04-Nov-13

KULIAH S1 ALERGI & IMUNOLOGI

16 MEI 2013

Prof. Dr. dr. Suprihati Sp. THT-KL (K), MSc

dr. Yanuar Iman Santosa Sp. THT-KL
Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang

1
 04-Nov-13

Tingkat kemampuan yang harus dicapai:

• Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

– gambaran klinik penyakit
– cara untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
– rujukan & tindak lanjut
• Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
– membuat diagnosis klinik
– rujukan & tindak lanjut

• Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,

dan merujuk
– 3A. Bukan gawat darurat
• membuat diagnosis klinik
• terapi pendahuluan
• rujukan & tindak lanjut
– 3B. Gawat darurat
• diagnosis klinik
• terapi pendahuluan (menyelamatkan nyawa / cegah keparahan
dan/ atau kecacatan)
• rujukan & tindak lanjut
• Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
– 4A. dicapai pada saat lulus dokter
– 4B. dicapai setelah Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

2
 04-Nov-13

Topik Lv

1. Polip Hidung 2
2. Rinitis Medika Mentosa (RMM) 2
3. Rinitis Vasomotor (RV) 4
4. Rinitis Alergi (RA) 4

1. Polip hidung (Lv 2)

• Suatu masa jinak dalam rongga hidung
• Tampak pucat kekuningan – transparan
• Jumlah tunggal atau multipel
• berasal dari mukoperios atau muperikhondrium yang berisi
stroma edem dan sel-sel inflamasi

• Teori : akumulasi cairan intra sel, deposisi polisacharid,

meningkatnya absorpsi sodium, dan meningkatnya
permeaibilitas ion chlorida ke sub mukosa yang normal.

3
 04-Nov-13

Gambaran Klinik –
Rinoskopi anterior

Gambaran Klinik –
Nasal endoscopy

4
 04-Nov-13

Gejala & Tanda Polip Hidung

• hidung tersumbat yang progresif
• rinore
• nyeri fasial
• nyeri kepala
• anosmia jika polip sudah besar

Terapi
• Terapi : Steroid oral / topikal
• Operatif : Polipectomy

• Komplikasi : Rinosinusitis kronik / rekuren

5
 04-Nov-13

Trias Samter :
• Polip nasi rekuren yang berhub dg

– sensitivitas thd aspirin,

– asma
– polip hidung

2. Rinitis Medika Mentosa (RMM) (Lv 2)

• Radang pada hidung akibat pemakaian obat

decongestan yg berkepanjangan yang menyebabkan
hidung tersumbat secara berulang

• Obat vasokonstriktor topikal :

oxymethazolin phenyleprin hydrohlorida, derivat
sympatomimetik amin, dan imidazoles.

6
 04-Nov-13

• Tachyphylaksis :
• berkurangnya efek obat dg cepat setelah
• pemberian bbrp dosis, pasien meningkatkan
• dosis obat vasokonstriktor untuk waktu yang
• lebih lama

 Efek REBOUND
down regulation reseptor α- adrenergik mukosa
hidung.

Kerusakan mukosa :
kehilangan silia, metaplasia, atau fibrosis dapat terjadi pada
pemakaian vasokonstriktor yang berkepanjangan

* Dapat menutupi keadaan patologis primernya yg

 pemakaian vasokonstriktor yang lama.

* Pengobatan : menghentikan kondisi refrakter sekunder & mencari

faktor primernya

* Contoh : RA, konka hipertropi, septum deviasi,

sinusitis dan di terapi dengan baik.

Terapi :
Vasokonstriktor topikal  STOP
cuci hidung diganti lar saline fisiologis
decongestan sistemik
kortikosteroid topikal

7
 04-Nov-13

3. Rinitis vasomotor (Lv 4)

Rinitis Vasomotor (RV) : suatu inflamasi hidung yang tidak

berhubungan dengan alergi, infeksi, atau etiologi yang lain.
Pasien biasanya sensitif terhadap :
* dingin,
* udara kering,
* parfum,
* bau cat,
* asap rokok, dan
* iritan kimia yang lain.

Gejala klinik Rintis Vasomotor :

Gejala sangat mirip RA seperti :

• obstruksi hidung
• rinore
• drainase post nasal
• rasa tertekan / nyeri da sinus
• kadang-kadang bersin dan hidung gatal

8
 04-Nov-13

Terapi Rintis Vasomotor

• Kasus ringan :
– terapi simptomatik : decongestan topikal / sistemik
• Kasus berat : perlu tindakan operasi :
– reduksi konka inferior
– vidian neurectomy

Rinitis alergi (Lv 4)

• rinitis alergi hipersensitifitas tipe I, diperantai oleh Ig E 
target utama: mukosa  gejala :
hidung gatal, hidung tersumbat, beringus dan bersin

http://health- http://www.sinomarin.com/nose_3_1.htm http://www.shiply.com/blog/2009/10/sneezing-while-driving-how-dangerous.html

7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Dia
gnosis/Systemic%20Anaphylaxis/3

• Faktor penyebab utama adanya kontak dengan alergen hirup

9
 04-Nov-13

PENDAHULUAN
Prevalensi:
• UK, 1981 :
– 50 % individu 18-45 th  minimal 1 alergen SPT positif
(atopi)
– 10 % individu 15-25 th  gejala Rinitis Alergi (50%  terapi)

• Amerika 1997: 10-25%, 18-34thn  40,1% 1

• Jakarta 1998 < 14thn  10,2% 4
• Bandung 1998 umur 10 thn  5,8 % 4

DEFINISI

• rinitis Alergi ( RA )  gangguan fungsi hidung setelah pajanan

alergen  inflamasi mukosa hidung  IgE

• Gejala: hidung tersumbat, bersin-bersin, beringus, gatal

palatum, kulit, mata, lelah, sakit kepala
 ↓ Kwalitas Hidup

10
 04-Nov-13

ALERGEN DAN SUMBER ALERGEN

Alergen  antigen yang menginduksi

dan bereaksi dgn antibodi IgE
Alergen hirup (Aeroallergens)
Mites : house dust mites
Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt)

Alergen binatang: anjing, kucing, kuda, kecoa

Spora jamur, serbuksari bunga

Polutan: asap rokok, gas buang knalpot.

11
 04-Nov-13

PATOGENESIS
rinitis ALERGI

PATOGENESIS RINITIS ALERGI JAMES N. BARANIUK, 1997 10

12
 04-Nov-13

PATOGENESIS rinitis ALERGI PHILIP S. NORMAN, MD 2004 17

Konsep baru dari patogenesis RA. Pd individu dgn kecenderungan secara genetik,
paparan primer dgn suatu alergen menimbulkan aktivasi dari limfosit-limfosit TH2 ldan
perangsangan sintesis IgE. Paparan selanjutnya menyebabkan pelapasan mediator yg
cepat dan aktivasi sel-sel TH2 lebihl lanjut dgn menghasilkan inflamasi eosinofil.

13
 04-Nov-13

Efek Mediator pada Gejala Alergi

14
 04-Nov-13

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik alergi.

ANAMNESIS

15
 04-Nov-13

KLASIFIKASI rinitis ALERGI

MENURUT ARIA-WHO 20015

SEWAKTU-WAKTU MENETAP
Gejala Gejala
• < 4 hari per minggu • > 4 hari per minggu
• atau < 4 minggu • dan > 4 minggu

SEDANG-BERAT
RINGAN SATU ATAU LEBIH GEJALA
• Tidur normal • Tidur terganggu
• Aktifitas sehari-hari saat olahraga • Aktifitas sehari-hari saat olahraga
dan saat santai normal dan saat santai terganggu
• Saat bekerja dan sekolah normal • Saat bekerja dan sekolah terganggu
• Tidak ada keluhan yang • Ada keluhan yang mengganggu
mengganggu

(ARIA WHO Consensus 2001)

6

Perbedaan Klinis tipe rinitis Alergi ARIA-WHO

History 2 or more
• nasal discharge symptoms for > 1 hr
• blockage on most days
• sneeze / itch

Sneezers and runners Blockers

Sneezing Especially paroxysmal Little or none
Rhinorrhea Watery mucus Thick mucus
anterior and posterior more posterior
Itching Yes No
Nasal blockage Variable Often severe
Diurnal rhythm Worse during day, improving at night Constant, day and night, may
be worse at night
Conjunctivitis Often present
Lund, V.J.,et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of rinitis.International rinitis Management Working
Group. Allergy, 1994;49(Suppl 19):1-34.

16
 04-Nov-13

NASAL SKORE SISTEM

Weeke B, 1986. M. Okuda, Tokyo Jepang
• Skor 0: tidak ada gejala hidung dan mata

• Skor 1 (ringan): hidung tersumbat sebagian, pilek < 3 jam/hari, bersin < 5
kali serangan perhari. Gatal hidung ringan. Gejala mata gatal ringan.

• Skor 2 (sedang): hidung tersumbat sebagian, pilek >3jam/hari, tetapi tidak

seharian bersin 5-15 kali serangan perhari. Gatal hidung sedang. Gatal
mata sedang dengan bengkak dan mata berair tetapi tidak seharian

• Skor 3 (berat): gejala sumbatan hidung total, hampir sepanjang hari, pilek
sepanjang hari, bersin > 15 kali per serangan/hari. Gatal hidung berat..
Gejala mata berat, bengkak hebat, gatal dan berair berat.

PEMERIKSAAN FISIK
RINOSKOPI ANTERIOR
1. Ukuran besar konka  bengkak
2. Warna mukosa  biru pucat (livid)
3. Warna ingus  jernih, encer

http://www.njsnoringandsinus.com/turbinate_reductions.html

17
 04-Nov-13

Hipertrofi konka inferior

http://emedicine.medscape.com/article/834281-overview#showall

PEMERIKSAAN MAKSILOFASIAL
– Allergic salute
– Nasal crease / Linea nasalis
– Allergic shiners

http://health-7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Systemic%20Anaphylaxis/3

18
 04-Nov-13

Pemeriksaan Penunjang

1. Nasal endoscopy
2. Nasal Smear
3. Skin test (skin scracth & skin prick test)
4. Radioallergosorbent test (RAST)
5. Nasal Provocation test

Nasal endoscopy
Rigid Hopkins rods atau flexible fibre
optic endoscope.
Dilakukan dalam anestesi topical
intra nasal.

http://www.alphasurg.com/sinus-nasal_sinus_institute.htm

http://www.youtube.com/watch?v=UPzSuh7BPKM

http://www.michaelwareing-ent.com/outpatientprocedures.htm

http://www.linesofcommunication.co.uk/york.htm

19
 04-Nov-13

Skin Prick Test

Tes Kulit Tusuk
• sensitifitas dan spesifisitas terhadap IgE
• Untuk akurasi diperlukan masa “ wash out ”

Keuntungan:
• Lebih aman
• Beberapa alergen dapat di test secara bersamaan
• Hasil dapat segera dibaca dengan cepat

Kerugian:
• Kurang berespon pada orang dengan sensitifitas terhadap
antigen yang lemah

20
 04-Nov-13

Tes kulit tusuk (skin prick test)

Keuntungan:
• Lebih aman
• Beberapa alergen dapat di test secara bersamaan
• Hasil dapat segera dibaca dengan cepat

Kerugian:
• Kurang berespon pada orang dengan sensitifitas terhadap
antigen yang lemah

Tes kulit tusuk (skin prick test)

http://www.health32.com/tests-for-allergies-an-overview/

http://l.bideau.free.fr/Th%E8se/Th%E8se/Images/SkinPrickTes
t.jpg

http://www.allergyclinic.co.uk/tests_skin.htm
http://www.sublivac.nl/en/prick-test

21
 04-Nov-13

PENATALAKSANAAN RA
Allergen
avoidance
indicated when
possible

Immunotherapy
Pharmacotherapy effectiveness
safety specialist prescription
effectiveness may alter the natural
easy administration course of the disease

Patient
education
always indicated
18

Diagnosis of allergic rinitis Check for asthma

espescially in patients
with moderate-severe
Intermittent symptoms and/or persistent
Persistent symptoms
rinitis

Mild Moderate-severe Mild Moderate-severe

Not in preferred order Not in preferred order In preferred order

• Oral H-1 antihistamine • Oral H-1 antihistamine •Intranasal CS
• Intranasal- H-1 antihistamine • Intranasal- H-1 antihistamine •Oral H-1 antihistamine or LTRA
• and/or decongestant or • and/or decongestant or
•LTRA • Intranasal CS review the patient after 2-4 weeks
• LTRA or
• (Chromone)
Improved Failure
In persistent rinitis review the Step-down and Review diagnosis
patient after 2-4 weeks continue treatment Review compliance
for 1 month Query infections
If failure: step-up or other causes
If improved: continue for 1 month

Increase Itch sneeze: Rhinorrhea: Blockage: add

intranasal add H-1 add ipratropium decongestant, or oral
CS dose antihistamine CS (short term)

Failure:
Surgical refferal

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

If + Conjunctivitis add:
• Oral H-1-blocker or Intraocular H1-blocker or Intraocular Chromone (or saline)

Consider Specific Immunotherapy

22
 04-Nov-13

KESIMPULAN
1. RA : Proses inflamasi yg diperantarai oleh IgE setelah pajanan alergen pada
mukosa hidung  ↓ kwalitas hidup

2. Gejala RA : hidung tersumbat, beringus, bersin

3. Tanda RA : Allergic salute, Nasal crease, Allergic shiners

4. Pemeriksaan Penunjang : skin prick test & RAST

5. Diagnosis Rinitis alergi :

waktu : intermittent & persistent
pengaruh thd aktivitas : mild & moderate severe

6. Terapi : edukasi, penghindaran alergen, medikamentosa, imunoterapi spesifik.

7. Keberhasilan penatalaksanaan penderita rinitis alergi adalah perbaikan kualitas

hidupnya.

A Positive family history for allergy Genetic Factors

Risk of Allergy

Both parent no One sibling One parent

allergies with allergy with allergy Both parent
with allergies

5-15% 25-30% 20-40% 40-60%

risk of allergy risk of allergy risk of allergy risk of allergy
50-80%
The same
manifestation
Koning,1996; Bousquet,2002

23
 04-Nov-13

“ The Allergic March “

POLIP RMM RV RA
KOMPETENSI 2 2 4 4
GAMBARAN
KLINIK
NO +, terus + hilang timbul + hilang timbul + hilang timbul
menerus
ND + +/- + ++
N ITCH - - - ++
SNZ - - - ++
DIAGNOSIS BIOPSI RIW. SPT (-) SPT (+)
PEMAKAIAN
DECONGESTAN
TERAPI STEROID / - STOP DECONGESTAN ANTIISTAMIN /
OPERASI DECONGEST STEROID
AN TOPIKAL TOPIKAL
- TOPIKAL
STEROID
- CUCI
HIDUNG

24
04-Nov-13

25
04-Nov-13

26
04-Nov-13

27
04-Nov-13

28