KEGAWATDARURATAN

THORAKS

Dokter Pembimbing:
dr. Gatot Sugiharto,Sp.B

Larasantang Has Nuroh

2014730049

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 12 NOVEMBER 2018 – 20 JANUARI 2019
ANATOMI THORAKS
• Thorax tersusun oleh 12 pasang ribs, breast
bone (sternum), costal cartilages , dan 12
pasang thoracic vertebraee  Thoracic
cage
• Thoracic cage membentuk thoracic wall
yang menyelubungi dan melindungi
thoracic cavity (jantung dan paru) serta
melindungi sebagian organ abdominal (liver
dan spleen).
• Thoracic cage diselubungi oleh kulit, fascia,
dan otot
Fungsi thoracic wall:
• Melindungi isi thoracic cavity;
• Membantu fungsi mekanis pernapasan.
• Pemasokan darah untuk dinding thorax berasal
dari:
• Thoracic aorta  melalui posterior intercostal
artery dan subcostal artery.
• Subclavian artery  melalui internal thoracic
dan superior intercostal artery.
• Axillary artery  melalui superior dan lateral
thoracic artery.
• Setiap intercolis space disuplai oleh 3 arteri:
• 2 large posterior intercostal artery.
• Small pair of anterior intercostal artery.
 KEGAWATDARURATAN THORAKS

Trauma
• Obstruktif Airway
• Hemothoraks
• Temponade Jantung
• Tension Pneumothoraks
• Pneumothoraks
• Fail Chest

Non-Trauma
• Pneumathoraks spontan
• Efusi Pleura
• Empiema Thoraks
 TRAUMA THORAKS

Definisi

• Trauma thoraks merupakan trauma yang mengenai dinding thoraks dan atau
organ intra thoraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma
tajam dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut

Epidemiologi

• Trauma thoraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan

kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa rata-rata
mortalitas trauma tumpul thoraks dapat mencapai 60%. Disamping itu 20-25%
kematian politrauma disebabkan oleh trauma thoraks
 ETIOLOGI
• Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab
trauma
• Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Trauma Tembus • Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
(Tajam)

• Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

• Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast
injuries.
• Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.
Trauma Tumpul • Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
 OBSTRUKSI AIRWAY

Klasifikasi

• Sumbatan jalan nafas total, yaitu nafas tidak ada, gambaran pasien tersedak
• Sumbatan jalan nafas parsial, yaitu nafas masih ada, bunyi nafas terhambat

Gejala obstruksi airways

• Sesak, mengeluh sesak (pasien sadar)

• Takipnea
• Retraksi (suprasternal, infrasternal, antar iga)
• Pernafasan berbunyi
• Gurgling (bunyi kumur-kumur) disebabkan oleh cairan
• Snooring (mengorok) disebabkan pangkal lidah jatuh kebelakang
• Stridor (crowing) disebabkan sumbatan anatomis, contoh pada kasus trauma
edema laring oleh luka bakar, non taruma : benda asing, difteri
Tindakan Tanpa alat : Dengan alat :
• Cara membersihkan • Head tilt / chin lift • Oropharyngeal
airway dari material : • Jaw thrust airway
Suction, Postural • Nasopharyngeal
airways maneuver, airway
Basic life support • Endotrakea tube
choking protocol
• Cara membuka
saluran nafas
 FRAKTUR TULANG IGA

Fraktur pada iga (costae)

merupakan kelainan tersering Fraktur iga terutama pada iga
yang diakibatkan oleh trauma IV-X
tumpul pada dinding dada

Manifestasi klinis
• Nyeri saat inspirasi
• Apabila terdapat insufisiensi
napas : sianosis, takipnea,
retraksi, penggunaan otot
bantu napas
 Diagnosis
• Anamnesis
• Penyebab trauma atau non trauma
(batuk hebat), nyeri saat inspirasi
• Pemeriksaan fisik paru
• I : tampak jejas luka, gerak
pernapasan terbatas
• P : krepitasi, nyeri tekan pada
tulang iga yangfraktur, adanya
deformitas
• P & A : perubahan posisi trakea
dan jantung (pergeseran
mediastinum) dapat ditemukan
pada tension pneumothoraks
yang menyertai fraktur iga
• Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan roetgen toraks dapat
dilakukan untuk menyingkirkan
cedera toraks lain
Tatalaksana
• Fraktur 1 – 2 iga tanpa adanya
penyulit/kelainan lain : konservatif
(analgetika)
• Fraktur >2 iga : waspadai kelainan
lain (edema paru, hematotoraks,
pneumotoraks)
• Penatalaksanaan pada fraktur iga
multipel tanpa penyulit pneumotoraks,
hematotoraks, atau kerusakan organ
intratoraks lain, adalah:
• Analgetik yang adekuat (oral/ iv /
intercostal block)
• Relaksan otot
• Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko,
Tromb, dan analisa gas darah
• Cek Foto berkala
 FAIL CHEST
Definisi

Bila garis fraktur pada satu iga lebih dari satu garis fraktur dan lebar
segmen bebas dengan jumlah yang terkena lebih dari dua iga.
 • Pernapasan paradoks
• Rongga pleura tidak
Manifestasi klinis dapat mengembang
sepenuhnya : anoksia,
hiperkapnea, dan
kolaps paru

• Ventilasi adekuat
• Resusitasi cairan
Tata laksana
• Analgetik
• Fiksasi (pin dan plat)
fragmen tulang secara
terbuka
 EMFISEMA SUBKUTIS
Definisi
Emfisema interstisial yang ditandai dengan adanya udara dalam jaringan subkutan, biasanya
disebabkan oleh cedera intratoraks dan pada kebanyakan kasus disertai dengan pneumotoraks
dan pneumomediatinum
Manifestasi klinis

• Pembengkakan pada bagian leher dan nyeri dada.

• Dan juga bisa terjadi suara serak, nyeri leher dan sulit menelan, wheezing
dan sulit untuk bernafas.

Tatalaksana

• Emfisema subkutis yang terbatas di daerah toraks tidak memerlukan

tindakan pembedahan karena dapat diabsorbsi dalam 2 hingga 4 minggu

Hati-hati pada emfisema subkutis yang:

• Tidak disertai luka terbuka dinding dada karena pasti juga terdapat
pneumothoraks. Bila emfisema cepat meluas dan pasien menjadi sesak
napas dengan perkusi hipersonor berarti telah tejadi tension pneumothoraks
• Dimulai dari daerah leher karena dapat menandakan pneumomediastinum
 PNEUMOTHORAX
Definisi
Pneumothoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam
cavum pleura.
 CLOSED PNEUMOTHORAX

Definisi
• Pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada)

Tanda dan gejala klinis

• Suara napas menurun pada sisi yang terkena
• Perkusi paru: hipersonor pada sisi yang terkena
• Foto thorax: gambaran hiperlusen avaskuler

Tata laksana
• Pemasangan WSD (Water Seal Drainage) pada ICS 4 atau 5, anterior garis
midaksilaris.
 OPEN PNEUMOTHORAX
Definisi
• Terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia
luar (terdapat luka terbuka pada dada)
• Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar, diameter luka mencapai 2/3 dimater trakea,
pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah.

Tanda
• Terdengar suara seperti peluit sewaktu bernapas
• suara napas nyaris tidak terdengar
• Perkusi paru: hipersonor

Tatalaksana
• Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil). Oleh karena itu kassa
vaseline digunakan untuk menutup luka dan diplester hanya pada 3 sisi.
• Pasang WSD tidak berdekatan dengan lokasi defek  setingkat putting payudara, yakni ICS
V sebelah anterior linea midaksillaris ipsilateral
 TENSION PNEUMOTHORAX

Definisi Tanda dan gejala klinis Tatalaksana

• Bertambahnya udara • Respiratory distress • Terapi awal :

dalam ruang pleura • Nyeri dada pleuritik Dekompresi jarum
secara progresif, • Takikardi (Needle
biasanya karena • Hipotensi Thoracosintesis).
laserasi paru-paru yang Penusukan dilakukan
memungkinkan udara
• Deviasi trakea pada ICS 2 atau ICS 3,
untuk masuk ke dalam • Tidak adanya suara linea mid-klavikula
rongga pleura tetapi nafas unilateral • Terapi definitive :
tidak dapat keluar atau • Distensi vena di leher WSD (di pasang di
tertahan di dalam • Sianosis sela iga V, sejajar
rongga pleura. dengan nipel, linea
mid-aksilari)
 HEMOTHORAKS
Definisi

Hemothoraks adalah pengumpulan darah dalam rongga pleura. Apabila

akumulasi darah > 1500 mL atau sepertiga/ lebih volume darah pasien maka
disebut hemothoraks massif
 KLASIFIKASI
Besarnya Penanganan

Ukuran Bayangan foto Pemeriksaan fisik

Roetgen

Kecil 0-15% Perkusi pekak sampai iga X Gerakan aktif (fisioterapi)

Sedang 15 – 35% Perkusi pekak sampai iga VI Aspirasi dan transfusi

Besar > 35% Perkusi pekak sampai iga IV Memasang selang di

ruang antar iga, transfusi
darah
 Manifestasi klinis
• Nyeri dada
• Sesak napas
• Anemia
• Syok hipovolemik
• Suara napas menghilang
• Perkusi pekak pada sisi dada
yangmengalami trauma
Tatalaksana
• Prinsip utama tata laksana
adalah dekompresi dengan
pemasangan WSD
• Pada hemotoraks massif :
pengembalian volume darah
dengan cairan kristaloid serta
transusi darah
• Apabila keluarnya darah dari
rongga pleura sebanyak 1500
mL atau 200 mL/jam selama
2-4 jam atau 3-5 cc/Kg
BB/jam selama 3 jam berturut-
turut atau > 5 cc/Kg BB/jam :
Torakotomi
 TAMPONADE JANTUNG

Definisi

• Merupakan keadaan akumulasi cairan pada rongga pericardial.

Etiologi

• Keganasan (30-60%)
• Uremia (10-15%)
• Perikarditis, trauma, infeksi, tindakan kardiologi, terapi radiasi (5-15%)
• Penyakit infeksi (5-10%)
 Manifestasi Klinis
Anamnesis
• Sesak napas, palpitasi, takipnea, takikardi
• Penyebab trauma atau non trauma

Pemeriksaan Fisik
• Akral dapat dingin dan basah akibat hipoperfusi
• Gelisah, pucat, keringat dingin, peningkatam tekanan vena jugularis, pekak jantung
melebar
• Trias klasik Beck: peningkatan tekanan vena jugularis, bunyi jantung
melemah/menghilang, dan hipotensi
• Tanda Kussmaul: peningkatan tekanan vena dengan inspirasi saat pasien bernapas
spontan
• Pulsus paradoksus: tekanan darah sistemik turun > 12 mmHg atau > 9% saat inspirasi

Pemeriksaan Penunjang
• Roetgen dada: kardiomegali, jantung berbentuk botol air dan tanda trauma dada
• CT scan
• Ekokardiografi
• Elektrokardiografi
• Pemeriksaan laboratorium, disesuaikan dengan kemungkinan etiologi terdekat
 • Diagnosis utama dilakukan dengan ekokardiogram, focused assessment sonogram
(FAST), atau pericardial window, dan elektrokardogram
• Pada elektrokardiogram dapat ditemukan low voltage pada kompleks QRS seluruh
sadapan
Diagnosis

• Atasi syok, pemberian O2 dan infus cairan awal 2L

• Perikardiosintesis  dilakukan bila terdapat kecurigaan adanya tamponade jantung
pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap resusitasi
• Apabila perikardiosintesis tidak dapat mengatasi tamponade, pertimbangkan
Tatalaksana prosedur Torakotomi
 KONTUSIO PARU

Definisi Manifestasi Klinis Diagnosis Tatalaksana

• Kontusio paru • Takikardi • Laboratorium  : • Oksigenasi adekuat

didefinisikan sebagai • Bronchoorhea/ Analisa Gas • Analgetik
cedera fokal dengan Sekresi bercampur Darah(AGD) • Jika kondisi
edema, perdarahan darah • Roetgen thoraks : penderita memburuk
alveolar dan • Dyspnoe Menunjukkan dan perlu ditransfer
interstisial • Takipnea memar paru yang maka harus
• Memarnya parenkim • Hipoksia berhubungan dengan dilakukan intubasi
paru yang sering • Hipoksemia patah tulang rusuk dan ventilasi
disebabkan oleh dan emfisema
trauma tumpul • Sianosis subkutan. Ro thoraks
menunjukkan
gambaran  Infiltrat
• CT scan
• USG
 RUPTUR TRAKEOBRONKIAL
Definisi

• Ruptur trakea dan bronkus utama (rupture trakeobronkial) dapat disebabkan

oleh trauma tajam maupun trauma tumpul
• Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul
thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah
pada daerah karina dan percabangan bronkus

Manifestasi klinis

• Hemoptisis
• Sesak nafas
• Sianosis

Tatalaksana

• Intubasi
• Memerluka trakeostomi jika intubasi endotrakeal tidak dapat dilakukan
 RUPTUR DIAFRAGMA
Definisi

• Ruptur diafragma pada trauma thoraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada
daerah thoraks inferior atau abdomen atas
• Ruptur umumnya terjadi di “puncak” kubah diafragma, ataupun kita bisa curigai bila
terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS 6
lateral, didaerah ICS 8 posterior

Diagnosis

• Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

• Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut)
• Foto toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat
adanya organ viseral di toraks)
• CT scan toraks

Tatalaksana

• Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

 Primary Survey Secondary survey

• Prioritas yang dilakukan • Anamnesis

pada primary survey • A : Alergi
antara lain: • M : Medikasi
• Airway maintenance • P : Pertinent medical history
dengan cervical spine • L : Last meal
protection • E : Events
• Breathing dan
• Pemeriksaan head to toe
oxygenation
• Circulation dan kontrol
perdarahan eksternal
• Disability-pemeriksaan
neurologis singkat
• Exposure dengan kontrol
lingkungan
 PUNGSI PLEURA
Definisi
Pungsi pleura (torakosintesis) merupakan tindakan invasif dengan menginsersi
jarum melalui dinding toraks untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura.
 Pungsi pleura dapat berfungsi
Indikasi Kontraindikasi Komplikasi
sebagai :

• Diagnostik • Untuk mengambil spesimen • Trombositopenia <20.000 /mm3. • Pneumotoraks.

• Untuk mengetahui adanya cairan pleura untuk pemeriksaa • Gangguan koagulasi : PT-APTT • Hematotoraks.
darah dalam rongga toraks analisa, mikrobiologi dan memanjang > 1,5. Dalam terapi • Infeksi.
• Dapat untuk membuktikan sitologi. anti koagulan.
adanya tamponade • Mengatasi gangguan respirasi • Batuk atau cegukan yang tidak
• Dapat untuk membuktikan yang diakibatkan penumpukan terkontrol.
adanya udara cairan di dalam rongga pleura
• Terapi
• Untuk membebaskan dari
peninggian tekanan intrapleural
yang progresif (suatu life
saving)
• Mengeluarkan darah “cairan”
misalnya pada tamponade
• Mengeluarkan udara

Pasien tidur terlentang atau setengah
duduk
posterior. Tusukan harus dilakukan
mengenai pembuluh darah dan saraf
Tempat pungsi kulit dianestesi lokal
dengan lidocain 2% 2-4 cc dengan
spuit 5 cc, intradermal
Udara dihisap sampai spuit penuh
selang diklem atau stop cock ditutup
Teknik Pemasangan
Evaluasi kembali lokasi pungsi
dengan cara pemeriksaan fisis dan
melihat foto toraks. Pungsi
dilakukan di tempat perkusi yang
paling redup di garis aksillaris
di atas tulang iga agar tidak
interkostal.
Jarum tegak lurus dengan kulit
ditusukkan sehingga terasa pleura
parietalis
Spuit dilepas dan udara dispuit
dilepaskan
Operator memakai sarung tangan
steril
Dengan spuit yang diisi cairan
jernih. Bila ada udara akan tampak
jelas melalui cairan
Spuit disambungkan kembali dan
udara dihisap, demikian seterusnya
sampai paru mengembang seperti
yang diharapkan
Daerah tempat pungsi dicuci dengan
antiseptic dan tutup dengan doek
bolong
Untuk mengeluarkan udara: jarum
disambung dengan selang karet atau
dengan stop cock
Bila pleura viseralis terkena jarum,
pasien akan batuk atau merasa sakit
di bahu
 WATER SEALED DRAINAGE

Water Sealed Drainage (WSD)

adalah sistem kedap air yang
digunakan untuk drainase cairan
dan/ atau udara dari rongga pleura
dengan tujuan mengembalikan
tekanan negatif intrapleura.
 WSD dapat berfungsi
Indikasi Kontraindikasi Komplikasi
sebagai :

• Diagnostik • Pneumothoraks • Keadaan menempelnya • Infeksi

• Menentukan adanya • Hemothoraks paru pada dinding dada • Laserasi parenkim paru
cairan intrapleura, • Efusi pleura • Giant bullae pada paru • Laserasi organ inrta
menentukan besar • Empiema thoraks • Kelainan pembekuan abdomen
perdarahan, dan • Pasca torakotomi darh atau dalam terapi • Perdarahan
apakah perdarahan antikoagulan • Reexpasion pulmonary
masih berlangsung edema (REPE)
atau tidak • Emfisema subkutis
• Terapi
• Malaposisi
• Mengeluarkan darah
atau udara yang
terkmpul di rongga
pleura
• Preventif
• Mencegah
pengumpulan cairan
dan/ atau udara yang
berulang dengan
sistem monitoring
WSD
 Teknik Pemasangan
Tentukan tempat pemasangan WSD.
Bila kanan di ICS 7 atau 8. kalau kiri
Bila mungkin pasien dalam posisi
di ICS 8 atau 9 linea aksilaris
duduk. bila tidak mungkin setengah Tentukan perkiran tebal dinding toraks
posterior atau kira-kira sejajar Cuci tempat yang akan dipasang WSD
duduk, bila tidak mungkin dapat dan secara steril beri tanda pada
dengansela iga angulus inferius dan dianestesi sekitarnya
tiduran dengan sedikit miring ke sisi selang WSD
scapulae. Bila di dada bagian depan
yang sehat
dipilih ICS 2 di garis midklavikula
kanan atau kiri

Insisi kulit subkutis dan otot dada di Irisan diteruskan secara tajam Selang WSD diklem dan didoromg Fiksasi selang WSD sesuai dengan
tengah menembus pleura masuk ke rongga pleura tanda sebelumnya

Bila mungkin dengan continuous

Daerah luka dibersihkan dan diberi Selang disambungkan dengan botol suction dengan tekanan – 24 dmapai
zalf steril agar kedap udara SD steril
-32c cm H2O
 DAFTAR PUSTAKA
• Bedah Torak Kardiovaskular Indonesia. [Online].; 2013 [cited 2018 April. Available from:
http://www.bedahtvk.com/index.php?/e-Education/FisiologiAnatomi/Anatomi-Toraks-Surface-Anato
my-Dinding-Toraks.html
• F.C. Schwartz’s Principles Of Surgery. 8th ed.: McGraw-Hill’s; 2004.
• Trauma Thorax. Available from. [Online].; 2010 [cited 2018 April. Available from:
http://medlinux.blogspot.com/2008/06/traumathorax.html.
• Staf Pengajar Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI
• R. de Jong W. Dinding Toraks dan Pleura. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005.
• B K. Penanganan Trauma Toraks Jakarta: Subbagian Bedah Toraks Bagian Ilmu Bedah
FKUI/RSUPNCM; 2002.
• T, A. Pertolongan Pertama. 5th ed. Jakarta: Erlangga; 2011.
• American College of Surgeons. Trauma Torak. In Advanced Trauma Life Support. Chicago: American
College of Surgeons; 2004. p. 111-27.
• Brunner , Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 8th ed. Jakarta: EGC; 2002.
TERIMA KASIH