FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

NamaMahasiswa :
NIM :
Tgl. Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Ny.W
Umur : 38 th
No. register : 12233
Agama : Islam
Alamat : MDN
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 11/11/2019
DiagnosaMedis : ARDS

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Sesak nafas
SaatPengkajian :Sesak nafas,lemas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti,Hipertensi, DM pada pasien
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. PersepsidanHarapanKlienTerhadapMasalahnya
Pasien menganggap ini adalah penyakit serius yang harus mendapat pengobatan
intensif dan pasien berharap untuk segera sembuh

b. PersepsidanharapanKeluargaTerhadapMasalahKlien
Keluarga menganggap ini adalah penyakit serius yang harus mendapat
pengobatan intensif dan berharap pasien untuk segera sembuh

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

d. PolaPertahanan
Px mampu mengontrol stress

e. PolaNilaidanKepercayaan
Px beragama islam dan percaya bahwa semua adalah dari alloh

f. PengkajianKonsepDiri

Px adalah ibu rumah tangga mempunyai seorang suami dan 2 orang anak

VII. genogram
 VIII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Makan 3x sehari Nutrisi parenteral (NGT)
(nasi,sayur,lauk). Diit : TKTP
Makan snasck/buah jika Minum 2-3 gelas/hari
ada
Minum +/- . 6-7 gelas per
hari
b. Eliminasi BAB/ BAB : BAB :
BAK 1-2x/hari. Bau khas feses, Belum BAB
konsisitensi padat, warna
kekuningan BAK:
BAK : Terpasang Dc
3-4x/hari. Volume tidak Volume sewaktu 250 cc
terkaji, bau khas urin, Warna kemerahan
warna kekuningan jernih Bau khas urin

c. Istirahat Istirahat jiak merasa Bedrest

kelelahan Kualitas tidur mudah
Tidur siang jika bisa terbangun
Tidur malam pukul 21.00
(kualitas tidur kurang
baik/ mudah terbangun)
d. Personal Hygine Mandi 1-2x/hari, gosok Dilakukan sibin oleh
gigi, dan keramas 2 hari anggota keluarga.
sekali

e. Aktifitas Menjadi ibu rumah Tidak beraktifitas/

tangga,mengurus rumah bedrest

IX. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Klien
KU: Lemah
 Kesadaran : Apatis
TD : 145/85 mmhg Nadi: 92x/menit RR: 35x/menit Suhu: 37,5 C
2. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, tak tampak lesi, warna rambut hitam,persebaran merata
Palpasi : tak teraba masa/tumor, Odem, tak ada nyeri tekan
3. Wajah
Inspeksi : bentuk simetris nampak depan, warna sawo matang, tak nampak lesi
Palpasi : tak teraba massa/tumor, odema dan tak ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi : Simstris, Konjungtiva anemis, Seclera tak ikterik, pupil isokor, tak nampak lesi
Palpasi : Tak teraba massa,tumor, odem dan nyeri tekan.
5. Hidung
Inspeksi : Simetris, tak tampak lesi dan perdarahan, nampak terdapat serumen, mukosa
lembab
Palpasi : Tak teraba massa/tumor, odem, dan nyeri tekan
6. Telinga
Inspeksi : Simetris Ka/Ki, tak nampak lesi/perdarahan, nampak serumen
Palpasi : Tak teraba massa/tumor, odem, dan nyeri tekan
7. Leher
Inspeksi:warna sawo matang, Tak nampak pembesaran kelenjar
Palpasi: tak teraba pembesaran kelenjar, tak teraba odema dan nyeri tekan.
8. Paru
Inspeksi: Bentuk normal chest, retraksi dada, ekspansi sama, tak nampak lesi
Palpasi : tak teraba massa, odem, nyeri tekan
Perkusi : Redup bag sinistra
Auskultasi : Ronchi bag sinistra
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ics V
Perkusi : dullnes ICS 2 sternal sinitstra & ICS 4 sternal, ICS 2 Sternal dextra & ICS 5
midaxilla
Auskultasi : BJ 1&BJ 2 tunggal, Tidak ada bunyi tambahan, reguler
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tak nampak acites, tak nampak pembesaran vena.
Auskultasi : BU ; 9x/menit
 Palpasi: Tak teraba massa/tumor, tak ada nyeri tekan
Perkusi : Hipertimpani
11. Genetalia
Tidak terkaji
12. Integumen
Waran sawo matang, turgor buruk, CRT <2 detik,akral hangat
13. Ekstremitas

X. PemeriksaanPenunjang
TCM : MTB detected medium, Rifampisin resitence not detected
RO Thorax : simpulan : Kesan TB paru + Cardiomegali
XI. PENATALAKSANAAN
1. OAT kategori 1 intensif

ANALISA DATA

Nama :
Umur :
Reg :

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

DAFTAR MASALAH

Nama :
Umur :
Reg :
No TglMuncul MasalahKeperawatan tglteratasi ttd
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur :

Reg :

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPEERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur :

Reg :

No Tgl/Jam TindakanKeperawatan Ttd

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :

Umur :

Reg :

No Tgl/jam Perkembangan Ttd