BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus Morbus Hansen

Tn. Y umur 55 th, datang ke Rumah Sakit mengeluh tangan dan kakinya mati rasa
serta mengalami kelemahan otot yang diawali rasa sedikit nyeri pada lokasi-lokasi yang saat
ini mati rasa. Hal ini telah dirasakan sejak satu bulan terakhir. Pada seluruh tubuh Tn. A
terdapat lesi serta benjolan – benjolan kemerahan di bagian wajah, badan, tangan, dan kaki.
Setelah dilakukan kultur jaringan kulit, ternyata ditemukan kuman tahan asam ( BTA
positif ). Oleh dokter Tn. A didiagnosa terkena penyakit morbus hansen.
3.1.1 Identifikasi
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin :Laki - laki
Umur : 55 th
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan sukamakmur, Mojokerto
MRS : 30 April 2012
3.1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Klien mengeluh adanya lesi, disertai kelemahan otot serta mati rasa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan mengeluh adanya lesi, disertai kelemahan otot serta mati
rasa yang awalnya nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu : gatal yang sering disertai nyeri
Riwayat Penyakit Keluarga
Ada salah satu dari anggota keluarga klien yang menderita kusta.
Riwayat Psikososial
 Klien merasa malu karena sebagian besar masyarakat akan beranggapan
bahwa penyakit ini merupakan penyakit menular, sehingga klien menjadi menarik
diri dari lingkungan di sekitarnya.
Pola aktivitas sehari – hari
Aktifitas sehari-hari klien terganggu karena adanya kelemahan pada
tangan dan kaki maupun kelumpuhan.

3.1.3 Review Of System ( ROS )

B1 ( Breeth ) : Ventilasi tidak adekuat, takipneu
B2 ( Blood ) : Penurunan nadi perifer
B3 ( Brain ) : Tidak sensitive terhadap sentuhan, suhu, dan tidak merasakan
nyeri.
B4 ( Bladder ) : tidak ditemukan masalah
B5 ( Bowel ) : Anoreksia
B6 ( Bone ) : Kelemahan otot, penurunan kekuatan masa otot, perubahan tonus
otot.
Analisis Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : klien Kusta/Lepra/Morbus Kerusakan
mengatakan ada Hansen integritas kulit
benjolan-benjolan
kemerahan di wajah, Kerusakan jaringan
badan, tangan dan tubuh
kakinya.
Inflamasi pada kulit
DO : Terdapat lesi,
kulit kering, tebal,
Kerusakan integritas
mengeras dan kulit
pecah-pecah.
2 DS : klien Kusta/Lepra/Morbus Gangguan rasa
mengatakan nyeri di Hansen nyaman nyeri
kulit bagian tangan
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
dan kakinya Kerusakan jaringan
DO : tubuh
Raut wajah klien
kesakitan Inflamasi pada kulit dan
Nadi dan RR saraf tepi
meningkat
Nyeri
3 DS : klien Kusta/Lepra/Morbus Intoleransi
mengatakan tangan Hansen aktivitas
dan kakinya mati
rasa sehingga Kerusakan jaringan
merasa lemah tubuh
DO :
Saat melakukan Inflamasi pada saraf
aktivitas, klien tepi (sel schwann)
dibantu oleh
keluarganya. Degenerasi
Perawatan diri hialin/fibrosis
klien dibantu
oleh orang lain Kehilangan
sensasi/sensori menurun

Kelumpuhan

Intoleransi aktivitas
4 DS : klien merasa Kusta/Lepra/Morbus Gangguan
malu terhadap Hansen konsep diri
lingkungan (citra diri)
sekitarnya Kehilangan
DO : klien menarik sensasi/sensori menurun
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
diri, tidak pernah
keluar dari Cedera
rumahnya.
Gangren

Deformasi

Perubahan penampilan,
gaya hidup, peran, dan
respon orang lain

Gangguan konsep diri

(citra diri)

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan lesi dan proses inflamasi
Gangguan rasa nyaman, nyeri yang berhubungan dengan proses inflamasi jaringan
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik
Gangguan konsep diri (citra diri) yang berhubungan dengan ketidakmampuan dan kehilangan
fungsi tubuh

Intervensi
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan lesi dan proses inflamasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan proses inflamasi berhenti dan
berangsur-angsur sembuh.
Kriteria Hasil :
Menunjukkan regenerasi jaringan
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada lesi
 Intervensi dan rasional
N Intervensi Rasional
o
1. Kaji/ catat warna lesi,perhatikan Memberikan inflamasi dasar
jika ada jaringan nekrotik dan tentang terjadi proses inflamasi
kondisi sekitar luka dan atau mengenai sirkulasi
daerah yang terdapat lesi
2. Berikan perawatan khusus pada Menurunkan terjadinya
daerah yang terjadi inflamasi penyebaran inflamasi pada
jaringan sekitar.

3. Evaluasi warna lesi dan jaringan Mengevaluasi perkembangan

yang terjadi inflamasi perhatikan lesi dan inflamasi dan
adakah penyebaran pada mengidentifikasi terjadinya
jaringan sekitar komplikasi.

4. Bersihan lesi dengan sabun pada Kulit yang terjadi lesi perlu
waktu direndam perawatan khusus untuk
mempertahankan kebersihan lesi

5. Istirahatkan bagian yang Tekanan pada lesi bisa

terdapat lesi dari tekanan maenghambat proses
penyembuhan
6. Berikan lotion pada permukaan Menjaga agar kulit tetap halus
kulit yang kering dan lembab dan tidak mudah
menimbulkan lesi baru.

Gangguan rasa nyaman, nyeri yang berhubungan dengan proses inflamasi jaringan
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan proses inflamasi berhenti dan
berangsur-angsur hilang
Kriteria :setelah dilakukan tindakan keperawatan proses inflamasi dapat
berkurang dan nyeri berkurang dan beraangsur-angsur hilang.
 Intervensi dan rasional
No. Intervensi Rasional
1. Observasi lokasi, Memberikan informasi untuk
intensitas dan penjalaran membantu dalam memberikan
nyeri intervensi.

2. Observasi tanda-tanda Mengetahui perkembangan atau

vital keadaan pasien

3. Ajarkan dan anjurkan Dapat mengurangi rasa nyeri

melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi

4. Kolaborasi untuk Menghilangkan rasa nyeri

pemberian analgesik
sesuai indikasi

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelemahan fisik dapat teratasi
dan aktivitas dapat dilakukan
Kriteria Hasil:
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Kekuatan otot penuh
Intervensi dan rasional
No. Intervensi Rasional
1. Pertahankan posisi tubuh Meningkatkan posisi fungsional
yang nyaman pada ekstremitas

2. Perhatikan sirkulasi, Oedema dapat mempengaruhi

gerakan, kepekaan pada sirkulasi pada ekstremitas
kulit
3. Lakukan latihan rentang Mencegah secara progresif
No. Intervensi Rasional
gerak secara konsisten, mengencangkan jaringan,
diawali dengan pasif meningkatkan pemeliharaan
kemudian aktif fungsi otot/ sendi

4. Jadwalkan pengobatan Meningkatkan kekuatan dan

dan aktifitas perawatan toleransi pasien terhadap
untuk memberikan aktifitas
periode istirahat

5. Dorong dukungan dan Menampilkan keluarga / oarng

bantuan keluarga/ orang terdekat untuk aktif dalam
yang terdekat pada perawatan pasien dan
latihan memberikan terapi lebih konstan

Gangguan konsep diri (citra diri) yang berhubungan dengan ketidakmampuan dan
kehilangan fungsi tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tubuh dapat berfungsi secara
optimal dan konsep diri meningkat
Kriteria :
Pasien menyatakan penerimaan situasi diri.
Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif

Intervensi dan Rasional

No. Intervensi Rasional
1. Kaji makna perubahan Episode traumatik
pada pasien mengakibatkan perubahan tiba-
tiba. Ini memerlukan dukungan
dalam perbaikan optimal
No. Intervensi Rasional

2. Berikan penguatan positif Kata-kata penguatan dapat

mendukung terjadinya perilaku
koping positif

3. Berikan kelompok Meningkatkan ventilasi

pendukung untuk orang perasaan dan memungkinkan
terdekat respon yang lebih membantu
pasien

Kasus Herpes Simpleks

Tuan K (25 tahun) datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya rasa nyeri dan
tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair pada daerah bibir. Sebelumnya, Tuan K mengalami gatal-gatal
selama 2 hari. Raut muka Tuan K tampak menahan nyeri, serta berusaha menutupi
daerah bibirnya. Tuan K juga mengatakan tidak nafsu makan karena sulit mengunyah
dan menelan. Istri klien mengatakan kalau Tuan K tidak dapat menghabiskan porsi maka
dan hanya dapat menghabiskan kurang lebih 5 sendok makan nasi setiap makan. Dari
hasil pemeriksaan fisik di daerah bibir Tuan K terdapat bintik kemerahan, kesadaran
compos mentis, suhu 37,5 C, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 112x/ menit, BB turun
dari 65 kg menjadi 60 kg.
Pengkajian
Anamnesa
Pengkajian identitas pasien
Berisi tentang identitas yang pasien miliki.
Riwayat kesehatan kini
 Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya rasa tidak nyaman dan adanya
lepuhan dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada
daerah bibir. Sebelumnya, klien mengalami gatal-gatal selama 2 hari.
Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini.
Pengkajian fisik
B1 (Breathing)
Normal
B2 (Blood)
Normal
B3 (Brain)
Nyeri
B4 (Bladder)
Normal
B5 (Bowel)
Nafsu makan menurun , porsi makan tidak habis
B6 (Bone)
Terbentuk vesikel yang berkelompok di atas kulit (berisi cairan) yang terasa nyeri
dan kemerahan di sekitar vesikel.

3.3 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Virus Herpes Gangguan rasa
Klien mengeluh nyaman : Nyeri
nyeri pada Menuju kelenjar
limfe dan invasi ke
daerah bibir
dalam darah
DO:
Raut muka klien Reproduksi di
tampak menahan dalam kulit, selaput
lendir atau visera
nyeri

Terjadi reaksi
inflamasi

merangsang
pengeluaran
mediator inflamasi
(bradikinin dan
prostaglandin)

merangsang
reseptor nyeri
nosireseptor
kutaneus pada
reseptor A delta

timbul rasa nyeri

atau seperti
terbakar
DS: Virus Herpes Gangguan Integritas
Klien mengatakan kulit
terdapat lepuhan Menuju kelenjar
limfe dan invasi ke
yang dikelilingi
dalam darah
oleh daerah
kemerahan Reproduksi di
membentuk dalam kulit, selaput
sebuah lendir atau visera
gelembung cair
pada daerah bibir muncul lesi kulit
DO: primer berupa
Terdapat lesi di lepuh- lepuh kecil
area kulit daerah berisi cairan jernih
bibir (lepuhan dan berkelompok
kecil berisi
cairan jernih dan integritas kulit
3.4 Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan inflamasi pada mukosa dan area sekitar
mulut
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi sekunder akibat virus herpes simpleks
Resiko penularan infeksi berhubungan dengan sifat menular dari organism
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nyeri pada mukosa mulut.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat penyakit
herpes simpleks

3.5 Intervensi
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan inflamasi pada mukosa dan area sekitar
mulut
Tujuan: mengurangi nyeri yang dirasakan klien
Kriteria hasil:
Klien melaporkan nyeri berkurang
Klien menunjukkan ekspresi wajah rileks
Dapat beristirahat dengan baik dalam waktu yang cukup
Klien dapat memanajeman nyeri secara mandiri

No. Intervensi Rasional

1. Mandiri
Minta klien untuk menilai Skala nyeri dapat
skala nyeri (dari rentang 1- mengindikasikan berat ringan
10) nyeri yang dirasakan oleh
klien
2. Berikan lingkungan dan Posisi dan lingkungan yang
posisi yang nyaman bagi nyaman menurunkan reaksi
klien terhadap stimulus dari luar
yang dapat meningkatkan
respon nyeri dan mengganggu
No. Intervensi Rasional
istirahat klien
3. Ajarkan teknik relaksasi Relaksasi dapat menurunkan
pada klien ketegangan otot, serta
mereduksi nyeri atau
ketidaknyamanan
4. Kolaborasi
Pemberian analgesik Obat analgesik dapat
membantu menurunkan
kualitas nyeri

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi sekunder akibat virus herpes simpleks
Tujuan: meningkatkan perbaikan integritas kulit
Kriteria hasil:
Menandakan adanya perbaikan integritas kulit setelah dilakukan perawatan selama 2x
24 jam pemberian intervensi (drainase, suhu, bau, ukuran, ukuran luka)
Keluarga klien dapat melakukan intervensi secara mandiri
No. Intervensi Rasional
1. Mandiri
Kaji dan catat kerakteristik Memberikan informasi
luka tentang kebutuhan perawatan
luka
2. Lakukan perawatan luka Area luka yang tidak terjaga
kebersihannya akan menjadi
tempat perkembangbiakan
mikroorganisme dan
memperlambat regenerasi
kulit. Sedangkan perawatan
luka yang tepat akan
membantu mempercepat
penyembuhan luka dan
menurunkan kemungkinan
terjadi infeksi
No. Intervensi Rasional
3. Lakukan masase di sekitar Pemijatan akan meningkatkan
luka sirkulasi darah di area sekitar
luka
4. Kolaborasi
Konsultasikan pada dokter Makanan dengan kandungan
tentang implementasi tertentu seperti protein serta
pemberian makanan dan vitamin A dan E, dapat
nutrisi yang dapat membantu dalam regenerasi
meningkatkan sel dan jaringan kulit untuk
penyembuhan luka penyembuhan luka

Resiko penularan infeksi berhubungan dengan sifat menular dari organisme

Tujuan: meminimalkan resiko terjadinya penularan penyakit
Kriteria hasil:
Klien dapat menjelaskan pentingnya isolasi untuk mencegah penularan
Klien menunjukkan perilaku pengurangan resiko infeksi
Klien dapat menyebutkan factor-faktor yang dapat menyebabkan penularan penyakit
No. Intervensi Rasional
1. Mandiri
Identifikasi factor resiko Pengetahuan tentang factor
penyebab penularan resiko dapat membantu klien
dan perawat untuk waspada
2. Berikan informasi actual Informasi yang adekuat dapat
pada klien tentang factor mempermudah klien untuk
resiko yang dapat melakukan pencegahan
menyebabkan terjadinya penularan infeksi
penularan
3. Lakukan isolasi yang sesuai Mencegah terjadinya
penularan

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan: Nutrisi tidak adekuat dapat dicegah
Kriteria hasil:
Klien dapat menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi.
Klien menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolism.
No. Intervensi Rasional
1. Mandiri
Berikan makan-makanan Membantu mencegah distensi
sedikit tetapi sering gaster/ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
2. Berikan kebersihan oral/ Mulut/ palatum bersih dapat
mulut sebelum makan meningkatkan rasa dan
membantu nafsu makan yang
baik.
3. Motivasi klien untuk tetap Motivasi yang baik dapat
mempertahankan asupan meningkatkan kemauan klien
kalori yang masuk untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya.
4. Kolaborasi
Berikan diet tinggi kalori/ Asupan gizi yang seimbang
Protein dengan tambahan untuk memenuhi peningkatan
vitamin kebutuhan metabolic,
mempertahankan berat badan
dan mendorong regenerasi
jaringan

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat penyakit
herpes simpleks.
Tujuan : Konsep diri klien dapat meningkat kembali.
Kriteria hasil :
Menunjukkan keinginan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
Melakukan pola-pola penanggulangan yang baru.
NO. Intervensi Rasional
1. Berikan informasi yang dapat Informasi yang akurat
dipercaya dan klarifikasi memberikan masukan dan
NO. Intervensi Rasional
setiap mispersepsi tentang introspeksi diri dalam menerima
penyakitnya. dirinya.

2. Dorong klien untuk Dengan melakukan aktivitas klien

melakukan aktivitas. berusaha meningkatkan konsep
diri.
3. Anjurkan klien untuk Perasaan yang diungkapkan pada
mengekpresikan perasaan dan orang yang dipercaya akan
pikiran tentang kondisi, membuat perasaan lega dan tidak
kemajuan, prognosa, sisem tekanan batin.
pendukung dan perawatan.