KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa : INDAH ANGGRAINI GUNAWAN

2. NIS/NISN : 7268
3. Tempat dan Tgl Lahir : Pangkalpinang 10 Agustus 2004
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak Ke : 01
8. Alamat Siswa : Jl. USMAN AMBON
Telepon : 0852 7385 7004
9. Sekolah Asal : SD Negeri 15 Pangkalpinang
10.Diterima di Sekolah ini
Di Kelas : VII B
Pada tanggal : 16 Juli 2016
11. Nama orang tua
a. Ayah : INDRA GUNAWAN
b. Ibu : Tuti Dewi
12.Alamat Orang Tua : JL. USMAN AMBON
Telepon : 0852 7385 7004
13.Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Buruh Harian Lepas
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
14.Nama Wali :
15.Alamat Wali :
Telepon :
16.Pekerjaan Wali :

Pangkalpinang, 17 Desember 2016

Kepala Sekolah
Foto 3X4 cm

Agus Gatot Purwanto, S.Pd

NIP.19600151981101002