A. IdentitasKlien
Nama : Ny. K No. RM : 11444xxx
Usia : 55 tahun Tgl. Masuk : 5/9/2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 9/9/2019
Alamat : Gondanglegi Sumber informasi : Pasien, suami, dan anak
No. telepon : 0896383xxxxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Tn. S
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Gondanglegi
Pendidikan : SD No. telepon : 0852366xxxxx
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP
Lama berkerja : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
E. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dikarenakan usia tua. Tidak Ada anggota keluarga
yang memiliki kanker ataupun penyakit TBC. Pasien sudah sekitar 15 tahun menjadi
perokok pasif dikarenakan semua anak laki-lakinya adalah perokok.
GENOGRAM
Ibu. M Bp. S Ibu. M
Bp. A (80 tahun) (87 tahun) (86 tahun)
(84 th)
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Cukup bersih dan rutin dibersihkan oleh keluarga Tidak ada masalah
Untuk sampah dibakar dibelakang rumah
Bahaya kecelakaan Antar ruangan tidak berdekatan Tidak ada masalah
Tidak ada tangga disekitar atau dalam rumah
Polusi Semua anak laki-lakinya merokok sejak remaja Kendaraan ramai
Terdapat pabrik rokook di dekat rumah menyebabkan polusi udara
sehingga ada gangguan pernafasan
Ventilasi Udara dapat masuk Udara tercampur debu
Namun sedikit jendela dirumah
Pencahayaan Lampu disekitar ruangan cukup terang Tidak ada masalah
Tidak membahayakan klien
PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
Makan/minum 0 2 (anak)
Mandi 0 2 (anak)
Berpakaian/berdandan 0 2 (anak)
Toileting 0 3 (anak dan suami)
Mobilitas di tempat tidur 0 2 (anak)
Berpindah 0 2 (anak)
Berjalan 0 4
Naik tangga 4 4
Total: 4 21
(Mandiri) (Intermediate care)
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari
1 orang, 4 = tidakmampu
Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32:
Intensive care
H. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali per hari belum BAB selama 4 hari sejak MRS
- Konsistensi Lembek Tidak ada
- Warna & bau Kuning kecoklatan Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK:
- Frekuensi/pola 4x/ hari 2x/ hari
- Konsistensi Cair Cair , 500 cc/ 7 jam
(normal: 227,5-455 cc/ 7 jam)
- Warna & bau kuning, jernih Kuning pekat
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya 1 jam 30 menit
- Jam …s/d… 13.00-14.00 WIB tidak menentu
- Kenyamanan stlh. tidur Biasa tidak nyaman
Tidur malam: Lamanya 7 jam 6 jam
- Jam …s/d… 22.00 – 05.00 WIB 21.00-03.00 WIB
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur BAK BAK
- Kesulitan tidak ada susah tidur
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
6. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada strriae , bentuk rounded,
pergerakan normal simetris
Palpasi: ada nyeri tekan pada ulu hati dan perut sebelah kanan, tidak ada massa/
benjolan tambahan, tidak ada perbesaran hati , tidak ada perbesaran limfa
Perkusi: Suara timpani (normal)
Auskultasi: Bising usus 6x/ menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda
inflamasi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan
8. Ekstermitas
Atas: Terpasang infus pada tangan sebelah kanan, Tidak ada luka, tidak ada
massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
Bawah: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
4 4
4 4
6/9/2019
S. Terapi
- Bedrest (+)
-Infus NS 1500 cc/ 24 jam (20 tpm)
- Injeksi. Levofloxacin 750 mg
- Injeksi Streptomisin 750 mg
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr
- Injeksi Fluconazole 200 mg
- Injeksi Lansoprazole 30 mg
- Pasien diberikan Oksigen melalui nasala canule 4 lpm
- Pasien diberikan nebulizer Combivent 1x sehari dan Pulmicort 0,5 mg/ 2mL
BERILAH PENJELASAN PADA MASING-MASING TERAPI DI ATAS INDIKASI DAN
EFEK SAMPINGNYA
BAGAIMANA CARA MEMBERIKAN OBAT ORAL DAN NEBULIZER PADA PASIEN?
BAGAIMANA PENDAPAT ANDA TENTANG OKSIGEN 4LPM PADA PASIEN?
U. Kesimpulan
Pasien mengalami nyeri pada ulu hati, dada terasa sesak dan berat mengambil
nafas, sedikit pusing, mengeluhkan batuk berdahak dan memiliki riwayat batuk berdarah
8 bulan yang lalu dengan bercak-bercak merah, pengambilan sps hasil BTA (+) sehingga
diangkat diagnose Lung Tubercullosis. Terdapat Beberapa masalah keperawatan yang
muncul yaitu: Ketidakefektifan Pola Nafas, Nyeri Akut., dan Intoleransi Aktivitas.
V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:
Dukungan keluarga:
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
Rawat jalan ke:
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Keterangan lain:
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG DAN EDUKASI PADA PASIEN
INI.
BAGAIMANA CARA MONITORING DAN EDUKASI PADA PASIEN DENGAN
KEMOTERAPI?
APAKAH PASIEN BERISIKO JATUH?
APAKAH PASIEN BERISIKO DEKUBITUS? PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS?
KAJI KEBUTUHAN POSTURAL DRAINASE, FISIOTERAPI DADA DAN BAGAIMANA
CARANYA?