JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Putu Desy Anggaraeni Tempat Praktik : R. Zamrud RS Lavalette
NIM : 180070300011007 Tgl. Praktik : 10 – 15 Juni 2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S.............................. No. RM : 19066593.........................
Usia : 47 tahun Tgl. Masuk : 10 Juni 2019 ....................
Jenis kelamin : Perempuan........................ Tgl. Pengkajian : 10 Juni 2019 ....................
Alamat : Pakis Malang........................Sumber informasi : Pasien dan suami pasien
No. telepon : 082146550xxx ................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. I ...
Status pernikahan : Menikah ........................... Status : Menikah ..........................
Agama : Hindu................................ Alamat : Jembrana, Bali
Suku : Jawa.................................. No. telepon : 082146550xxx.................
Pendidikan : S1 ..................................... Pendidikan : SMA ................................
Pekerjaan : Guru ................................. Pekerjaan : TNI AD ...........................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa nyeri pada area tenggorokan
2. Lama Keluhan : Sejak Desember 2018.
3. Kualitas Keluhan: Seperti ditusuk-tusuk, dan ada benda asing yang menyangkut ketika menelan
4. Faktor Pencetus : -
5. Faktor Pemberat : ketika makan dan minum.
6. Upaya yang telah dilakukan : banyak minum air putih, menghindari makanan yang berlemak
dan berminyak.
7. Diagnosa Medis :
a. Malign Neoplasma of Thyroid Gland..............................Sejak 28 Mei 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan merasa nyeri dan tidak nyaman pada area tenggorokan, dirasakan seperti ada
benda asing yang menyangkut ketika menelan sejak Desember 2018. Kemudian pada bulan Mei
2019, klien kontrol ke Faskes tingkat pertama. Selanjutnya kemudian dirujuk ke ke Poli Onkologi
1
 RS dan didiagnosis ca thyroid. Pasien direncanakan operasi tanggal 11 Juni 2019.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah ............................................................................
a. Operasi (jenis & waktu : Tidak pernah
b. Penyakit:
 Kronis : Asma.................................................................................................
 Akut :
c. Terakhir masuk RS : Tahun 2013 saat asma kambuh.......................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Alergi antibiotik (eritromycin)

3. Imunisasi: tidak terkaji.

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah .............. 0 .................... 0
Kopi Kadang-kadang.......... 1 gelas sehari jika ingin
Teh Kadang-kadang.......... 1 gelas sehari jika ingin
Alkohol Tidak pernah .............. 0 ................... 0 .................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Vitamin C Kadang-kadang 1 tablet/oral

Kalsium Kadang-kadang 1 tablet/oral

E. Riwayat Keluarga

2
 GENOGRAM

Ht, : DM
Penyakit
Jantung

Keterangan:
:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Klien

: Meninggal
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan disapu setiap hari 1-2 kali sehari .... disapu setiap hari 1 kali sehari
 Bahaya kecelakaan minimal, rumah tidak licin ............. minimal, lantai tidak licin
3
  Polusi rumah tidak dekat sumber polusi tidak dekat sumber polusi
 Ventilasi Terdapat ventilasi di setiap kamar Terdapat ventilasi di setiap ruangan
 Pencahayaan Terdapat lampu di setiap kamar Terdapat lampu di setiap ruangan

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 ................................................... 0 ...................................................
 Mandi 0 ................................................... 2 ...................................................
 Berpakaian/berdandan 0 ................................................... 2 ...................................................
 Toileting 0 ................................................... 0 ...................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.......................................................0
 Berpindah 0 ................................................... 0 ...................................................
 Berjalan 0 ................................................... 0 ...................................................
 Naik tangga 0 ................................................... 0 ...................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain
> 1 orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan TKTP......................... Diet cair TKTP
 Frekuensi/pola 1-2x/hari....................................4x250 cc......................................
 Porsi yg dihabiskan ½ - 1 porsi ............................... 250 cc .......................................
 Komposisi menu nasi, ikan, sayur, tempe, buah susu.............
 Pantangan tidak ada................................. tidak ada....................................
 Napsu makan baik ........................................ baik ...........................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Turun 6 kg...................................Tidak terkaji............
 Jenis minuman air putih, teh, jus .................... air putih.....................................
 Frekuensi/pola minum 6- 7x/hari ............................... 6- 7x/hari ..................................
 Gelas yg dihabiskan 6- 7gelas/hari (1000 cc) ......... 6- 7gelas/hari (1000 cc)
 Sukar menelan (padat/cair) Iya .......................................... Iya .............................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................. tidak ada....................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................. tidak ada....................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
 - Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
1 kali sehari.................................. 1 kali sehari...............................
lunak ............................................ lunak .........................................
kuning, khas bau feses ................. kuning, khas bau feses ..............
tidak ada....................................... tidak ada....................................
tidak ada....................................... tidak ada....................................
5-6x/hari....................................... 5-6x/hari....................................
cair ............................................... cair ............................................
kuning, bau khas urine ................. kuning, bau khas urine ..............
tidak ada....................................... tidak ada....................................
tidak ada....................................... tidak ada....................................
Rumah Rumah Sakit
2 jam ............................. Tidak tidur..........................................
jam 12.00-14.00 .................... ....................................................
nyaman .................................. nyaman ......................................
7 jam ..................................... 5 jam ............................................
jam 22.00-04.00 .................... jam 21.00-04.00 ........................
nyaman ............................. sering terbangun, cemas karena mau
dioperasi ..........................................
menonton tv........................... menonton tv...............................
tidak ada ................................ tidak ada ....................................
tidak terkaji............................ tidak ada.....................................
Rumah Rumah Sakit
2x/hari mandiri ......................... 2x/hari mandiri .........................
menggunakan sabun.....................menggunakan sabun
2x/minggu................................. Belum keramas sejak MRS ......
menggunakan shampoo........... Belum keramas sejak MRS.....
2x/hari....................................... 2x/hari.......................................
menggunakan odol .................. menggunakan odol ..................
2x/hari....................................... 2x/hari.......................................
belum potong kuku sejak MRS ......
tidak ada.................................... tidak terkaji..............................
tidak terkaji ............................... Tidak terkaji..............................
9
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : suami....................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): pasien
mengatakan tidak ada kendala terkait biaya perawatan di RS. Biaya perawatan di RS ditanggung
oleh asuransi.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa dan bercerita kepada suami...........
4. Harapan setelah menjalani perawatan: kembali sehat dan mampu beraktivitas ....................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien mengatakan sejak sakit pola hidup pasien berubah,
nafsu makan menurun, sering merasa cemas.......................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: pasien mengatakan saat ini dirinya sedang sakit dan perlu menjaga kesehatan,
menjaga pola hidup.................................................................................................................................
2. Ideal diri: pasien mengatakan memahami bahwa dirinya sedang sakit ...................................................
3. Harga diri: pasien mengatakan ikhlas menerima penyakitnya dan selalu bersemangat untuk
menjalani pengobatan. ............................................................................................................................
4. Peran: pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan ibu dari 2 orang anak .................................
5. Identitas diri : perempuan berusia 47 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan jenis
kelaminnya. ............................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Klien sebagai istri dan ibu dari 2 orang anaknya..............................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: -
3. Kesulitan dalam keluarga:
( )Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan (
) Hub. dengan sanak saudara (√) Hub.dengan anak
(√ ) Lain-lain sebutkan, : tidak ada .......................................................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada ......................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada...................................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal (√)Bahasa utama: Indonesia .......................
( ) Tidak jelas (√)Bahasa daerah:Jawa ...........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik .....................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: Normal .....................................

10
 2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri (
) Kos/asrama
(√) Bersama anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ..........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:Tidak ada, Hindu ...........................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( )Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: -
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ..............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Berdoa dan beribadah......
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak ada ..........................................

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: tampak sakit ringan-sedang

 Kesadaran: Compos mentis, GCS 456...............................................................................................

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 134/82 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi : 81 x/menit - RR : 20 x/menit
 Tinggi badan: tidak terkaji 165 cm Berat Badan: 48 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Kepala simetris, rambut berwarana hitam dan tipis, tidak teraba massa, tidak ada lesi atau luka.
b. Mata:
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
c. Leher: leher sebelah kanan teraba keras

3. Thorak & Dada:

 Jantung

11
 - Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 mid claviscula sinistra
- Perkusi: dullness
- Auskultasi: S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru
- Inspeksi: pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, pernafasan
otot bantu dada (-), bentuk dada normal (diameter antero posterior 1:2)
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi: terdengar bunyi sonor.
- Auskultasi:
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak/pembesaran, tidak ada nyeri tekan, dan
kondisi payudara simetris kanan dan kiri.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada luka, tidak ada perubahan bentuk tulang belakang.

6. Abdomen
 Inspeksi: flat.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.
 Perkusi: suara timpani
 Auskultasi: bising usus (+) 6 x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: tidak terkaji

12
 8. Ekstermitas
 Atas: Warna kulit normal, akral hangat, turgor kulit elastis, kekuatan otot tangan kanan
5, tangan kiri 5. Terpasang IV line di tangan kiri.
 Bawah: Warna kulit normal, akral hangat, kekuatan otot kaki kanan 5, kaki kiri 5.
 Kekuatan otot 5 5
5 5

9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6

10. Kulit & Kuku

Kulit: Warna kulit normal, turgor kulit elastis.
Kuku: Kuku klien pendek, CRT < 2 detik.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan (Tanggal 10 Juni 2019)
Hasil Satuan Nilai Rujukan Normal Keterangan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 11,5 g/dL 11,7-15,5 Rendah
Eritrosit 5,42 /uL 3,80-5,20 Tinggi
Leukosit 7900 ribu/uL 4.400 -11.300
Hematokrit 36,6 % 35,0-47,0
Trombosit 226.000 ribu/uL 150.000-440.000
MCV 67,5 fL 80,0-100,0 Rendah
MCH 21,2 pg 28,0-34,0 Rendah
MCHC 31,4 g/L 32,0-36,0 Rendah
RDW-CV 15,6 % 11,5-14,5 Tinggi
Hitung Jenis
Neutrofil 72,4 % 50,0-70,0 Tinggi
Limfosit 16,3 % 25,0-40,0 Rendah
Monosit 11,3 % 2,0-8,0 Tinggi
Koagulasi
Masa Perdarahan 2’00 menit 1,00-5,00
Masa Pembekuan 10’00 menit 5,0-15,0
Kimia Darah
Glukosa sewaktu 82 mg/dL < 200
Ureum darah 24,1 mg/dL 15,00-40,00
Kreatinin darah 0,87 mg/dL 0,60-1,10
SGOT 13 U/L < 35
SGPT 16 U/L < 35
Hormon
TSH 1,06 uIU/ml 0,25-5,0
T. Terapi
a. IVFD RL 1500 cc/24 jam tpm
b. Ranitidin 2 x 30 mg/IV (Pre Operasi)
c. Sotatic 3 x 1/IV (Pre Operasi)
d. Dexametason 1 x 10 mg/IV (Pre Operasi)
e. Cefazoline 2 x 1 gr/IV (Pre Operasi)
f. Ketorolac 3 x 30 mg/IV
g. Paracetamol 3 x 500 mg/oral
h. Cefadroxil 2 x 500 mg/oral

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien mengatakan dirinya merasa khawatir terhadap kondisinya saat ini karena sebelumnya belum
pernah memiliki riwayat penyakit yang sama. Klien sering bertanya tentang operasi yang akan
dilakukan keesokan harinya, pasien merasa cemas akan tindakan tersebut hingga sulit tidur. Pasien
mengatakan percaya bahwa penyakit yang dialaminya akan segera sembuh.

V. Kesimpulan

Pasien merasa nyeri pada area tenggorokan, dirasakan seperti ada benda asing yang menyangkut
ketika menelan. Klien mengatakan dirinya merasa kurang nyaman dan lega ketika menelan
terutama saat makan dan minum.

W. Perencanaan Pulang

 Tujuan pulang: ke tempat tinggal klien di Pakis Malang.

 Transportasi pulang: mobil pribadi
 Dukungan keluarga: suami dan anak klien.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya perawatan menggunakan asuransi.
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: istirahat yang cukup, menjaga pola makan
dan nutrisi sesuai anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur, melakukan perawatan luka dan
manajemen nyeri secara mandiri.
 Pengobatan: Kontrol ke poli onkologi
 Rawat jalan ke: Kontrol ke poli onkologi

 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Kontrol ke pelayanan kesehatan terdekat jika terjadi
 demam, menggigil, perdarahan, luka post operasi infeksi serta dirasakan kondisi tubuh semakin
melemah.
 Keterangan lain: Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan dan rutin untuk kontrol ke layanan
kesehatan terdekat.