REFRESHING

LOW BACK PAIN DAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing :
dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Oleh :
Syifa Febriana
2013730181

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit atau
diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang. Low back
pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.
Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama
hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi
rata-rata 30%.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat
sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab,
patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan
tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang
ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat.
Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini
sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu,
kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama
dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus
(HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga
menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus
segmen tersebut.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI LOW BACK PAIN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara
sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral
dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri
punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan
psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu
kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari
vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh
garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas
daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah
lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain.

ETIOLOGI
 Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis,
yaitu:
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta
tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas
tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami
nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP
spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya.
b. LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di
daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat
menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat benda berat
yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Kaludikatio
intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c. LBP neurogeik
- Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas dan vegetatif.
Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita.
Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
- Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi
penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
- Stenosis kanalis spinalis :
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya
gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun
penderita istirahat.
- LBP spondilogenik
 Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang
terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio
sacroiliaka.
- LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau
campuran kedunaya.
- LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa,
trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan,
kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan
peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
- LBP diskogenik
Spondilosis:
 Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar
vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis
spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri
disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul
karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan
dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
 Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke
arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP
yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh
aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki-laki dibanding wanita. Gejala pertama
yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar
lesi dan nyeri tekan di tempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot
 tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi
urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5 pada HNP lateral L5-
S1 rasa nyeri terdapat di punggung bawah, ditengah-tengah antara kedua bokong
dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan
nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan
refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian
belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.
Spondilitis ankilosa:
 Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah
leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur
dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran
yang mirip dengan ruas-ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
- LBP miogenik
Ketegangan otot :
 Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan memendekan otot
yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan
pasa jaringan otot regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap
tulang, serta regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot :
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam
kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya
kontraksi otot yang disertai dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan memperberat
rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot :
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan,
tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif :
  Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri
dan menjalar ke daerah tertentu.
Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:
a. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-
orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban
yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian punggung belakang
yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot
punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri.
Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis
anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa
keadaan, seperti:
 Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada
pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
 Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang
hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b. Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri
dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. Artritis rematoid dapat
melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang
melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan
nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai
kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal
dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat
progresif.
c. Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai
tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah
adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor
jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang
terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di
pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang
besar seperti kelumpuhan.
d. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian
bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa
jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
 Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang
sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan padaotot atau sendi. Selain itu juga terjadi
penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi
tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.
 Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri
dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap
tidur yang buruk dan kelelahan.
e. Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting.
Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :
 Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus
vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus
vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri
pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila
penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks
L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
 Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu,
maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal
atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu
ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang
oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
 Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir,
namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang
tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri
hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya
maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.
 Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang
menyebabkan nyeri dan kekakuan.
 Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan penyakit
sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan
rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan
ankilosing sendi tulang belakang.
f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
 Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan
rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain,
misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang
mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan
terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada
tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas
banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama
lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung
yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang
akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu
mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas
dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan
gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan
berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan
mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama
tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago
yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang
saraf tersebut.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa
saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini
mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada
umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade
kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang
sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi
timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya
pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan
kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
Faktor Indeks Massa Tubuh
 Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih
besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
 Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun
lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga
riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan
ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di
pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko
timbulnya keluhan nyeri pinggang.
Aktivitas atau Olahraga
 Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari
oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti
duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri
pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang
tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan
punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk
atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian
tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk
mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah
jongkok terlebih dahulu.
Faktor Risiko Lain
Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif,
merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik
beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko
terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
DIAGNOSIS
Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan
ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal,
korpus vertebra, sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau
gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen
vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang
bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih
superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul
dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di
pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada
percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi
wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada
tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya
radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa
membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode
herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau
memungut barang yang enteng.
 Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri,
dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab
mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan,
karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan
ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-
defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari
dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya
perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut,
yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa
yang menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit
metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa
terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti
bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih
ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya
depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai
nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri),
gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi
sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh
bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk
duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini
akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di
tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur
pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini
dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan
abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
 Berjalan dengan menggunakan tumit.
  Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
 Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan
tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
f) Special Test
o Tes Lasegue:
 Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat
tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan
terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus
lumbalis/ lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:

 Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar
kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul,
negative pada ischialgia.
o Tes kernig:
 Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh
mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot
semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan
timbul nyeri.
o Tes Naffziger:
 Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan
menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada
spondilitis.
o Tes valsava:
 Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama
dengan percobaan Naffziger.
o Spasme m. psoas:
 Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja
oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi
vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan
hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh
spasme involunter m.psoas.
o Tes Gaenselen:
 Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai
penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa
memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan
paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke
 bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan
fleksi columna spinalis lumbalis.
Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb,
jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi
dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua
kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
- Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang
tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi
dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
 tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra
multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan
kanal vertebralis.

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna
bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga
pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan
lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative
diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
 Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus
pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras
hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka
pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.
 Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat
berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
 - Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
 Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu
sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV)
dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-
wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa
menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.
 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesilesi yang
lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes
diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh
pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus
dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan
diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian
informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera
kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain
dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari
pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak
konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari
pengangkatan beban yang berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
 Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
 Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.
 Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke
arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk
mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan
pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi
penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur
interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis
yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang
membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus
dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.
Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
 Mendengarkan pasien dengan seksama.
 Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
 Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
 Empati terhadap perasaan pasien.
 Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
 Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
 Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
 Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas
adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud
adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran
aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain
management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,
tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan
multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya
menerima terapi.
Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik
 Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
 Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan
 tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
 Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika
diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran
parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka
pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
 Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya
dalam 4-6 minggu.
 Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri
ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis
ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root
 Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai
bawahnya nyeri.
 Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

a) Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis
vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis yang merupakan penyebab
tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang. HNP mempunyai
banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc,
prolapsus disc. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak
diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di
salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga
terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan
penekanan radiks saraf. Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya,
bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.
b) Etiologi
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan patologis dari
melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Penyebab
utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering
karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak
tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang
mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang
melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus
pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di
bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).
Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut:
 Mengambil benda yang jatuh dilantai.
 Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis.
 Mengepel lantai.
 Tergelincir saat berjalan.
 Melompat.
 Mengambil sesuatu di atas lemari.
 Membungkuk tiba-tiba.
 Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
 Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
 Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi, tidak
disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba memainkan peran yang menonjol
tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah
posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang
rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan
herniasi dari nucleus hingga annulus.
c) Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
 Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
 Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.
 Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.
Faktor risiko yang dapat dirubah :
 Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
 Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
dalam jangka waktu yang lama.
 Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
 Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.
  Batuk lama dan berulang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi:
 Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.
 Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.
 Keterampilan pekerja.
 Peralatan kerja beserta keamanannya.
d) Klasifikasi
Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRImenjadi :
 Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi
anulus tetap intak.
 Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan yang tidak komplit.
 Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami
robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.
 Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah
robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah
berada dalam kanal.
Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
 Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak
akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis.
 Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya
ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan
menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
 Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar
saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4 .
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
 Hernia Lumbosacralis, Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian
luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal
posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan
dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat
menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan
anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau
menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih
sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya terjadi pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau
beberapa serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan
apophysis artikuler.
 Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis
servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik,
kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara
tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol
keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri
radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
 Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari
nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak
dengan paraparese.
e) Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nukleus. Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan
menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang
merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang.
Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan
nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan
apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada
bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.
 Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus bersama
beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena
ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior,
maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut
biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum
longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan
morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari
korpus vertebra di dekatnya.
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya
gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial.
Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada
trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak
menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya. Menjebolnya
(herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya.
Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada
annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau
merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul
oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus
menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura.
Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika
tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula
spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga
dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan
pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini
terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak
ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi
pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama
L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi
jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal,
protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika
terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang
mengalami herniasi.
 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
 Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.
 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling
sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang
mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akar–akar saraf
spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih
banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1.
Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal
miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara
L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein
yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,
menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak
langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan herniasi nucleus
pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan
anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.
f) Manifestasi Klinis
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau
lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik)
dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh
dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul
ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks
posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.
Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena
nyerinya menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan
posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica,
biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan
sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami
herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :
 L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot
quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.
 L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot
kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.
 L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan
kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex
tibialis posterior.
 S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot
peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).

g) Penatalaksanaan
 Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama
untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan
kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif
meliputi ;
 Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien
dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan
adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi.
Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan
aproksimasi jaringan yang meradang.
 Medikamentosa
 Analgetik dan NSAID.
 Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
 Opioid : tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat
menyebabkan ketergantungan.
 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan
pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
 Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
 Terapi Fisik
 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan
korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
 Diatermi atau kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan
akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri
kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
 Korset lumbal
 Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeriHNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat
mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki,
naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.
Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah
semakin meningkat.
 Proper Body Mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah
sebagai berikut:
 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perutditegangkan, punggung tegak danlurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke
posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu
posisi berdiri.
 Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisipanggul.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
  Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.
 Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu
berupa:
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah
o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis,
memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan
mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks.

o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

o Disektomi dengan peleburan.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk
berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani
jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
o Microdisectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) kedalam herniasi diskus
untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.
h) Pencegahan33
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Low Back Pain yang
disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang
yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia. Bila terjadi fraktur atau
dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus
intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi
nukleus pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :
 Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot
tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.
 Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.
Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :
 Pegangan harus tepat.
 Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus.
 Punggung harus diluruskan.
 Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan
mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar.
 Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
 Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan
perimbangan.
 Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat
gravitasi tubuh.
Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan mengangkut harus
dilakukan sebagai berikut:
 Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi
dalam posisi mengangkat.
 Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan
perimbangan.
 Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat
gravitasi tubuh.
Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari manusia sebagai
alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University Press, 2007
h. 265-284
2. Atlas SJ. Nonpharmacological treatment for low back pain: duration of symptoms
influences initial management. J Musculoskel Med 2010; 27: 20-27.
3. Dewanto G, Wita JS, Budi R, Yuda T. Diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. EGC,
2009, hal. 128-131.
4. Chou R, Amir Q, Vincenza S , Donald C, Thomas C, Paul S et al. Clinical Guidelines:
Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the
American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med.
2007;147:478-491
5. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta. Fakultas
. Kedokteran Universitas Indonesia. 1983
6. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002