Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI AGUNG SEKAYU
Jl. Dr. Slamet No.241 Lk I Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kode Pos 30711
Email: Puskesmas_balaiagung@yahoo.co.id Telp. ( 0714) 323030

SURAT PERMINTAAN OBAT DAN ALKES


Ruangan :

Tanggal :

No Nama Obat Satuan Kemasan Jumlah Yang Keterangan


Diminta

Sekayu, 2017

Yang Menyerahkan Yang Meminta

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai