KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Jenis Vaksin
Nama
NIK
Tgl Lahir
No.Hp
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI )
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah
dari 1 bulan sebelumnya ? Sakit
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19 ? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan Pasien COVID-19 ?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam? untuk berobat
5 Apakah dalam 1 bulan terakhir pernah Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menerima vaksin? untuk berobat
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
imunitas? dinyatakan oleh dokter yang merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan oleh dokter yang merawat
panjang?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
berat seperti sesak napas, bengkak?
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/ kelainanan pembekuan darah
Hasil skrining Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Jenis Vaksin
Nama
NIK
Tgl Lahir
No.Hp
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI )
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah
dari 1 bulan sebelumnya ? Sakit
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19 ? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan Pasien COVID-19 ?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam ? untuk berobat
5 Apakah dalam 1 bulan terakhir pernah Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menerima vaksin? untuk berobat
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
imunitas? dinyatakan oleh dokter yang merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan oleh dokter yang merawat
panjang?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
berat seperti sesak napas, bengkak?
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/ kelainanan pembekuan darah
Hasil skrining Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN