Anda di halaman 1dari 5

Form TA 07

FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM

Nama : ......................................................................................................
NIM : .............................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Penelitian :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Dosen Pembimbing :
1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................

Tanda Tangan
Nama Laboratorium (Nama Terang Penanggung Jawab &
Stampel Lab.)

BIOMEDIK

FISIOLOGI

FARMAKOLOGI

MIKROBIOLOGI

PARASITOLOGI

PATOLOGI ANATOMI

PATOLOGI KLINIK

.................................................

Malang, ................................................

Koordinator Tugas Akhir,

......................................................
NIP.

*) coret yang tidak perlu


Form TA 08

PERSETUJUAN UJIAN TUGAS AKHIR

Nama : ..................................................................................................
NIM : ................................................................
No. Telp. / HP : ................................................................
Program Studi : IlmuKeperawatan
Judul : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Jam : ................................................................
Ruangan : ................................................................ (Diisi Petugas TA)

Penguji :
Nama & Golongan & Tanda
No Penguji
NIP Pangkat Tangan

1 Penguji 1

2 Penguji 2 /
Pembimbing 1

3 Penguji 3 /
Pembimbing 2

Malang, ................................................
Mahasiswa,

............................................................
NIM.

*) coret yang tidak perlu


Form TA 09

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SIDANG TUGAS AKHIR


Nama : ....................................................................................
NIM : .........................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Tempat / Tgl Lahir : .....................................................................................
Agama : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Di Malang : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nama Orang Tua : ......................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................
Tahun Masuk Fakultas : .........................................................
JudulTugasAkhir :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Dosen Pembimbing : 1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
Selesai Pelaksanaan &
Penulisan : ..................................... bulan

Persyaratan Pendaftaran:

Rekening Pembayaran TA : No. Rek: 0039649508


Nama : Rektor UBM S1 Non UT/FK
Bank : BNI ‘46
KBI : Rp. 400.000,- (Malaysia)
Reguler : Rp. 300.000,-
SAP : Rp. 350.000,-

1. Pas photo ukuran 3 x 4 berwarna menggunakan almamater sebanyak 1 lembar (Tulis nama & NIM
dibelakang foto)
2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) semester terakhir (1 lembar)
3. Lembar Persetujuan Ujian Tugas Akhir (Form TA 08)
4. Form penilaian Log Book (dari dua dosen pembimbing)
5. Lembar Konsultasi asliuntuk Tim TA yang fotocopy untuk diberikan ke Pembimbing (Form TA 04)
(minimal 10x bimbingan untuk masing-masing dosen)
6. Formulir Bebas Tanggungan Laboratorium (Form TA 07)
7. Formulir pendaftaran Ujian Sidang Tugas Akhir (Form TA 09)
8. Lembar Persetujuan yang ditandatangani kedua Pembimbing sebanyak (1 lembar)
9. Foto Copy KHS terakhir (1 lembar)
10. Printout KRS online terakhir (1 lembar)
11. Lembar bukti kelayakan etik (1 lembar)
12. Lembar Bukti Pendaftaran Tugas Akhir
13. Kuitansi asli pembayaran Tugas Akhir (Pembayaran di Bank BNI)(2 lembar, satu asli dan satu fotocopy)
14. Naskah TA (1 eksemplar)
15. Map bufalo warna hijau (PD), kuning (PSIK), biru (PSIG), pink (PS S1Keb), sebanyak 4 lembar

Malang, ......................................

Koord. / WakilKoord. TA Prodi, Mahasiswa,

................................................. ..................................................
NIP. NIM.

*) coret yang tidak perlu

“ Semua PersyaratanUjian TA minimal 1 Minggu sebelum ujian berlangsung harus sudah terkumpul ke Petugas TA”
embimbing 1

BORANG PENILAIAN LOG BOOK TUGAS AKHIR


MAHASISWA FKUB

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NAMA PEMBIMBING 1 :
JUDUL TUGAS AKHIR :

No. KRITERIA PENILAIAN BOBOT SKOR(1 – 100) NILAI


(a) (b) (c) (d) (c x d)
1. Orisinalitas (Karya Sendiri) 30%

2. Kesesuaian Data dengan Tujuan 30%


Penelitian
3. Kelengkapan Data dan Fakta 20%

4. Kerapian log book 10%

5. Sistematika (runtut) 10%

TOTAL NILAI 100%

Malang,......................

Mengetahui,
Pembimbing1,

...................................................
NIP.
Pembimbing 2

BORANG PENILAIAN LOG BOOK TUGAS AKHIR


MAHASISWA FKUB

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NAMA PEMBIMBING 2 :
JUDUL TUGAS AKHIR :

No. KRITERIA PENILAIAN BOBOT SKOR(1 – 100) NILAI


(a) (b) (c) (d) (c x d)
1. Orisinalitas (Karya Sendiri) 30%

2. Kesesuaian Data dengan Tujuan 30%


Penelitian
3. Kelengkapan Data dan Fakta 20%

4. Kerapian log book 10%

5. Sistematika (runtut) 10%

TOTAL NILAI 100%

Malang, ..........................................

Mengetahui,
Pembimbing2,

...........................................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai