin malam dan sudah berkurang
3. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan sudah berkurang dan dapat dikompensasi
oleh klien.
4. Faktor pencetus : Nyeri dada yang dialami klien dan riwayat merokok
 5. Faktor pemberat : Riwayat STEMI anterior
6. Upaya yg telah dilakukan : Pasien dibawa ke RS Baptis Batu dan menjalani rawat inap selama
1 hari (1x24 jam) dan dirujuk ke RSSA dan menjalani rawat inap di ruang 5 CVCU IPJT
7. Diagnosa medis :
- Post syok kardiogenik (kilip IV success fibrinolitik) 5 Desember 2018
- STEMI anterior ekstensif 5 Desember 2018
- DM type 2 5 Desember 2018
- Hipertensi 5 Desember 2018
- Pneumonia HAP dalam perbaikan 6 Desember 2018
- Azotemia dalam perbaikan 6 Desember 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengalami sesak nafas sejak malam hari tapi sudah berkurang dan sudah
terkompensasi oleh pasien. Klien juga mengeluh badan dan punggungnya sakit karena berbaring
terus-menerus dan ingin duduk. klien mengatakan kemarin malam pasien mengeluh sesak
namun sudah berkurang. Klien mengeluhkan dadanya terkadang masih merasakan nyeri bagian
tengah sebelah kiri. Klien juga mengeluhkan punggungnya terasa sakit dan ingin bisa duduk.
Klien mengeluh terasa sakit setelah menjalani pemasangan cath lab (kateterisasi jantung).
Sebelum klien dibawa ke RSSA, klien sempat menjalani rawat inap di RS Baptis Batu. Selama di
RS Baptis Batu klien sudah mendapatkan perawatan dan tindakan berupa pemberian obat : injeksi
furosemid 3x1 amp, drip NE 0,05-1 mcg/BB (target MAP 70), lantus 14 iu via SC, dan PO : ISDN
3x5 mg, captopril 3x12,5 mg, spironolacton 1x25 mg, aspilet 1x8 mg (malam hari), humolog mix
2x14 iu, lovenox 2x0,6 cc, autovastatin 1x40 mg, dan concor 1x1,25 gr. Klien dirawat inap
selama 1 hari dan mengalami perburukan kondisi kemudian klien dirujuk ke RSSA. Klien
dirujuk ke RSSA dengan indikasi medis ADHF, STEMI anterior ekstensif killip IV, HT, dan
DM tipe II. Ketika sampai di IGD RSSA, klien dilakukan pemeriksaan dan diberikan
pengobatan furosemid 1x1 ampul, ISDN 3x5 mg, captopril 3x12,5 mg, spironolacton 1x25 mg,
aspilet 1x8 mg (malam hari), kemudian klien dipindahkan ke ruang CVCU untuk dilakukan
pemeriksaan serta observasi lebih lanjut.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
- Kronis : DM type 2 dan HT
- Akut : Penyait jantung (STEMI anterior ekstensif)
Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
 Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui

( ) BCG ( ) Hepatitis ( ) DPT
( ) Polio ( ) Campak (√) Keluarga mengatakan seingatnya tidak pernah mendapatkan imunisasi

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok sudah berhenti ± 1 bungkus ±10 tahun
Kopi sudah berhenti 1 gelas kecil (±200 cc) ±10 tahun
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat-obatan yg digunakan: Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat apapun selama
ini, tidak pernah mengonsumsi obat DM dan juga HT

E. Riwayat Keluarga
Istri klien mengatakan sepengetahuan beliau mertua laki-laki menderita penyakit jantung namun
tidak mengerti sakit apa, dan mertua perempuan memiliki riwayat penyakit DM.
DM
GENOGRAM
PJ

Tn. Du Ny. T
67 th (post SK) 60 th

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung : Cerai

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
- Kebersihan Disapu 2x/hari, lantai bersih dan Kurang, karena banyak polusi
tidak
dikarenakan tempat kerja klien
li
c ditempat terbuka, disapu apabila
i terlihat kotor, dan ada barang-
n
barang yang sedikit berserakan
- Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Tinggi, karena klien sering
kecelakaa licin, tidak ada pegangan pada berada di jalanan untuk pulang
n pinggiran dinding pergi ke tempat kerja, toko klien
jauh dari kamar mandi
- Polusi Tidak ada, rumah jauh dari Polusi asap rokok dan dari
tempat pembakaran sampah dan kendaran karena tempat kerja
polusi udara lain klien berada di ruang terbuka
- Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari, Baik, jendela dibuka setiap hari,
aliran udara lancar dan bersih aliran udara lancar dan bersih
untuk masuk ke dalam toko klien
- Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Baik, cahaya penerangan tetap
rumah
terang walaupun tanpa alat
dan rumah tetap terang walaupun
penerangan saat siang hari
tanpa alat penerangan saat siang
hari, sehingga mampu melihat jelas
letak benda-benda didalam rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 (mandiri) 2 (kelurga)
 Mandi 0 (mandiri) 2 (keluarga/perawat)
 Berpakaian/berdandan 0 (mandiri) 2 (keluarga/perawat) 1
 Toileting 0 (mandiri) (memakai diapers dan
kateter urin)
 Mobilitas di tempat tidur 0 (mandiri) pasien sementara bedtrest
total tidak boleh banyak bergerak
 Berpindah 0 (mandiri) 2 (keluarga/perawat)
 Berjalan 0 (mandiri) Tidak terkaji
 Naik tangga 0 (mandiri) Tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
 - Jenis diit/makanan Tidak ada Diet Jantung (1500 kkal/hari)
- Frekuensi/pola 2-3x/hari 3x/hari
- Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1/3 – ½ porsi
- Komposisi menu Nasi, lauk, sayur, buah Nasi tim, lauk, sayur
- Pantangan Tidak ada Sesuai dengan anjuran dari RS
(bagi penderita DM dan
Jantung)
- Napsu makan Baik Menurun
- Fluktuasi BB 6bln terakhir 72 kg 69 kg
- Jenis minuman Air putih, teh, kopi Air putih
- Frekuensi/pola 4-6 x/hari 3-4 x/hari
- Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas/hari (±1300cc) 3-4 gelas/hari (setiap minum
hanya sedikit ± 100-200 cc)
- Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
- Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
- Frekuensi/pola 2 hari sekali 1 kali selama di RS
- Konsistensi Padat Padat
- Warna dan bau Khas feses Khas feses
- Kesulitan Tidak ada Ada (BAB terasa keras dan susah,
namun spontan)
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada (belum diberikan obat)
BAK
- Frekuensi/pola 4-5x/hari Memakai kateter (PU : 500-700
cc/24 jam)
- Konsistensi Cair Cair
- Warna dan bau Kekuningan, berbau Kekuningan, berbau
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 - Lamanya Tidak pernah tidur ± 1-2 jam
- Jam .... s/d .... Tidak terkaji 11.00 sampai 13.00
- Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji Merasa sama seperti sebelum
tidur dan sering terbangun
Tidur malam
- Lamanya 5-6 jam 3-4 jam
- Jam .... s/d .... Tidak menentu Tidak menentu
- Kenyamanan setelah tidur Merasakan sama saja Tidak nyaman karena sering
terbangun
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Terkadang merasa nyeri
Merasa tidak nyaman karena
dada
berada di RS dan terkadang
merasa nyeri dada atau sesak
nafas
- Upaya mengatasi Tidak ada Berusaha memejamkan mata
K. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
- Mandi/frekuensi 2x/hari 1-2x/hari diseka air hangat
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
- Keramas/frekuensi 2 kali/minggu Tidak keramas
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
- Gosok gigi/frekuensi 2 kali/hari Belum menggosok gigi
- Penggunaan odol Iya Tidak
- Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu (apabila sudah
Belum memotong kaku
panjang dan kotor)
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: Berdiskusi dengan istri
dan anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke istri dan anak
 4. Harapan setelah menjalani perawatan: mengatakan ingin pulih, cepat sembuh, cepat pulang, dan
bisa beraktivitas seperti sebelumnya
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa tidak berdaya dan nyaman karena sakit yang
dirasakan

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
2. Ideal diri: Ingin bisa segera pulih kembali dan dapat bekerja lagi dengan baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri, keluarganya selalu memberikan dukungan
4. Peran: Sebagai seorang kepala rumah tangga, ayah, dan seorang wiraswasta
5. Identitas diri: Tn. Du berusia 54 tahun, berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya,

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Kepala rumah tangga, sebagai ayah,
2. Sistem pendukung: istri, anak, dan anggota keluarga lainnya
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak (√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak terkaji
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ADL dibantu oleh istri terkadang dibantu perawat dan
mendapatkan dukungan dari anak dan keluarga
O. Pola Komunikasi
1. Bicara : (√) Normal
( ) Tidak jelas (mengalami masalah pendengaran)
(√) Bahasa daerah: Jawa
(√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Bicara berputar-putar
( ) Rentang perhatian: datar
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain
(√) Afek: memberikan feedback dengan baik
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu :...............

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama samkit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: Tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti...............

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Iya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): sholat dan berdzikir
(melakukan ibadah seperti biasanya)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak melakukan ibadah selama
dirawat di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu dalam
perkembangan spiritual
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: kondisi klien lemah, klien tidur dengan posisi semifowler, dan klien
mendapatkan bantuan pernafasan dengan menggunakan nasal canul, klien terpasang monitor
jantung dengan manset tensi tangan kanan, kateter urin dan terpasang CVP
a. Kesadaran : composmentis, GCS E4,V5,M6
b. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 125/79 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 22 x/menit (dengan nasal canul)
MAP : 135 + 2(79) / 3 = 97,6 (N= 70-100)
- TB = 175 cm dan BB = 73 Kg
- Nilai CPV : 7-9
- Tekanan darah pada arteri : 123/68 mmHg dengan MAP = 85
c. Cairan Pasien
- Intake cairan (per 7 jam) :
Makan : 3 x 200 cc = 600
Minum : 200 cc / 7 jam
IVFD : 70 cc x 7 = 490 cc
Drip Dobutamin 4,2 cc x 7 = 29,4 cc
Obat injeksi :
Lantus 0-0-16 iu
Novorapid 3x4 iu
Furosemid 20-20-0
 Lansoprazole 1x30 mg
Lovenox 2x0,6 cc
Levofloxacin 500 mg/48 jam
Cefopirazole 2x1 gr
Cefixime 2x1
Total intake cairan : 1.319,4 cc/7 jam
- Output cairan :
Urine : 500 cc
IWL : 15 x 69 / 24 = 43 (7) = 301
Total output cairan : 500 + 301 cc = 801 cc
- Balance cairan :
Intake cairan – output cairan = 1.319,4 – 801 = + 518,4 cc / 7 jam
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam namun ada yang sudah
beruban dan tersebar merata, tidak ada luka bekas operasi pada kepala, rambut sedikit
kusam
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan ketika
dilakukan perabaan, dan tidak ada edema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas, pergerakan
pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak ada
memar, tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk hidung simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan

d. Mulut & tenggorokan:

Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
gangguan berbicara, indra pengecap dapat merasakan dengan baik, tidak ada gangguan
menelan dan kesulitan makan
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka, mengalami fungsi pendengaran, tidak ada perdarahan
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 f. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak terdapat benjolan
di leher, didekat leher sebelah kanan terpasang CVP
- Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
a. Jantung
- Inspeksi : terpasang alat monitor jantung/pads, tidak tampak ictus cordis pada dada
sebelah kiri
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba 5 cm dari ICS 5 midclavicula sinistra, N : 94x/menit
(pada nadi perifer)
- Perkusi : terdengar suara dullness, terdapat pembesaran jantung. Untuk batas-batas
jantung kanan atas ICS II parastrenal dextra, kanan bawah ICS VI parasternal dextra, kiri
atas ICS II parasternal sinistra, dan batas kiri bawah ICS VI midclavicula sinistra.
- Auskultasi : BJ S1 terdengar jelas di ICS IV dan V midclavicula line sinistra yaitu
dampak dari penutupan katup AV, BJ S2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal dextra
atau ruang intercosta II dextra dampak dari penutupan katup semilunar/katup aorta dan
penutupan katup pulmonalis, terdengar tunggal. Terdengar BJ S3 (ventricular gallop)
sebelum BJ S1 yang diakibatkan oleh getaran cepat dari aliran darah saat rapid filling
phase, hal ini dikarenakan kerja ventrikel kiri yang terlalu berat.
b. Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal, pernafasan otot
bantu dada (+), bentuk dada normal (diameter antero posterior 1:2), RR 22 x/menit
dengan bantuan NC
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, taktil vremitus (+)
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : adanya suara nafas tambahan
-
Ronkhi Wheezing -
+
- -
+- -
- -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi payudara
simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
Palpasi : terkadang timbul nyeri pada pinggang belakang
6. Abdomen
- Inspeksi : tidak tampak membesar/distensi, tidak terdapat adanya luka operasi, adanya
pernafasan diafragma dan perut yang meningkat
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen
- Perkusi : thimpani
- Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : terpasang kateter urin dan pasien memakai pempers. Produksi urin sejak kemarin
pagi sampai pengkajian hanya 500 cc (± 24 jam)
- Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
- Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada luka, kulit terlihat kering dan pucat,
terdapat hematom bekas infus dan plebotomi
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada luka, kulit terlihat kering dan pucat
- Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada edema, akral dingin, kulit terlihat kering
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada edema, akral dingin, kulit terlihat kering
- Kekuatan otot :
3 3
3 3

Keterangan :
3 = klien dapat mengangkat tangan dan kaki dengan mandiri namun lemah karen bedtres dan
terpasang alat bantu monitor jantung, CVP dan kateter urin. Klien juga tidak diperbolehkan
banyak bergerak
9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6
Reflek Neurologis :
a. Syaraf cranial I (olfaktori) :
Pemeriksaan dengan minyak kayu putih dan meminta klien untuk menebak bau
Hasil: Tidak ada gangguan indra penciuman
b. Syaraf cranial II (opticus) :
 Pemeriksaan dengan salah satu mata klien tertutup dan menggunakan salah satu benda untuk
memeriksa apakah klien dapat melihat benda tersebut
Hasil: tidak ada gangguan pengelihatan
c. Syaraf cranial III, IV, VI (okularis) :
Tidak ada edema palpebra dan konjunctiva hiperemi
Pemeriksaan reflek cahaya (+)/ (+), pupil 3mm/3mm
Memeriksa gerakan bola mata dengan meminta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa
dengan bola matanya bola mata dapat bergerak
Hasil: Tidak ada gangguan pada pergerakan pupil dan bola mata
d. Syaraf cranial V (trigeminus) :
Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengatupkan rahang dan merapatkan gigi
Tonus otot masseter dan temporalis bagian kiri dan kanan tidak ada masalah dan kelemahan
Hasil : tidak terdapat kelemahan pada rahang sebelah kiri dan kanan
e. Syaraf cranial VII (facialis) :
Pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta klien tersenyum dan mengangkat kedua alis
bersamaan
Hasil : pada saat tersenyum pasien tidak mengalami kesulitan dan posisinya simetris
f. Syaraf cranial VIII (akustikus) :
- Memberikan pasien suatu suara untuk mengetahui fungsi dari koklea tidak
ada gangguan pendengaran
- Pasien diminta untuk menyentuh jari telunjuk pemeriksa dan kemudian menutup mata
dan disuruh mengulangi pasien dapat melakukan namun mengalami kesulitan
g. Syaraf cranial IX (glosofaringeus) :
Periksa gag reflek dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan spatula
lidah dan observasi gerakan faring dan pasien diminta mengucapkan a-a-a
Hasil : Pasien tidak mengalami kesulitan
h. Syaraf cranial X (vagus) :
- Pemeriksaan dengan meminta klien menelan air minum, tidak ada kesulitan menelan
- Pemeriksa menyuruh pasien membuka mulut untuk mengetahui posisi uvula apakah
berada ditengah atau mengalami kemiringan
Hasil : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan, namun untuk posisi uvula terlihat
jelas dan tidak ada kemiringan kesalah satu sisi
i. Syaraf cranial XI (aksesorius) :
- Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengangkat kedua bahu dan mengobservasi
kesimetrisan gerakan
 - Meminta klien untuk menoleh ke kiri dan ke kanan dan meminta klien mendekatkan
telinga ke bahu
Hasil: Pasien mengalami kelemahan karena bedrest dan terpasang alat bantu untuk
memonitor kondisinya, namun masih simetris
j. Syaraf cranial XII (hipoglosussus):
- Pasien diminta membuka mulut untuk mengetahui kekuatan lidah dan lidah pasien
terlihat lebih mengarah ke arah kanan
- Pasien diminta untuk menjulurkan lidah dan pasien tidak mengalami kelemahan
Hasil : Pasien tidak mengalami kelemahan

Reflek Patologis :
a. Pengkajian rangsang meningeal
Tidak dapat terkaji karena pasien mengalami kesulitan dan tidak boleh banyak bergerak
b. Pengkajian Reflek
- Reflek Bisep + / +
- Reflek Trisep + / +
- Reflek Patela (lutut) + / +
- Reflek Babinski Normal, refleks jari kaki menyebar dan
plantarfleksi Reflek superficial (dinding perut) Normal , kontraksi dinding
perut
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, kering terlihat pecah-pecah, terlihat ada kemerahan disekitar
bekas infus, dan kulit terlihat pucat
b. Akral : kedua ekstremitas teraba dingin
c. Kuku : Kuku klien bersih namun sedikit panjang, belum potong kuku selama sakit, CRT
> 2 detik (pada kaki dan tangan sebelah kanan), terlihat pucat pada kuku jari kaki dan
tangan

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (10 Desember 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hematology
Hb 11,90 g/dl 13,4 – 17,7 ↓
Eritrosit 4,25 106/ʮL 4,0 – 5,0 N
Leukosit 11,28 103/ ʮL 4,3 – 10,3 ↑
Hematocrit 35,80 % 40 – 47 ↓
3
Trombosit (PLT) 313 10 / ʮL 142 – 424 N
MCV 84,60 fL 80 – 93 N
MCH 28,10 pg 27 – 31 N
MCHC 33,20 g/dL 32 – 36 N
RDW 13,50 % 11,5 – 14,5 N
PDW 11,5 fL 9 – 13 N
MPV 10,4 fL 7,2 – 11,1 N
P-LCR 27,1 % 15,0 – 0,400 N
PCT 0,26 % 0,150 – 0,400 N
Hitung Jenis
Neutrofil 66,5 % 51 – 67 N
Limfosit 18,5 % 25 – 33 ↓
Eosinofil 2,6 % 0–4 N
Basofil 0,3 % 0–1 N
Monosit 12,1 % 2- 5 ↑
3
Neutrofil Absolute 7,51 10 / ʮL
Limfosit Absolute 2,09 103/ ʮL
Eosinofil Absolute 0,29 103/ ʮL
Basofil Absolute 0,03 103/ ʮL
Monosit Absolute 1,36 103/ ʮL
FAAL Ginjal
Ureum 39,50 mg/dL 16,6-48,5 N
Kreatinin 1,48 mg/dL < 1,2 ↑
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145 ↓
Kalium 3,59 mmol/L 3,5-5,0 N
Klorida 101 mmol/L 98-106 N
Asam Urat 8,2 mg/dL 3,4 – 7,0 ↑
Kolesterol LDL 132 mg/dL <100 ↑
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 154 mg/dL < 200 N

Analisa Gas Darah

pH 7,39 7,35 – 7,45 N
pCO2 28,7 mmHg 35 – 45 ↓
pO2 74,9 mmHg 80 – 100 ↓
Bikarbonat (HCO3) 17,5 mmol/L 21 – 28 ↓
Kelebihan Basa (BE) -7,6 mmol/L (-3) – (+3) N
Saturasi O2 95,6% >95 N
 Suhu 37,0 OC
Enzim Jantung
Troponin I 0,10 µg/L Negatif bila <1,0 N
Positif bila >1,0
CK-MB 20 U/L 7 – 25 N

Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

1. Pemeriksaan Foto CT-Scan Thoraks (5 Desember 2018)

CTR = (A+B) C x 100%

Keterangan :
A : Diameter transversal
dextra
B : Diameter Transversal
Sinistra
C : Diameter Internal
A
B

Kesimpulan :
- Ukuran jantung membesar dengan CTR ………%

Keterangan :
- Aorta: tidak tampak elongasi, dilatasi dan kalsifikasi
- Trachea: ditengah
 - Pulmo: corakan vascular meningkat, hilus D/S normal
2. Pemeriksaan ECG

Intepretasi EKG:
1. Menentukan irama jantung
Reguler (jarak R – R sama)
Kesimpulan: Sinus Ritme
2. Menentukan heart rate
HR: 300 : 4 = 75 x/menit
Kesimpulan: Sinus Ritme
3. Menentukan Interval PR
PR interval : 0,16-0,20 s
Kesimpulan: Normal
4. Menentukan panjang gelombang QRS
Panjang gelombang QRS: Normal (2 kotak kecil = 0,08 s)
Tidak ada q patologis
Kesimpulan: Panjang Gelombang QRS Normal
5. Gelombang ST
ST Elevasi : pada lead V2, V3, V4 (STEMI/injuri pada anteroseptal)
Kesimpulan : STEMI
6. Menentukan axis jantung
LAD (dikarenakan pada lead I +, dan AVF -)
Kesimpulan Axis: LAD
Kesimpulan: Sinus Ritme, STEMI anteroseptal, LAD

T. Terapi (medis, rehabmedik, nutrisi)

a. Bedrest
b. Diit : Diit Jantung II 1500 kkal
c. Oksigen dengan nasal canul 2 lpm (k/p)
d. IVFD NS 1 cc/kg/jam
e. Drip dobutamin 5 mcg/kg/menit
f. Injeksi :
 - Lantus 0-0-16 iu
- Novorapid 3x4 iu
- Furosemid 20-20-0
- Lansoprazole 1x30 mg
- Lovenox 2x0,6 cc
- Levofloxacin 500 mg/48 jam
- Cefopirazole 2x1 gr
- Cefixime 2x1
g. Obat oral :
- ASA 0-0-00
- CPG 75-0-0
- Captopril 3x25 mg
- Concor 2,5-0-0
- Spironolacton 0-25-0
- Atorvastatin 0-0-40 mg
Keterangan Obat :
No. Nama Obat Golongan Indikasi
1. Dobutamin obat jantung inotropik Obat yang digunakan untuk membantu meningkatkan
analog isoproterenol tekanan darah atau volume cardiac output. Selain itu juga
membatasi peningkatan HR. Dobutamine memiliki efek
minimal terhadap tekanan darah arterial. Tekanan
darah arterial akan meningkat perlahan bila
abnormalitas primer yaitu gagal jantung telah diatasi.
2. Lantus Insulin glargine (long Obat yang cara kerjanya menyerupai insulin yang bisa
acting insulin) digunakan untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien
DM
3. Novorapid Insulin analog (rapud Obat yang cara kerjanya menyerupai insulin yang bisa
acting insulin) digunakan untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien
DM
4. Furosemid Diuretik Obat yang digunakan untuk membuang cairang atau garam
yang berlebihan didalam tubuh melalui urine dan
mengurangi edema akibat kelebihan cairan atau garam
5. Lansoprazole proton pump inhibitor Obat yang digunakan untuk mengobati masalah lambung
(PPI) dan esofagus. Obat ini membantu menyembuhkan
kerusakan akibat asam lambung, baik perut
maupun
 kerongkongan, mencegah terbentuknya tukak lambung, dan
dapat membantu mencegah kanker esofagus
6. Lovenox Antikoagulan Obat ini mengandung enoxaparin yang digunakan untuk
menghancurkan titik pembekuan darah atau pengencer
7. Levofloxacin Antibiotik darahyang digunakan untuk mengobati atau mencegah
Obat
adanya infeksi bakteri
8. Cefoperazone Antibiotik Antibiotik yang digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri. Obat ini termasuk kelas antibiotik
sefalosporin. Bekerja dengan menghentikan pertumbuhan
bakteri.
9. Cefixime Antibiotik obat digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi
bakteri. Obat ini termasuk obat antibiotik kelas
cephalosporins, yang bekerja dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri
10. ASA Analgesik, antipiretik, Dapat digunakan untuk pereda nyeri, penurun demam,
(Acetylsalicylic anti inflamasi, dan meredakan peradangan, dan mencegah sel darah (trombosit)
acid) atau antitrombotik menempel pada dinding pembuluh darah, sehingga
aspirin pembekuan darah dapat dihambat
11. CPG Antiplatelet Mencegah penggumpalan darah pada penderita serangan
(clopidogrel) jantung, stroke iskemik (akibat penyumbatan), penyakit
arteri perifer, penyakit jantung koroner, dan pemasangan
ring, baik pada pembuluh darah arteri jantung atau
pembuluh darah arteri lainnya
12. Captopril Penghambat enzim Obat yang dapat digunakan untuk penurun tekanan darah
pengubah angiotensin tinggi.
(ACE inhibitor)
13. Concor Obat golongan Beta Obat yang dapat dii;lunakan untuk penurun tekanan darah
blocker tinggi. Obat yang mempunyai kandungan bisoprolol.
Bisoprolol adalah obat antihipertensi golongan beta-blocker
yang bekerja dengan cara menghambat reseptor beta-1
adrenergik reseptor. Sebagai antihipertensi, bisoprolol
bekerja dengan merelaksasi pembuluh darah, mengurangi
frekuensi denyut jantung, meningkatkan waktu pemulihan
simpul sinoatrial (SA node), memperpanjang konduksi
atrioventricular node (AV node) dan memperpanjang
periode refrakter AV node dengan stimulasi atrial yang
cepat
14. Spironolactone Diuretik hemat obat yang digunakan untuk mengobati tekanan darah
kalium, antagonis tinggi. Obat ini bekerja dengan cara menghambat
aldosterone penyerapan garam (natrium) berlebih dalam tubuh dan
menjaga kadar kalium dalam darah agar tidak terlalu
rendah, sehingga tekanan darah dapat ditekan
(menurunkan tekanan darah). Juga bermanfaat untuk
mengobati pembengkakan akibat penumpukan cairan
di salah satu bagian tubuh (edema) yang disebabkan
oleh kondisi tertentu, seperti gagal jantung dan
15. Atorvastatin penyakit
Dyslipidaemic agents Obat yangliver
digunakan untuk menurunkan kolesterol (LDL)
golongan statin dan trigliserida, dan meningkatkan HDL

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengungkapkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah takdir. Namun klien berharap untuk
kesembuhannya jika cepat segera dilakukan penanganan pada keluhan klien.
V. Kesimpulan
- Pada anamnesa didapatkan data bahwa klien kemarin malam mengeluh sesak namun sudah
berkurang. Klien mengeluhkan dadanya terkadang masih merasakan nyeri bagian tengah
sebelah kiri. Klien juga mengeluhkan punggungnya terasa sakit dan ingin bisa duduk. Klien
mengeluh terasa sakit setelah menjalani pemasangan cath lab (kateterisasi jantung)
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa TD 125/79 mmHg, RR 22x/menit, Nadi
94x/menit, Suhu 36,5 oC, MAP 97,6 ; CVP 7 – 9, balance cairan +518,4 cc/7 jam. Adanya suara
nafas tambahan roncki pada lapang paru sebelah kanan
- Pada pemeriksaan penunjang diperoleh adanya pembesaran jantung (cardiomegali), analisa
ECG adanya segmen ST elevasi pada lead V2 dan V3. Dan pada pemeriksaan laboratorium
pada fungsi ginjal terjadi peningkatan pada kreatinin

W. Perencanaan Pulang
- Tujuan pulang : saat kondisi klien dalam batas normal : TD 120/80 mmHg, GCS 456,
kesadaran compos mentis, klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri, tidak mengeluh
nyeri dada
- Transportasi pulang: mobil
- Dukungan keluarga : dukungan istri dan anak
- Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
- Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : perawatan diri/personal hygiene secara
mandiri, harus menjaga pola makan, dan nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai
anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur.
- Pengobatan : rutin kontrol ke Poli Jantung sesuai jadwal
- Rawat jalan ke : Poli Jantung
- Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : jika terjadi nyeri dada yang semakin berat maka
segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit terdekat, jika terasa nyeri dada atau pusing segera
istirahat atau berhenti beraktivitas
- Keterangan lain : Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan, dengan kondisi klien yang belum
stabil, klien masih dalam kondisi yang perlu dilakukan observasi secara berkelanjutan, keluarga
belum sepenuhnya mendapatkan edukasi tentang perawatan penyakit jantung selama di rumah
dan klien terpasang CVP maka klien belum dapat dipulangkan
 RESUME KEPERAWATAN 1

Nama Klien : Tn. DU Tanggal : 10 Desember 2018

Dx Medis : Post Syok Kardiogenik + STEMI Ruang :-

S O A P I Rasional
- Pasien - Keadaan umum: Risiko Syok Tujuan: Setelah dilakukan tindakan  Memonitor  Untuk mengetahui gejala awal
(Kardiogenik) keperawatan selama 3x24 jam,
mengeluh lemah terhadap adanya syok agar dapat dilakukan
diharapkan tidak terjadi syok
nyeri dada - Kesadaran CM Kriteria Hasil : terdapat peningkatan respon kompensasi penanganan segera
sebelah kiri 456 pada indikator NOC awal syok  Untuk mengetahui adanya
menjalar ke - TTV : (misalnya : TD penurunan fungsi jantung
NOC: Keparahan Syok: Kardiogenik
belakang - N : 94x/m normal, tekanan  Untuk mengetahui perubahan dari
sejak 1 hari - TD: 125/79 N Indikator 1 2 3 4 5 nadi melemah, rentang normal yang dapat
o
SMRS. mmHg hipotensi ortostatik mengindikasikan adanya masalah
1 Penurunan
- Pasien - MAP : 85 (N) TD Sistolik ringan, kesehatan
2 Penurunan
mengeluh - Kulit terlihat perlambatan  Untuk mengetahui penyebab
TD Diastolik
sesak pada pucat 3 Penurunan pengisian kapiler, sehingga dapat dilakukan
MAP
malam hari - Kedua pucat/dingin pada penatalaksanaan yang tepat
4 Peningkatan
namun ekstremitas Heart Rate kulit atau kulit  Untuk menilai perfusi oksigen di
berkurang teraba dingin 5 Perpanjanga
n CRT kemerahan, jaringan
- Pucat pada kuku 6 Pucat takipnea ringan,  Untuk menilai ketidaknormalan
jari tangan dan 7 Kelemahan
mual dan muntah, hasil lab / tanda infeksi baik bakteri
8 Ronkhi pada
kaki paru peningkatan rasa maupun virus
- CRT>2 s haus, dan  Untuk mengetahui adanya
- Ronkhi Keterangan: kelemahan) ketidaknormalan melalui urin
+ - 1) Penurunan TD sistolik  Memonitor  Untuk mempertahankan kepatenan
 + - 1. >160 mmHg terhadap adanya jalan napas
-
2. 150-160 mmHg tanda awal dari  Untuk menghindari syok

3. 140-150 mmHg penurunan fungsi hipovolemik

- Diagnosa
jantung
medis : post 4. 130-140 mmHg
syok
 Memonitor status
5. 120-130 mmHg
kardiogenik, sirkulasi
2) Penurunan TD sistolik
STEMI  Memonitor
1. >140 mmHg
anteroseptalm kemungkinan
2. 120-140 mmHg
DM, azotemia penyebab
3. 100-120 mmHg
dalam perbaikan kehilangan cairan
4. 80-100 mmHg
 Memonitor
5. 60-80 mmHg
- Hasil terhadap adanya
3) Penurunan MAP
laboratorium: tanda
1. >130
 Hb 11,9 g/dL ketidakadekuatan
2. 120-130
(↓) perfusi oksigen ke
3. 110-120 jaringan (misalnya
4. 100-110 respon terhadap
5. 70-100 stimulus,
4) Peningkatan HR peningkatan
1. >130 kecemasan,
2. 120-130 prubahan status
3. 110-120 mental, oliguria,
4. 100-110 warna kulit tidak
5. 70-100 sama/tidak merata)
  Memonitor hasil
5) Perpanjangan CRT laboratorium
1. >5 s terutama nilai Hb,
2. 4-5 s Ht, elektrolit
3. 3 s  Memeriksa urin
4. 2 s terhadap adanya
5. <2 s darah dan protein,
6) Pucat sesuai kebutuhan
1. Berat  Memberikan dan
2. Cukup berat mempertahankan
3. Sedang kepatenan jalan
4. Ringan napas
5. Tidak ada
 Kolaborasi dalam
7) Kelemahan
pemberian terapi
1. Berat
Drip dobutamin
2. Cukup berat
5mcg/kg/menit
3. Sedang
4. Ringa
5. Tidak ada
8) Ronkhi pada paru
1. Terdengar ronkhi pada semua
lapang paru (6 bidang)
2. Terdengan ronkhi pada lapang
paru (5 bidang)
 3. Terdengan ronkhi pada lapang
paru (3 bidang)
4. Terdengan ronkhi pada lapang
paru (1-2 bidang)
5. Vesikuler

NIC : Pencegahan Syok

 Monitor terhadap adanya respon
kompensasi awal syok
 Monitor terhadap adanya tanda awal
dari penurunan fungsi jantung
 Monitor status sirkulasi

 Monitor kemungkinan penyebab

kehilangan cairan
 Monitor terhadap adanya tanda
ketidakadekuatan perfusi oksigen ke
jaringan
 Monitor hasil laboratorium terutama
nilai Hb, Ht, elektrolit
 Periksa urin terhadap adanya darah
dan protein, sesuai kebutuhan
 Berikan dan pertahankan kepatenan
 jalan napas
 Berikan cairan melalui IV dan atau
oral, sesuai kebutuhan
 RESUME KEPERAWATAN 2

Nama Klien : Tn. DU Tanggal : 10 Desember 2018

Dx Medis : Post Syok Kardiogenik + STEMI Ruang :-

S O A P I Rasional
- Pasien - Keadaan umum: Penurunan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan  Menganjurkan  Bedrest dengan posisi semifowler
curah jantung keperawatan selama 3x24 jam,
mengeluh lemah pasien untuk dapat membuat oksigen dalam
diharapkan curah jantung membaik
nyeri dada - Kesadaran CM Kriteria Hasil : terdapat peningkatan bedrest dan paru-paru semakin meningkat
sebelah kiri 456 pada indikator NOC lakukan elevasi sehingga meringankan kesukaran
menjalar ke - TTV : pasien (semi bernapas.
NOC: Keefetifan Pompa Jantung
belakang - N : 94x/m fowler)  Untuk mengevaluasi fungsi jantung
sejak 1 hari - TD: 125/79 N Indikator 1 2 3 4 5  Memonitor hasil  Untuk menilai keadaan umum
o
SMRS. mmHg pemeriksaaan EKG pasien
1 TD Sistole
- Pasien - MAP : 85 (N) 2 TD Diastole setiap dalam 24  Keseimbangan cairan
memiliki - Penyakit kronis : 3 Keseimbang
jam
an intake mempengaruhi kondisi
riwayat HT dan DM dan output  Memonitor TTV kardiovaskuler
merokok (1 - Foto thorax : 4 Suara
(tekanan darah,  Untuk memberikan efek
jantung
bungkus, cardiomegali abnormal nadi) penyembuhan terhadap penyakit
10 th) dan - Hasil balance 5 Angina
 Memonitor intake, atau keluhan yang dirasakan
6 Tekanan
kopi 1 gelas cairan : +518,4 vena sentral output dan balance  Untuk mengetahui efektivitas
kecil cc/7 jam cairan dalam 24 penggunaan terapi
selama 10 - Gallop (+) Keterangan: jam serta
tahun - CVP : 7-9 (N) 1) TD sistol memberikan cairan
 Untuk memastikan kebutuhan
- - Hasil EKG : 1. >160 melalui IV
nutrisi pasien terpenuhi
STEMI 2. 150-160
 Anteroseptal 3. 140-150  Melakukan
- Diagnosa medis 4. 130-140 Kolaborasi
STEMI 5. 120-130 pemberian obat
anteroseptal 2) TD Diastol obatan penyakit
- Hasil 1. >140 jantung
laboratorium: 2. 120-140 Inj furosemid 20-
 Kreatinin 1,48 3. 100-120 20-0 .
mg/dL (H) Lovenox 2 x 0,6cc
4. 80-100
 LDL 132  Memonitor respon
5. 60-80
mg/dL(H) terhadap terapi-
3) Keseimbangan intake dan output
terapi yang telah
1. > ±250 cc
diberikan
2. ±201-250 cc
3. ±151-200 cc
4. ±101-150 cc
5. ±100 cc
4) Suara jantung abnormal
1. Terdengar gallop + murmur
2. Terdengar gallop / murmur
saja
3. -
4. -
5. Tidak ada
5) Angina
 1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
6) Tekanan vena sentral
1. >25
2. 20-25
3. 16-20
4. 12-15
5. 6-12

NIC : perawatan Jantung

 Anjurkan pasien untuk bedrest dan
lakukan elevasi pasien (semi fowler)
 Monitor hasil pemeriksaaan EKG
setiap dalam 24 jam
 Monitor TTV (tekanan darah, nadi)

 Monitor intake, output dan balance

cairan dalam 24 jam
 Kolaborasi pemberian obat obatan
penyakit jantung
 Monitor respon terhadap terapi-terapi
yang telah diberikan
 RESUME KEPERAWATAN 3

Nama Klien : Tn. DU Tanggal : 10 Desember 2018

Dx Medis : Post Syok Kardiogenik + STEMI Ruang :-

S O A P I Rasional
- Pasien - Keadaan umum Hambatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan  Melakukan elevasi  semifowler dapat membuat
Pertukaran Gas keperawatan selama 3x24 jam,
mengeluh lemah pasien (semi oksigen dalam paru-paru semakin
diharapkan pola napas adekuat
sesak pada - RR : 22x/m Kriteria Hasil : terdapat peningkatan fowler) meningkat sehingga meringankan
malam hari dengan nasal pada indikator NOC kesukaran bernapas
 Auskultasi suara
namun canul napas  Catat area yang ventilasinya
NOC: status Pernapasan : Pertukaran
sudah - Rhonki Gas menurun atau tidak ada dan
 Memberikan terapi
berkurang - Nafsu makan adanya suara tambahan
N Indikator 1 2 3 4 5 oksigen NC 2 lpm,
menurun o  Batuk efektif merupakan suatu
monitoring aliran
- Dx : pneumonia 1 pH metode batuk dengan benar, dimana
liter oksigen agar
HAP dalam 2 paO2
tidak mengalami klien dapat menghemat energi
perbaikan sehingga tidak mudah lelah dan dapat
3 PaCO2 kering pada hidung
- Pernapasan mengeluarkan dahak secara maksimal
dan mulut
otot bantu dada 4 Pa HCO 3  memenuhi oksigenasi tubuh
 Memonitor status
(+) 5 Dyspnea
saat istirahat pernapasan dan  Status pernapasanm meliputi
- Pernapasan 6 Saturasi
oksigenasi kecepatan, irama, kedalaman dan
perut dan Oksigen
 Memonitor adanya kesulitan bernapas
daifragma yang
ketidakseimbangan  Untuk menilai elektrolit sehingga
meningkat
Keterangan: elektrolit yang dapat menentukan klasifikasi asam
- BGA
1) PH berhubungan basa dan memberikan
Ph : 7,39
1. <7 penanganan yang sesuai
Pco2 28,7 2. 7,05-7,14 dengan asidosis  Untuk pengobatan insufisiensi
mmHg 3. 7,15-7,24 metabolik ginjal
P O2 4. 7,25=7,34  Memberikan obat  Akibat memburuknya asidosis
74,9mmHg 5. 7,35-7,45 sesuai yang metabolik ) spt anoreksia, mual
Sa O2 95,6% 2) Pa O2 diresepkan dan muntah) sesuai kebutuhan
Kesimpulan : 1. >160  Memonitor  Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
asidosis 2. 141-160 manifestasi saluran yang adekuat bagi pasien
metabolik 3. 121-140 pencernaan
terkompensasi 4. 101-120  Menyediakan
penuh 5. 80-100 nutrisi yang
3) Pa CO2 adekuat bagi
1. <10 pasien : diet
2. 10-14 jantung (1500
3. 15-24 kkal/hari)
4. 25-34
5. 35-35
4) Pa HCO3
1. <11
2. 11-13
3. 14-16
4. 17-20
5. 21-28
5) Dispnea
1. Sesak napas, cuping hidung
 2. Sesak
3. Sesak sedikit berkurang
4. Sesak berkurang
5. Tidak sesak
6) Saturasi oksigen
1. <60
2. 60-79
3. 80-89
4. 90-94
5. 95-100

NOC: status Pernapasan

N Indikator 1 2 3 4 5
o
1 RR
2 Ritme
Pernafasan
3 Auskultasi
suara nafas
4 Penggunaan
otot bantu
pernapasan
diafragma

Keterangan:
1) RR
1. 27-30
 2. 25-26
3. 23-24
4. 21-22
5. 16-20
2) Ritme Pernapasan
1. Hiperventilasi
2. Hiperventilasi sedikit berkurang
3. Hiperventilasi berkurang
4. Tidak ada hiperventi;asi
5. Irama reguler
3) auskultasi suara napas
1. ronkhi (+) pada semua lapang
paru
2. ronkhi (+) pada lapang paru
kanan
3. ronkhi (+) pada lapang paru kiri
4. ronkhi berkurang
5. tidak ada

4) Penggunaan otot bantu

pernapasan diafragma
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
 4. Ringan
5. Tidak ada

NIC : manajemen jalan napas

 Lakukan elevasi pasien (semi fowler)

 Auskultasi suara napas

 Berikan terapi oksigen NC 2 lpm,

monitoring aliran liter oksigen agar
tidak mengalami kering pada hidung
dan mulut
 Monitor status pernapasan dan
oksigenasi

NIC : manajemen Asam Basa :

Asidosis Metabolik
 Monitor ketidakseimbangan elektrolit
yang berhubungan dengan asidosis
metabolik
 Berikan obat sesuai yang diresepkan

 Monitor manifestasi saluran

pencernaan
 Sediakan nutrisi yang adekuat bagi
pasien