RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. S. Tanggal : 4 Maret 2020

Dx Medis : Skizofrenia Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E

- Klien mengatakan - Klien tampak Halusinasi SP 2 : HALUSINASI - Mengevaluasi kegiatan S:

sudah lebih tenang menyendiri menghardik, beri pujian
dari hari - Kontak mata klien 1. Evaluasi kegiatan menghardik, - Melatih cara mengontrol - Pasien mengatakan lebih tenang
sebelumnya ke perawat kurang beri pujian halusinasi dengan obat (jelaskan 6 dan tidak mendengar lagi bisikan-
- Klien - Klien nampak 2. Latih cara mengontrol halusinasi benar ; jenis, guna, dosis, bisikan
mengatakansaat ini hanya memandang dengan obat (jelaskan 6 benar ; frekuensi, cara, kontinuitas minum - Klien mengatakan sudah
halusinasi sudah ke depan dan jenis, guna, dosis, frekuensi, obat) melakukan kegiatan menghardik
tidak muncul lagi sesekali cara, kontinuitas minum obat) - Memasukkan pada jadwal apabila muncul halusinasi lagi
- Keluarga memandang lawan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan kegiatan untuk latihan menghardik
mengatakan bahwa bicara untuk latihan menghardik dan dan minum obat O:
kemarin pagi - Muncul gerakan minum obat
halusinasi muncul involunteer sekejap - Klien mampu mengulangi SP 1
lagi dan berkali-kali Halusinasi yaitu menghardik
- Klien menyangkal - Klien memperhatikan saat
pernyataan ibu dan berdiskusi
bilang hanya - Klien menyebutkan cara
kecapekan mengontrol halusinasi

A:

Kognitif

- Klien menjawab pertanyaan

perawat dengan benar

Afektif

- Kontak mata saat interaksi dengan

perawat kurang

Psikomotor

- Klien mau menatap perawat

sesekali
- Klien mau memperhatikan perawat
saat berdiskusi
- Klien mampu mengulang 6 benar
obat

P:
 Pasien :

- Diharapkan klien mampu dan mau

menerapkan cara menerapkan
halusinasi dengan minum obat
- Diharapkan klien mampu minum
obat dengan benar

Perawat :

- Lanjutkan SP 3 Halusinasi
- Melakukan kontrol halusinasi
dengan obat dan evaluasi SP 1

RESUME KEPERAWATAN
Nama : Ny. R. Tanggal : 24 Februari 2020
Dx Medis : RPK Ruang : Poli Jiwa
S O A P I E

- Klien mengatakan - Ekspresi klien labil Resiko Perilaku SP 1 : Resiko Perilaku Kekerasan - Mengidentifikasi penyebab, S:
saat ini sudah tidak - Kontak mata Kekerasan tanda, dan gejala, perilaku
merasa marah kurang 1. Identifikasi penyebab, tanda, kekerasan yang dilakukan, - Klien mengatakan marah-marah
karena minum obat - Pasien terlihat dan gejala, perilaku kekerasan akibat perilaku kekerasan karena dituduh mencuri oleh
- Klien mengatakan meninggi ketika yang dilakukan, akibat perilaku - Menjelaskan cara-cara keluarganya
dibawa ke RSSA berbicara mengenai kekerasan mengontrol perilaku kekerasan - Klien mengatakan mata melotot,
karena mengamuk orang tua 2. Jelaskan cara-cara mengontrol (fisik, obat, verbal, spiritual) muka memerah, tangan mengepal,
- Pasien mengamuk perilaku kekerasan (fisik, obat, - Melatih cara mengontrol saat marah
karena dituduh verbal, spiritual) perilaku kekerasan dengan fisik - Klien mengatakan membanting
mencuri uang dan 3. Latih cara mengontrol perilaku 1 (nafas dalam) dan fisik 2 barang saat marah
perhiasan oleh kekerasan dengan fisik 1 (nafas (pukul kasur) - Klien mengatakan dibawa ke RSSA
ibunya dalam) dan fisik 2 (pukul kasur) - Memasukkan pada jadwal karena marah ngamuk
- Klien mengatakan 4. Masukkan pada jadwal kegiatan kegiatan untuk latihan fisik - Klien mengatakan paham cara
rajin minum obat untuk latihan fisik mengontrol marah
- Pernikahan
berakhir 1 tahun 9 O:
bulan saja, oleh
karena itu pasien iri - Kontak mata klien saat berinteraksi
dengan orang lain kurang
- Afeksi-emosi labil
- Klien memperhatikan saat diskusi
- Klien menyebutkan cara- cara
mengontrol perilaku kekerasan
A:

Kognitif

- Klien menjawab pertanyaan

perawat dengan benar

Afektif

- Kontak mata saat interaksi dengan

perawat kurang

Psikomotor

- Klien mau menatap perawat

sesekali
- Klien mau memperhatikan perawat
saat berdiskusi
- Klien mampu mengulang kontrol
fisik RPK

P:

Pasien :

- Diharapkan klien mampu dan mau

menerapkan cara menerapkan
marah dengan latihan fisik 1 dan
latihan fisik 2
- Diharapkan klien mampu
melakukan latihan fisik 2 dengan
benar

Perawat :

- Lanjutkan SP 2 RPK
- Melakukan kontrol PK dengan obat
dan evaluasi SP 1
 RESUME KEPERAWATAN 5

Nama Klien : Tn. A (45 th) Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2020

Dx medis : Skizofrenia (F20) Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
- Klien mengatakan ingin - Klien tampak Harga SP 1 HDR 1. Membina hubungan saling percaya S:
kontrol ulang untuk tenang saat diri 1. Bina hubungan saling dengan klien - Klien mengatakan
mengambil obat wawancara rendah percaya dengan klien a. Memperkenalkan diri kabarnya baik
- Klien mengatakan sudah namun a. Perkenalaan diri b. Menanyakan perasaan/kabar - Klien mempersilakan
berobat dari tahun 2016, sesekali b. tanya kabar hari ini untuk berdiskusi
karena merasa menunduk c. Kontrak waktu, c. Membuat kontrak waktu, dengan perawat
 mendengar suara-suara
menyuruhnya bermacam-
macam, kadang bingung,
masih mengompol,
bicara terbata-bata,
susah ngomong dan
malas bicara
- Klien mengatakan pada
tahun 2017 sempat
memutuskan untuk cuti 1
tahun karena masih
merasa sulit konsentrasi,
canggung, peragu, dan
sulit komunikasi karena
merasa diri tidak mampu
berbicara dengan baik
akibat dari ngomong
yang sering terbata-bata
- Klien mengatakan pada
tahun 2018 suara-suara
mulai sedikit berkurang,
hanya saat belajar saja
masih mendengar suara-
suara bukan manusia
yang mengganggu
- Klien mengatakan pada
Mei 2019 sempat kembali
merasa kurang percaya
diri, mendenar bisikan
dan bayangan akbiat dari
beberapa bulan sempat
tidak kontrol
- Klien mengatakan saat
ini hanya merasa kurang
percaya diri untuk
- Kesadaran tempat dan topik tempat, dan topik - Klien menyebutkan
kwantitatif: 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi kemampuan kegiatan yang dapat
compos kemampuan melakukan kegiatan dan aspek dilakukan (membantu
mentis melakukan kegiatan positif pasien bersih-bersih rumah,
- Kesadaran dan aspek positif 3. Membantu pasien menilai kegiatan menjaga hewan
kwalitatif: pasien (buat daftar yang dapat dilakukan saat ini (pilih peliharaan,
tidak berubah kegiatan) dari daftar kegiatan): buat daftar berolahraga bersama
- Afek/emosi 3. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan temannya)
tumpul kegiatan yang dapat saat ini - Kllien menyebutkan
- Kontak mata dilakukan saat ini (pilih 4. Membantu pasien memilih salah kegiatan yang bisa
kurang dari daftar kegiatan): satu kegiatan yang dapat dilakukan hari ini
- Arus fikir: buat daftar kegiatan dilakukan saat ini untuk dilatih yaitu membantu
sirkumtansial yang dapat dilakukan 5. Melatih kegiatan yang dipilih (alat bersih-bersih rumah
- Medikasi: saat ini dan cara melakukannya) dam memberik
Ability 1 x 15 4. Bantu pasien memilih 6. Masukkan pada jadual kegiatan makan hewan
mg salah satu kegiatan untuk latihan dua kali per hari peliharaan
Haloperidol 2 yang dapat dilakukan - Klien mengatakan hal
x 0,75 mg saat ini untuk dilatih yang dia ingin
5. Latih kegiatan yang lakukan adalah
dipilih (alat dan cara bersih-bersih rumah
melakukannya) - Klien mengatakan
6. Masukkan pada jadual alat-alat yang
kegiatan untuk latihan diperlukan untuk
dua kali per hari bersih-bersih yaitu
sapu, serok dan lap
- Klien mengatakan
cara melakukan
bersih-bersih rumah
dengan baik
- Klien mengatakan
bersedia jika kegiatan
bersih-bersih di
masukan jadwal 2 kali
sehari pada pagi hari
jam 7 dan sore hari
 menyelesaikan tugas jam 4.
akhirnya nanti
- Klien mengatakan saat O:
ini mendengarkan suara- Kognitif:
suara dan melihat - Klien mampu
bayangan sudah sangat
membina hubungan
jarang
saling percaya
dengan perawat
- Klien mampu
menjawab salam
dengan baik
- Klien mampu
menyebutkan
kegiatan-kegiatan
yang dapat
dilakukannya,
kegiatan yang ingin
dilakukannya hari ini,
serta alat dan cara
untuk melakukan
kegiatan

Afektif:
- Klien kooperatif
selama berinteraksi
dengan perawat
Psikomotor:
- Klien berjabat tangan
dengan perawat

A:
- Diagnosa
keperawatan: HDR
- Tindakan: SP 1 HDR
- Identifikasi kemampuan
melakukan kegiatan
dan aspek positif pasien
(buat daftar kegiatan)
- Bantu pasien menilai
kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini (pilih
dari daftar kegiatan): buat
daftar kegiatan yang dapat
dilakukan
saat ini
- Bantu pasien memilih
salah satu kegiatan
yang dapat dilakukan saat
ini untuk dilatih
- Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara
melakukannya)
- Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
dua kali per hari

P:
Klien :
- Klien mampu
elakukan kegiatan
harian bersih-bersih
pagi jam 7 dan sore
jam 4.
Perawat :
- Mengevaluasi
kemampuan klien
dalam melakukan
kegiatan harian
bersih-bersih rumah