FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

DOKTER SPESIALIS

I. Identitas Diri
Nama : Deni Harapan
NIM : 04092721621003
Program Studi : Sp-1 I.K.T.H.T.K.L.
Tahun Masuk : 2016
Tanggal Yudisium : 8 Januari 2020
IPK dan Predikat Kelulusan : 3.53
Tempat/tanggal lahir : Sekayu / 26 September 1982
Agama : Islam
Alamat Tetap : Komp. Garbah Mutiara Asri, A2, Kayuara, Sekayu, Muba, Sumsel
Nomor HP : 082186237485
Email : deniharapan12@gmail.com
Alamat Sosial Media : fb.arpan
Tempat Bekerja : RSUD SEKAYU

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Zahari
Pekerjaan dan Jabatan : Pensiunan PNS
Nama Ibu : Rohani
Pekerjaan dan Jabatan : Pensiunan PNS

III. Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Nama Institusi Tamat
1. SD SDN 05 Sekayu 1995
2. SMP SMPN 41 Palembang 1998
3. SMA SMAN 14 Palembang 2001
4. S1 UNSRI Palembang 2008
5. PPDS UNSRI Palembang 2020

IV. Prestasi Akademik :-

V. Prestasi Non Akademik :-
VI. Beasiswa yang diterima :-

VII. Judul Tesis : “Korelasi antara Intensitas Bising dan Lama Paparan Bising
dengan Penurunan Ambang Pendengaran pada Pekerja Bengkel Las di Kota Sekayu ”

VIII. Riwayat Organisasi : Anggota IDI MUBA SUMSEL

Palembang, ... April 2020

Yang bersangkutan,

(Deni Harapan)

Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung