1

FORMAT TABULASI DATA INDIVIDU DAN KELOMPOK PERDUSUN

DUSUN SEDAYU SELATAN / TERATE
DESA KEDIRI SELATAN
PROGRAM PROFESI NERRS ANGKATAN XV KELOMPOK B
2020
a. Distribusi penduduk berdasarkan Usia
NO UMUR No kk tota
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 0-11 bulan 1 1
2 1-5 Tahun 1 1 1 1 1 1 1 7
3 6-12 Tahun 1 1 2 1 2 1 1 1 10
4 13-19 Tahun 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 12
5 20-44 Tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 27
6 45-64 Tahun 1 2 1 4
7 > 65 Tahun 2 2
JUMLAH 3 4 5 3 5 5 2 2 6 4 4 4 5 4 4 3 63

b. Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin

NO JENIS No kk Total
KELAMIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 LAKI-LAKI 2 2 1 2 2 2 1 2 2 3 1 2 1 2 2 27
2 PEREMPUAN 1 2 4 1 3 3 2 1 4 2 1 3 3 3 2 1 36
3 4 5 3 5 5 2 2 6 4 4 4 5 4 4 3 63

c. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

no pendidikan No kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
1 Belum sekolah 1 1 1 1 1 1 6
2 Tidak sekolah 1 1
3 TK 1 1
4 SD 1 2 1 2 3 1 1 4 1 2 1 1 1 1 22
5 SMP 1 1 1 1 1 5
6 SMA 1 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 3 2 2 23
 2

7 PT 1 1 3 5
Total 3 4 5 3 5 5 2 2 6 4 4 4 5 4 4 3 63
 3

d. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

Tabel 3.5 Distribusi Penduduk
Berdasarkan Pekerjaan
No kk
No Pekerjaaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Tot
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 al
3 4 1 2 2 2 2 2 1 28
1 Pelajar 1 2 3 2
1
2 Tidak Bekerja 1 1

4 PNS
5 Swasta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

6 Petani 1 1

7 IRT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

8 Lain-lain
Total 3 4 5 3 4 5 2 2 6 3 4 4 4 4 4 3 60
Sumber : Data Primer tahun 2020

e. Distribusi Penduduk Berdasarkan Suku Bangsa

Tabel 3.6 Distribusi Penduduk
Berdasarkan Suku Bangsa
No kk
No Suku/Bagsa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 total

1 Bima

2 Samawa

3 lain-lain

4 Sasak                 16

JUMLAH
Sumber : Data Primer Diolah tahun
2020
.
 4

f. Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No kk
N
Agama
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 tot 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 al 8 9 0
3 4 5 3 5 5 2 2 6 4 4 4 5 4 4 3 63
1 Islam

2 Hindu

3 Budha
Kristen
4
Protestan
Kristen
5
Katolik
JUMLAH

g. Distribusi Penduduk Berdasarkan Keadaan Sehat Sakit

No kk
N Keadaan
o Fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 Tota 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 l 8 9 0
1 Sehat 3 4 5 3 5 5 2 2 6 4 4 4 5 4 4 3 63
2 Sakit
JUMLAH

1. Lingkungan Fisik
a. Perumahan
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Tipe Perumahan
Tabel 3.9 Distribusi Penduduk
Berdasarkan Tipe
Perumahan
No kk
N Tipe
o rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 tot 1 1 20
0 1 2 3 4 5 6 al 8 9
1 Permanen                 16
2 Semi
 5

permanen
Tidak
3
permanen
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Kepemilikan Rumah

No kk
N
Kepemilikan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 total 1 19 20
8
Milik 16
1                
sendiri
2 Numpang

3 Sewa

Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Lantai

N No kk
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Lantai
1 Tanah

2 Papan

Tegel/semen 16
3                

Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Sistem Ventilasi Rumah

N No kk
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ventilasi
Ada 16
1                
Tidak ada
2
 6

Total
 7

5) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kebiasaan Membuka Jendela Setiap Hari

N No kk
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jendela
Ya       9
1   
Tidak 7
2       
16
Total

6) Distribusi Penduduk Berdasarkan Sistem Pencahayaan pada Siang Hari

N No kk
Pencahayaan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
         11
1 Terang  
Remang –     5
2 
remang
gelap
3
16
Total

7) Distribusi Penduduk Berdasarkan Luas Kamar Tidur

N No kk
Kamar Tidur
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Memenuhi        9
1  
syarat
Tidak       7
2 memenuhi 
syarat
16
Total

8) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kebersihan dalam Rumah

N Kebersihan No kk
o dalam rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 8

             16
1 Bersih   

2 Kotor

Total

9) Distribusi Penduduk Berdasarkan Penyebab Kotor

N Kebersihan No kk
o dalam rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Banyak sisa    3
1
makanan
           14
2 Debu   
  2
3 Sampah

4 Lain-lain
19
Total

10) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jarak Rumah dengan Tetangga

N No kk
Jarak rumah
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
     7
1 Bersatu  
    5
2 Dekat 
    4
3 Terpisah
16
Total

11) Halaman Rumah

a) Distribusi Penduduk Berdasarakan Keberadaan Halaman di Sekitar Rumah.
N No kk
Halaman
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 9

      7
1 Ada 
       9
2 Tidak ada  
16
Total
 10

b) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pemanfaaatan Pekarangan Rumah

N Pemanfaatan No kk
o pekarangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
  3
1 Ya 
    4
2 Tidak
7
Total

c) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pemanfaatan Pekarangan Rumah

Jenis No kk
N
pemanfaat-
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
an
 1
1 Kolam
 2
2 Kebun 

3 Kandang
Tidak
4 dimanfaat-
kan
3
Total

d) Distribusi Penduduk Berdasarkan Keadaan Kebersihan Halaman Rumah

Kebersihan No kk
N
halaman
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
rumah
     6
1 Bersih 
Tidak  1
2
bersih
7
Total
 11

B. Sumber Air Bersih

1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Sumber Air untuk Memasak dan Minum
N No kk
Sumber air
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
          13
1 PDAM   
    4
2 Sumur Gali

3 Sumur Pompa

4 Mata Air

5 Sungai

6 Beli
17
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Sistem Pengolahan Air Minum

N No kk
o Pengolahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Air
          13
1   
Dimasak
Tidak    3
2
dimasak
16
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Sumber Air Untuk Mencuci dan Mandi

N No kk
Sumber air
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
         11
1 PDAM  
    5
2 Sumur Gali 
 12

3 Sumur Pompa

4 Mata Air

5 Sungai

6 Beli
16
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jarak Sumber Air dengan Septic Tank

N No kk
Jarak
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
< 10 Meter       9
1   
> 10 Meter       7
2 
16
Total

5) Distribusi Penduduk Berdasarkan Tempat Penampunga Air Sementara

N Tempat No kk
o penampungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
       8
1 Bak 

2 Gentong
      8
Ember  

Lain-lain
16
Total

6) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kondisi Tempat Penampungan Air

N No kk
Kondisi
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 13

16
1 Terbuka                

2 Tertutup
16
Total
 14

7) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kondisi Air

N No kk
Kondisi Air
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Berbau

2 Berwarna

3 Berasa
Tidak 16
berbau,
4                
berwarna
dan berasa
16
Total

8) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pengurasan

N No kk
Pengurasan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 Ya                

2 Tidak
16
Total

9) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jumlah Pengurasan dalam 1 minggu

N No kk
Jumlah
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10
1 <2 kali          
 2
2 2 kali 
3 kali     4
3
seminggu
4 >3 kali
 15

16
Total
 16

b. Pembuangan Sampah
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Cara Pembuangan Sampah
N Pembuangan No kk
o sampah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 TPU
    6
2 Di Sungai  
  2
3 Ditimbun
 1
4 Dibakar
Diangkut       7
5 
Petugas
Sembarang
6
tempat
16
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Keberadaan Tempat Sampah Sementara

Tempat No kk
N
penampungan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
sampah
       8
1 Ya 
      8
2 Tidak  
16
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara

N No kk
Kondisi
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
         10
1 Terbuka 

2 Tertutup
 17

10
Total
 18

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jarak Tempat Penampungan Sampah dengan Rumah

Jarak No kk
N
dengan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
rumah
Kurang dari            12
1 
5 Meter
Lebih dari
2
5 Meter
12
Total

c. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kebiasaan Keluarga BAB
N Sistem No kk
o Pembuangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 WC                

2 Di Sungai
Sembarang
3
Tempat
16
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kepemilikan Jamban

N No kk
Kepemilikan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 Ya                

2 Tidak
16
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Jamban

N No kk
Jenis
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 19

1 Cemplung
16
2 Septic Tank                
16
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jarak Dengan Sumber Air

N No kk
Jarak
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
        9
1 Kurang 10 m 
7
2 Lebih 10 m       
16
Total

5) Distribusi Penduduk Berdasaarkan Kondisi Jamban

N No kk
Kondisi
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 Terawat                
Tidak
2
Terawat
16
Total

6) Distribusi Penduduk Berdasarkan Tempat Pembuangan Limbah

N Tempat No kk
o Pembuangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penampung- 8
1        
an
2 Got
    6
3 Sungai  
 20

Sembarang   2
4
Tempat
5 Lain Lain
16
Total
 21

7) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kondisi Saluran Limbah

Kondisi No kk
N
o Saluran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Limbah
16
1 terbuka                

2 terutup
3 lancar
4 tergenang

16
Total

8) Distribusi Penduduk Berdasarkan Binatang yang Banyak Berkeliaran di Temapat Sampah

N No kk
Binatang
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
12
1 Lalat            

2 Kecoa

3 Tikus
4
4 Kucing    

5 Anjing

6 Nyamuk

7 Lain – lain
16
Total

9) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kejadian Banjir

 22

N No kk
Banjir
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Ya
16
2 Tidak                
16
Total

10) Distribusi penduduk berdasarkan kepemilikan hewan ternak

Kepemilikan No kk
N
Hewan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ternak

1 Ada
16
2 Tidak Ada                
16
Total

11) Distribusi penduduk berdasarkan kepemilikan kandang ternak

Kepemilikan No kk
N
Kandang
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ternak

1 Ya
16
2 Tidak                
16
Total

12) Distribusi penduduk berdasarkan letak kandang ternak

N No kk
Letak
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Dalam Rumah
Diluar
2
Rumah
 23

Total

13) Distribusi penduduk berdasarkan kondisi kandang ternak

N No kk
Kondisi
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Terawat
Tidak
2
Terawat
Total

2. Status Kesehtan Umum

a. Pelayanan Kesehatan
1) Sarana kesehatan
a) Sarana Kesehatan yang paling dekat
Sarana No kk
N
Kesehatan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Terdekat

1 Rumah Sakit
16
2 Puskesmas                
Balai
3 Pengobatan
(Poskesdes)
4 Posyandu
Dokter
5
Praktek
6 Perawat

7 Bidan
16
Total

b) Pemanfaatan Sarana Kesehatan

N Pemanfaatan No kk
o
 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 Ya                

2 Tidak
16
Total
 25

c) Jika iya tempat berobat keluarga

N No kk
Tempat
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Rumah sakit
1
Puskesmas 16
2                
Balai
pengobatan
3
/pustu/poli
ndes
Posyandu
4
Dokter
5
praktek
Perawat
6
Bidan
7
16
Total

d) Bila tidak alasannya

Tabel 3.49 Bila tidak, alsannya
N No kk
Alasan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sulit
1
dijangkau
Biaya
2
Lain-lain
3

Total

e) Kebiasaan sebelum berobat

N Alasan No kk
o
 26

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sulit
1
dijangkau
Biaya
2
Lain-lain
3

Total

f) Kebiasaan sebelum berobat

N No kk
Alasan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jamu
1
Obat bebas 16
2                
Tidak ada
3
16
Total

g) Sumber pendanaan kesehatan keluarga

N No kk
Pendanaan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ASKES/ASTEK
1
Dana Sehat
2
BPJS         10
3  
Umum 6
4      
16
Total
 27

2) Masalah kesakitan
a) Apakah keluarga pernah di diagnosis TB paru

N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
16
2                
Tidak
16
Total

b) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam (6 bulan terakhir)
N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
16
2                
Tidak
16
Total

c) Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak 2 minggu di sertai satu atau lebih gejala : batuk
berdahak bercampur darah , BB menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam lebih
1 bulan

N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
16
2                
Tidak
16
Total

d) Apakah ada ART yg pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat

 28

N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
16
2                
Tidak
16
Total

Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur
N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
2
Tidak
Total

Apakah ART tersebut di pasung

N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
2
Tidak
Total

e) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam 6 bulan terakhir
N Yang No kk
o menderita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 29

7
1       
Ya
9
2         
Tidak
16
Total

Bila ya sebutkan
N Jenis No kk
o penyakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Diare   3
1 
ISPA
2
Demam 1
3 
Berdarah
Asma
4
Typhoid   2
5
TBC
6
Cacar Air
7
Campak
8
Hipertensi  1
9
1 Kuning
0
1 Kencing
1 Manis
1
2 Lain-lain
7
Total

f) Sebelum dibawa pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yg dilakukan keluarga

N No kk
Tindakan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 30

Beli Obat     6
1  
Bebas
Minum jamu
2
Lain-lain  1
3
7
Total

g) Upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit.

N Upaya No kk
o menolong 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ke Rumah
1
Sakit
Ke 16
2                
Puskesmas
Ke Dokter
3
Praktek
Ke
4 Perawat/Bid
an
5
Ke Dukun
6
Lain-Lain
16
Total

h) Sarana Transportasi menuju pusat kesehatan

Jenis No kk
N
Transportas
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
i

1
Bemo
 31

2
Becak
4
3    
Jalan Kaki
Mobil
4
Pribadi
sepeda           12
5  
Motor
16
Total
 32

i) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan.

Tabel 3.58 Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan.
Jarak No kk
N
Tempat
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pelayanan
Jauh bisa
dijangkau
1
dengan
kendaraan
Jauh tidak
bisa
2 dijangkau
dengan
kendaraan
Dekat bisa 16
dijangkau
3                
dengan
jalan kaki
16
Total

3) Kematian
a) Anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir.
Anggota No kk
N
keluarga
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
meninggal

1 Ya
16
2 Tidak                
16
Total
 33

Bila ya, disebabkan oleh:

Tabel 3.60 Bila ya, disebabkan oleh:
N Penyebab No kk
o Kematian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Sakit

2 Kecelakaan

3 Lain-lain

Total

b. Ibu Hamil dan Menyusui

1) Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
a) Jumlah PUS
Tabel 3.61 Jumlah PUS
N No kk
o PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ada
       8
1 
Tidak Ada
8
2        
PUS
16
Total

b) PUS yang menjadI akseptor KB

Tabel 3.62 PUS yang menjadi akseptor KB
N PUS yang No kk
o menjadi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
akseptor KB
      8
1  
ya
8
2        
Tidak
 34

16
Total
 35

c) Jenis kontrasepsi yang digunakan

Tabel 3.63 Jenis kontrasepsi yang digunakan
N Jenis No kk
o Kontrasepsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Suntik
1
PIL   2
2
Implant 6
3      
IUD
4
Kondom
5
Tubectomi
6
Vasectomy
7
8
Total

d) Alasan tidak KB
Tabel 3.64 Alassan tidak KB
N No kk
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Alasan
Dilarang
1
suami
2
Agama
3
Tidak tahu
4
Lain-lain
Total
 36

e) PUS DO KB
Tabel 3.65 PUS DO KB
N No kk
DO KB
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
ya
      8
2  
tidak
8
Total

f) Alasan DO KB
Tabel 3.66 Alasan DO KB
N No kk
Alasan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dilarang
1
suami
2 Agama

3 Tidak Tahu

4 Penyakit
Ingin Punya
5
anak
6 Lain-Lain

Total

c. Bumil
a) Jumlah Bumil
Tabel 3.67 Jumlah Bumil
N Jumlah ibu No kk
o hamil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 37

1
ya
16
2                
tidak
16
Total
 38

b) Usia Kehamilan
Tabel 3.67 Usia Kehamilan
N Usia No kk
o Kehamilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
T. I
2
T. II
3
T. III
Total

c) Frekuensi Kehamilan
Tabel 3.68 Frekuensi Kehamilan
N Kehamilan No kk
o ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
1
2
2
3
3
4
> 3
Total

a. Usia Ibu Hamil

Tabel 3.69 Usia Ibu Hamil
N Usia Ibu No kk
o Hamil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
< 20 Tahun
1
20 – 35
2
Tahun
> 35 Tahun
3
 39

Total

b. Pemberian TT
Tabel 3.70 Pemberian TT
N Bumil yang No kk
o mendapat TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
2
Tidak
Total

c. Kelengkapan Pemberian TT
Tabel 3.71 Kelengkapan Pemberia TT
N Pemberian No kk
o TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Lengkap
Tidak
2
Lengkap
Total

d. Pemeriksaan Kehamilan
Tabel 3.72 Pemeriksaan Kehamilan
N Periksaan No kk
o Kehamilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
Ya
2
Tidak
 40

Total
 41

e. Bila Ya, Trimester

Tabel 3.73 Bila Ya, Trimester
Pemeriksaan
No kk
N Kehamilan
o di Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kehamilan
1
T. I
2
T. II
3
T. III
Total

f. Tempat Periksa Kehamilan

Tabel 3.74 Tempat Periksa Kehamilan
N No kk
Tempat
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PKM
1
Bidan/Peraw
2
at/posyandu
Dokter
3
Praktek
Total
 42

g. Penyakit yang di alami BUMIL

Tabel 3.75 Penyakit yang dialami BUMIL
N Penyakit No kk
o BUMIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Badan dan
1
Kaki bengkak
Mual dan
2 muntah >3
kali
Kurang darah
3
Tekanan darah
4
Tinggi
Tekanan darah
5
rendah
Tidak ada
6
keluhan
Lain-lain
7

Total

A. Buteki
a. Apakah ada buteki
Tabel 3.76 Jumlah BUTEKI
N No kk
Buteki
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Ya
16
2 Tidak                
16
Total
 43

b. Buteki yang meneteki anaknya

Tabel 3.77 Buteki yang meneteki anaknya
N Meneteki No kk
o anaknya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Ya

2 Tidak                 16
16
Total

c. Usia anak
Tabel 3.78 Usia anak

N No kk
Usia anak
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 hari- 6
1
bulan
6 bulan- 2      7
2  
tahun
     8
3 >2 tahun   
15
Total

B. Persalinan
a. Pertolongan persalinan anak pada 1 tahun terakhir
Tabel 3.78 Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir
N No kk
Penolong
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16
1 Nakes                
Dukun
2
terlatih
Dukun tidak
3
terlatih
 44

16
Total
 45

b.Bila kedukun alasannya

Tabel 3.79 Alasan persalinan dilakukan oleh dukun
Bila ke No kk
N
dukun,
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
alasannya

1
tidak tau
2
biaya
3
lain-lain
Total

c.Tempat pertolongan persalinan

Tabel 3.80 Tempat pertolongan persalinan
No kk
No Tempat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Rumah sakit
16
2 Puskesmas                

3 Polindes

4 Di rumah
Bidan/dokter
5
praktek
16
Total

d.Kondisi Bayi
Tabel 3.81 Kondisi Bayi Saat Lahir
No kk
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Kondisi Bayi 0
lahir hidup 16
1                
 46

Lahir mati
2
lahir catat
3
lain-lain
4
16
Total

e.Neonatus yang meninggal 1 tahun terakhir

Tabel 3.82 Neonatus yang meninggal 1 tahun terakhir
Neonatus yang No kk
No meninggal 1
tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
terakhir 0
1
Ya
16
2                
tidak
16
Total

f. Penyebab KematianNeonatus
Tabel 3.83 Penyebab Kematian Neonatus
Penyebab No kk
No kematian
neonatus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Tetanus

2 Diare

3 ISPA

Total
.
C.Balita
a. Anak usia 0-1 tahun
Tabel 3.84 Anak usia 0-1 tahun
No kk
No 0-1 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
 47

  3
1 Ya 

2 Tidak
3
Total
 48

b. Imunisasi yang diberikan

Tabel 3.85 Imunisasi yang diberikan
No kk
No 0-1 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
  3
1 Lengkap 

2 Belum lengkap
Belum
3
diimunisasi
3
Total

c. Anak Usia 1-5 tahun

Tabel 3.86 Anak usia 1-5 tahun
No kk
No Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Ada  

2 Tidak ada
6
Total

d.Imunisasi yang diberikan

Tabel 3.87 Imunisasi yang diberikan
No kk
No 1-5 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    4
1 Lengkap

2 Tidak lengkap
Tidak
3
diimunisasi
4
Total
49
 50

e.Kepemilikan KMS
Tabel 3.88 Kepemilikan KMS
No kk
No Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Ya  

2 Tidak
6
Total

f.Apakah orang tua dapat membaca KMS

Tabel 3.89 Apakah orang tua dapat membaca hasil KMS

No kk
Bisa baca
No
KMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Ya  

2 Tidak
6
Total

g.Kunjungan ke posyandu
Tabel 3.90 Kebiasaan ke posyandu
No kk
No Kebiasaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Ya  

2 Tidak
6
Total
 51

h. Bila ya. BB anak naik

Tabel 3.91 Bila ya, apakah berat badan anak
No kk
Berat
No
badan anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Naik  

2 Tetap

3 Turun
6
Total

i. Alasan tidak ke posyandu

Tabel 3.92 Alasan Tidak Ke Posyandu
No kk
Alasan Tidak
No
ke Posyandu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
Jauh dari
1
Posyandu
Merasa tidak
2
ada manfaat
Tidak punya
3
waktu
4 Lain-lain

Total

j.Hasil Penimbangan terakhir balita

Tabel 3.93 Hasil penimbangan terakhir balita
Hasil No kk
No penimbangan
terakhir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    6
1 Hijau  
Di atas hijau
2
kuning
 52

Di bawah
3
garis merah
6
Total

k.Status gizi
Tabel 3.94 Status gizi
No kk
Status
No
gizi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Lebih
    6
2 Baik  

3 Sedang

4 Kurang
6
Total

l. Apakah Anak mendapat makanan tambahan

Tabel 3.94 Apakah anak mendapat makanan tambahan
Anak mendapat No kk
No makanan
tambahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Ya
    6
2 Tidak  
6
Total

m.Anak yang mendapatkan vit. A

Tabel 3.95 Apakah anak mendapatkan vit. A
No kk
Anak mendapat
No
Vit.A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
 53

    6
1 Ya  

2 Tidak
6
Total
 54

n.Keluhan sakit pada balita saat ini

Tabel 3.96 Adakah keluhan sakit pada balita saat ini
Keluhan sakit
No kk
pada
No
balita saat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
ini 0
Ada, masih
1 dalam
pengobatan
Ada, sudah
2
sembuh
Ada, tidak
3
diobati
 1
4 Tidak ada
1
Total

o.Jarak tempat tinggal dengan posyandu

Tabel 3.97 Jarak tempat tinggal dengan posyandu
No kk
No Jarak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Jauh
16
2 Dekat                
16
Total

a.Remaja
a.Anak usia remaja
Tabel 3.98 Anak usia remaja
No kk
No Usia remaja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
10
1 Ya          
 55

     6
2 Tidak 
16
Total

b.Kegiatan remaja diluar sekolah

Tabel 3.99 Kegiatan remaja di luar sekolah
No kk
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
10
1 Keagamaan          
Karang
2
taruna
3 Olahraga
4 Tidak ada
10
Total

c.Penggunaan waktu luang

Tabel 3.100 Penggunaan waktu luang
No kk
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Begadang
2 Rekreasi
3 Kursus
10
4 Lain-lain          
10
Total

d.Kebiasaan yang dilakukan

Tabel 3.101 Kebiasaan yang dilakukan
N Kebiasaaan No kk
o
 56

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 Merokok
Minum-minuman
2
keras
10
3 Tidak ada          
Penggunaan
4 obat-
obatan/narkoba
5 Lain-lain
10
Total

b. Lansia
a. Keberadaan lansia
Tabel 3.102 Keberadaan lansia
No kk
No Usia lanjut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
    4
1 Ya
         12
2 Tidak   
16
Total

b. Usia Lansia
Tabel 3.103 Usia lansia

No kk
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Usia Lansia 0
    4
1
65 - 70 tahun
Lebih 70  1
2
tahun
5
Total
 57

c. Keluhan lansia
Tabel 3.104 Keluhan lansia
No kk
No
keluhan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
penyakit 0
1
Ya
    4
2
Tidak
1
Total
 58

d. Jenis penyakit yang diderita lansia

Tabel 3.105 Jenis penyakit yang diderita lansia
No kk
N
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Bila ya, Sebutkan 0
Reumatik dan Asam
1
Urat
Hipertensi
2
Diabetes Mellitus
3
Asma
4
Katarak
5
TBC
6
Osteoporosis
7
Dermatitis
8
Lain-lain
9

Total

e. Upaya yang dilakukan

Tabel 3.106 Upaya yang dilakukan
No kk
N
o Upaya yang di 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
lakukan 0
Perikasa kesarana
1
kesehatan
2
kedokter praktik
3
Kedukun
4
Perawat/Bidan
 59

5
Dibiarkan
6
Obat sendiri
7
Lain-lain
Total
 60

f. Penggunaan waktu senggang

Tabel 3.107 Penggunaan waktu senggang
No kk
No Penggunaan
Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Senggang 0
1
Berkebun
2
Joging
    4
3
Senam
 1
4
Lain-lain
5
Total

g. Kelompok usila
Tabel 3.108 kelompok Usila
No kk
No Kelompok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Usila 0
1
Ya
16
2                
Tidak
16
Total

H.Penggunaan waktu senggang

Tabel 3.109 Penggunaan waktu senggang
No kk
No Posyandu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
lansia 0
16
1                
Ya
Posyandu
2
lansia
16
Total
61
 62

1. Data SOSEK
a. Penghasilan rata-rata
Tabel 3.109 Penghasilan rata-rata perbulan
No kk
Penghasilan
No
perbulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
1 <Rp.500.000
Rp.500.000- 13
2             
1.000.000
3
3 >Rp.1.000.000   
16
Total

b. Kebiasaan keluarga menabung

Tabel 3.110 Kebiasaan keluarga menabung
No kk
Kebiasaan
No
menabung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
0
10
1 Ya         
 6
2 Tidak      
16
Total