ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn. A DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN

DI PUSKESMAS KAMAL

DISUSUN OLEH :

NAMA : SRI LESTARI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP PENYAKIT
I.1 PENGERTIAN
  Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (mutaqin,2008).
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada
jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek skunder dari trauma yang terjadi
(price,2015)
Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunnya kesadaran
sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain (smeltzer,2012).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar penuh) tidak ada
kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,hematoma,abrasi,dan
laserasi(mansjoer,2009).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit.tidak terdapat fraktur
tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma. Cidera kepala ringan adalah
cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara.

I.2 Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma akibat persalinan: sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vakum
4. Pukulan
5. Cidera olah raga
6. Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
 2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka)
3) Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat),
difusi laserasi. (Arief mansjoer, 2010).
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok

I.3 Faktor Resiko

a. Non reversible
Usia laki-laki 15 s/d 30 tahun,ras,dan keturunan dan laki-laki 3 kali dari pada wanita
b. Reversible
- Hiepertensi , penyakit jantung, lipid abnormalitas dan obesitas

I.4 Patofisiologi
Trauma kepala dapat terjadi pada ekstrakranial, tulang kranial, dan intrakranial,
trauma yang terjadi pada ekstrakranial akan mengakibatkan terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan vaskuler sehingga berkibat terjadinya perdarahan, hematoma,
gangguan suplai darah, resiko infeksi dan timbulnya nyeri serta kerusakan integritas kulit.
Perdarahan dan hematoma akan mempengaruhi perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial. Pada keadaan ini akan
mengakibatkan girus medialis lobus temporalis tergeser melalui tepi bawah tentorium
serebri.
Kompresi pada korteks serebri batang otak mengakibatkangangguan kesadaran,   dan
hilangnya reflek batuk. Karena terjadi gangguan kesadaran maka klien megalami
penumpukan sekret akibat sekret yang statik, hal ini menyebabkan terjadinya bersihan
jalan nafas inefektif.
 Trauma kepala yang terjadi pada tulang kranial akan menyebabkan terputusnya
kontinuitas jaringan tulang dan hal ini akan merangsang timbulnya rasa nyeri, sedangkan
trauma kepala yang terjadi pada intrakranial, akan merusak jaringan otak atau sering
disebut kontusio, atau terjadi laserasi pada jaringan otak, keadaan tersebut menyebabkan
terjadinya perubahan outoregulasi, dan suplai O2 ke otak terganggu, maka terjadi edema
serebral, sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan. 
Kerusakan yang terjadi juga menyebabkan rangsang simpatis meningkat, sehingga
tahanan vasikuler, TD, tekanan hidrostatik meningkat. Sehingga terjadi kebocoran pada
pembuluh kapiler, dan menyebabkan edema paru yang menyebabkan penurunan curah
jantung dan difusi O2 di alveoli terhambat dan menyebabkan tidak efektifnya pola nafas.
Cidera kepala juga dapat menimbulkan stres bagi klien. Hal ini direspon juga oleh saraf
otonom untuk meningkatkan sekresi hormon. seperti katekolamin yang menyebabkan
asam lambung meningkat dan membuat mual, muntah, dan anoreksia. Hal ini
menyebabkan resiko pemenuhan nutrisi tidak sesuai kebutuhan.
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui diameter) atau tertutup
(trauma tumpul tanpa penetrasi menembus dura). Cedera kepala terbuka memungkinkan
patogen-patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak. Apabila terjadi perdarahan
dan peradangan akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.(Elizabeth,J.2011).
1.5 Tanda Dan Gejala
1. Hilangnya tingkat kesadaran sementara
2. Hilangnya fungsi neurologi sementara
3. Sukar bangun
4. Sukar bicara
5. Konfusi
6. Sakit kepala berat
7. Muntah
8. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh (Smeltzer & Bare, 2002: 2211)

1.6 Pemeriksaan Diagnostik

1. CT-Scan  : mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran
ventikuler,pergeseran jaringan otak.
 2. Angigrafi serebral  : menunjukan kelainan sirkulasi serbral seperti pergeseran jaringan
otak akibat edema,perdarahan dan trauma.
3. X-Ray  : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang.
4. EEG   : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya patologis
5. BAER (Basic Auditori Evoker Respon)      : menentukan fungsi korteks dan batang
otak
6. PET (Position Emission Tomniograpi) :menunjukkan aktifitas metabolisme pada otak.
7. Punksi lumbal css  : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
8. Kimia/elektrolit darah   : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan status
9. Analisa gas darah   : menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha
pernafasan.

1.7 Penatalaksanaan Medis

1. Menilai jalan nafas  : bersihkan jalan nafas dari muntahan,perdarahan dan debris.
2. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.jika tidak
berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal 95% jika klien tidak memperoleh
oksigen yang adekuat (PaO2  >95% dan PaCO2 <40%mmHG serta saturasi O2
>95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anastesi.
3. Menilai sirkulasi :hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya,perhatikan
cedera intraabdomen dan dada.
4. Obati kejang  : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan dapat diulangi
2x jika masih kejang.bila tidak berhasil berikan penitoin 15mg/kg BB
5. Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.
6. Tirah baring.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA RINGAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan. Terdapat identitas lengkap penderita CKR
b. Keluhan utama
Sering terjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung seberapa
jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran
c. Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala yang akibat dari kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat, meliputi
tingkat kesadaran menurun, konfulse, muntah, sakit kepala, lemah, liquor dari hidung
dan telinga serta kejang.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cidera sebelumnya, DM, dan penggunaan obat-obatan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM
f. Pengkajian Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Pola makan atau cairan
Kaji pola nutrisi sebelum MRS dan saat MRS biasanya pada klien CKR timbul
mual dan muntah serta mengalami selera makan
2) Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur sebelum dan saat sakit. Biasanya klien mengalami 
perubahan pada pola istirahat tidur karena nyeri dan ansietas
3) Pola eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi sebelum dan saat sakit
4) Pola katifitas dan latihan
Klien dengan CKR biasanya mengalami kelemahan, letih, dan terkadang terjadi
perubahan kesadaran.
5) Pola presepsi dan konsep diri
Kaji bagaimana klien mamandang dirinya serta penyakit yang dideritanya
6) Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran dan fungsi serta hubungan dengan masyarakat
7) Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap penyakit yang dialami klien
 8) Pola kebersihan diri
Kaji bagaimana tidankan klien dalam menjaga kebersihan dirinya.
g. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b. Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
c. Brain
Cidera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama akibat pengaruh
peningkatan TIK yang disebakan adanya perdarahan .
1) Pengkajian tingkat kesadaran :  tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap
lingkungan.
2) Pengkajian fungsi cerebral      : status mental,fungsi intelektual,lobus frontalis,
hemisf
3) Pengkajian saraf kranial  :
- Saraf I : kelainam pada penciuman
- Saraf II : kelainan pada lapang pandang
- Saraf III,IV,VI  : gangguan mengangkat kelopak mata
- Saraf V : gangguan penurunan kemampuan kordinasi gerakan mengunyah
- Saraf VII : presepsi pengecapan mengalami perubahan
- Saraf VIII : perubahan fungsi pendengaran
- Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut
 - Saraf XI : mobilitas leher tidak ada gangguan
- Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan.
d. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
e. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
f. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan
atau vena terputus.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri
4. PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di
dalam otak.
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan
1 Perfusi jaringan tak
efektif (spesifik sere-
bral) b.d aliran arteri dan
atau vena terputus.
SLKI SIKI
- Status sirkulasi Monitor Tekanan Intra Kranial :
- Perfusi jaringan serebral - Catat perubahan respon klien terhadap stimulus /
Setelah dilakukan tindakan rangsangan
keperawatan selama ….x 24 jam, - Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
klien mampu mencapai : aktivitas
Status sirkulasi dengan indikator: - Monitor intake dan output
1. Tekanan darah sistolik dan - Pasang restrain, jika perlu
diastolik dalam rentang yang - Monitor suhu dan angka leukosit
diharapkan. - Kaji adanya kaku kuduk
2. Tidak ada ortostatik hipotensi - Kelola pemberian antibiotic
3. Tidak ada tanda tanda PTIK - Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan
Perfusi jaringan serebral,dengan leher dalam posisi netral
indicator : - Minimalkan stimulus dari lingkungan
1. Klien mampu berkomunikasi - Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
dengan jelas dan sesuai meminimalkan peningkatan TIK
kemampuan - Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam
2. Klien menunjukkan perhatian, batas spesifik
konsentrasi, dan orientasi Monitoring Neurologis:
3. Klien mampu memproses - Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
informasi pupil
4. Klien mampu membuat - Monitor tingkat kesadaran klien
keputusan dengan benar - Monitor tanda-tanda vital
5. Tingkat kesadaran klien - Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
membaik - Monitor respon klien terhadap pengobatan
- Hindari aktivitas jika TIK meningkat
- Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen :
- Bersihkan jalan nafas dari secret
 - Pertahankan jalan nafas tetap efektif
- Berikan oksigen sesuai instruksi
- Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan
humidifier
- Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
- Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
2 Nyeri akut b.d dengan - Nyeri terkontrol Manajemen nyeri :
agen injuri fisik - Tingkat Nyeri - Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
- Tingkat kenyamanan onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
Setelah dilakukan asuhan - Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal
keperawatan selama …. x 24 jam, dan non verbal.
klien dapat : - Pastikan klien menerima perawatan analgetik
Mengontrol nyeri, dengan dengan tepat.
indikator: - Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
1. Mengenal onset nyeri mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.
2. Tindakan pertolongan non - Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
farmakologi - Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun
3. Menggunakan analgetik potensial.
4. Melaporkan gejala-gejala nyeri - Sediakan lingkungan yang nyaman.
kepada tim kesehatan. - Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
5. Nyeri terkontrol ungkapan nyeri.
Menunjukkan tingkat nyeri, - Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau
dengan indikator: sesudah nyeri berlangsung.
1. Melaporkan nyeri - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
2. Frekuensi nyeri memilih tindakan selain obat untuk meringankan
3. Lamanya episode nyeri nyeri.
4. Ekspresi nyeri; wajah - Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
5. Perubahan respirasi rate meringankan nyeri
6. Perubahan tekanan darah Manajemen pengobatan :
 7. Kehilangan nafsu makan
Tingkat kenyamanan, dengan
indicator :
1. Klien melaporkan kebutuhan
tidur dan istirahat tercukupi - Monitor interaksi obat.
3 Defisit self care b.d de- Perawatan diri :
ngan kelelahan, nyeri (mandi, Makan Toiletting, toileting
berpakaian)
Setelah diberi motivasi perawatan
- Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara
mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
- Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
- Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.
- Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
- Jelaskan manfaat pengobatan yang dapat
mempengaruhi gaya hidup klien
Pengelolaan analgetik :
- Perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
- Periksa riwayat alergi klien.
- Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
- Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
- Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
- Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.
- Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek
yang tidak diinginkan
Membantu perawatan diri klien Mandi dan
Aktifitas:
- Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah
 selama ….x24 jam, ps mengerti dikenali dan mudah dijangkau klien
cara memenuhi ADL secara - Libatkan klien dan damping
bertahap sesuai kemampuan, - Berikan bantuan selama klien masih mampu
dengan kriteria : mengerjakan sendiri
1. Mengerti secara sederhana
cara mandi, makan, toileting, ADL Berpakaian
dan berpakaian serta mau Aktifitas:
mencoba secara aman tanpa - Informasikan pada klien dalam memilih pakaian
cemas selama perawatan
2. Klien mau berpartisipasi - Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
dengan senang hati tanpa - Bantu berpakaian yang sesuai
keluhan dalam memenuhi - Jaga privcy klien
ADL - Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai

4 PK: peningkatan tekan- Setelah dilakukan tindakan
an intrakranial b.d pro- keperawatan selama ....x 24 jam
ses desak ruang akibat dapat mencegah atau
penumpukan cairan / meminimalkan komplikasi dari
darah di dalam otak peningkatan TIK, dengan kriteria :
1.      Kesadaran stabil (orien-
asi baik)
2.      Pupil isokor, diameter
1mm
3.      Reflek baik
4.      Tidak mual
5.      Tidak muntah
ADL Makan
- Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
- Dampingi saat makan
- Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
- Beri rasa nyaman saat makan
- Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
- Kaji respon membuka mata, respon motorik, dan
verbal, (GCS)
- Kaji perubahan tanda-tanda vital
- Kaji respon pupil
- Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit kepala,
lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan,
perubahan mental
- Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra
indikasi
- Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut:
- Masase karotis
 - Fleksi dan rotasi leher berlebihan
- Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan
mengejan
- Perubahan posisi yang cepat
- Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan
posisi
- Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak
faeces, jika perlu
- Pertahankan lingkungan yang tenang
- Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan,
pengubahan posisi, memandikan)
- Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga
10 detik
- Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien sebelum
dan sesudah penghisapan
- Konsultasi dengan dokter tentang pemberian
lidokain profilaktik sebelum penghisapan
- Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang
sesuai dan penghisapan yang teratur
- Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi
dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin
termasuk sebagai berikut:
- Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme
serebral)
- Antikonvulsan (mencegah kejang)
- Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral)
- Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral)
- Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)
- Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan
keluar)
 DAFTAR PUSTAKA

Arief Mutaqin .(2008). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
persyarafan, jakarta : salemba medika.

Price A, sylvia.(1994). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4.

Jakarta : EGC.

Mansjoer arif.M.(2000).Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: media aeusculapius.

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G.(2000), buku ajar keperawatan medikal bedah
Burrner dan suddarth (ed.8,vol.1,2),alih bahasa oleh agung waluyo....(dkk).EGC.jakarta.  
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Usia : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Waisarisa
Agama : KP
Tanggal MRS : 14 – 04 – 2020
No. RM : 3216xx
Diagnosa Medis : CKR

Penanggung Jawab :
a. Nama : Ny. B
b. Umur : 27 Tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Alamat : Waisarisa

Data Pre Hospital : Tidak ada

Cara tiba ke RS : Diantar keluarga
Tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan : Langsung dibawa ke puskesmas

B. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
a. Airway dengan control servical
 Kaji bersihan jalan napas :Bebas
Ada/tidaknya sumbatan jalan napas : Tidak ada
Distress pernapasan : Tidak ada
Ada/tidaknya tanda – tanda
perdarahan dijalan napas,
muntahan, edema laring : Tidak ada

b. Breathing dan Ventilasi

 Kaji Frekuensi napas : 20 x/menit
Usaha dan pergerakan dinding dada : Tidak ada
Suara pernapasan melalui hidung/mulut : Ya
Udara yang dikeluarkan dari jalan napas : O2

c. Circulation
 Kaji denyut nadi karotis : Ada
Warna dan kelembaban kulit : Coklat dan lembab
Tanda – tanda perdarahan eksternal dan internal : Tidak ada

d. Disability
 Kaji
Tingkat kesadaran : Composmentis
Gerakan ekstremitas : +/+
GCS (dewasa) : 14 (E : 3, V: 5, M:6)
Ukuran pupil : Tidak Isokor
Respon pupil terhadap cahaya: +/+
Masalah keperawatan : Risiko Gangguan perfusi jaringan serebral
  Tindakan :
- Memonitor TTV
- Mengobservasi / memonitor perubahan tingkat kesadaran
- Mengobservasi adanya tanda-tanda PTIK (penurunan kesadaran, HPT,
bradikardia, sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N. cranial VI)

 Evaluasi :
 Tindak lanjut :
- Pemberian O2 canul 2 lpm
- Pemasangan infuse

2. Secondary Survey
a. Vital sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan: 20 x/menit

b. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama(alasan masuk RS) : Luka pada wajah
 Riwayat keluhan utama (PQRST) :
Pasien tiba di Puskesmas dengan keluhan luka pada wajah sebelah kiri ± 2jam
sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang
tanpa menggunakan helm, kemudian masuk saluran air karena tiba – tiba rem
mendadak dengan menggunakan rem depan karena rem belakang tidak berfungsi,
pasien terjatuh dengan posisi muka terlebih dahulu. Pasien mengatakan pusing dan
nyeri bagian wajah, Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya. Pada saat
dilakukan pengkajian didapatkan data TTV = TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit,
R:20 x/menit, S : 36,7o C, P : Luka goresan pada wajah, Q : Seperti tersayat – sayat,
R : luka di wajah, S : 4, T : Terus menerus. Pada saat dilakukan pengkajian
didapatkan data pasien tampak meringis, pasien mengatakan khawatir dengan
kondisinya dan pasien tampak lemas dan tampak cemas dan takut (-), pusing (-),
mual(-), muntah (1x)
 Riwayat kesehatan dahulu : Tidak ada
 Riwayat kesehatan keluarga (genogram) :
GENOGRAM ( 3 Generasi)

Lansia (78) Lansia(75) 79 75 (DM)

51 39 49 45

30 27 24 18
 10 5

Keterangan :
: Laki – Laki : Menikah

: Perempuan : Anak Kandung

: Meninggal --------- : Tinggal Serumah

: Meninggal : Klien

c. Pemeriksaan Fisik Sistem (Revieuw Of Sistem)

1) Pernapasan : B1 (Breathing)
Pola napas/irama : Teratur
Jenis : Normal
Suara napas : Vesikuler
Sesak napas : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2) Kardiovaskular : B2 (Blood)
Irma jantung : Reguler
Nyeri dada : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal
CTR : 3 detik
Akral : Hangat

Masalah Keperawatan :

3) Persarafan : B3 (Brain) dan Pengindraan

GCS : 14 (Eye : 3 , Verbal : 5, Motorik : 6 ) total :
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : +/+
Istirahat/tidur : -+ 8 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada

Penglihatan (Mata)
Pupil : Tidak isokor
Sklera/Konjungtiva : Tidak anemis

Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada

Penciuman (hidung) :
Gangguan penciuman : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4) Perkemihan : B4 (Bladder)
Kebersihan : Tidak dikaji
 Urine : Tidak dikaji
Alat bantu : Tidak ada
Kandung kemih : Membesar : Tidak
Nyeri tekan : Tidak ada
Gangguan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5) Pencernaan : B5 (Bowel)
Napsu makan : Baik
Porsi makan : 1porsi
Minum :Air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Pucat
Mukosa : Kering
Tenggorokan : Tidak sakit

Abdomen
Perut : Normal
Lokasi :-
Peristaltik : 18 x/menit
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Buang air besar : 1 x/hari secara teratur
Konsistensi : Lunak

Masalah Keperawatan : Tidak ada

6) Muskuloskeletal/integument : B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Kulit
Warna kulit : Coklat
Turgor : Elastis
Edema : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

Endokrin
Tiroid membesar : Tidak ada
Hiperglikemia : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
Luka gangren : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7) Personal Higiene
Mandi : 2 kali/hari
Keramas : 3 – 4 kali/minggu
 Ganti pakaian : -+3 kali/hari

8) Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat :
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
I. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan rasa nyeri pada area luka - Pasien tampak meringis
P : Luka goresan pada wajah sebelah kiri
- Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya Q : Seperti tersayat – sayat
- Pasien mengatakan pusing R : luka di wajah
S:4
T : Terus menerus
- TTV = TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, R:20 x/menit, S : 36,7o C,
- Pasien tampak takut
- Pasien tampak cemas

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut

- Pasien mengatakan rasa nyeri pada area luka
DO:
- TTV = TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit,
R:20 x/menit, S : 36,7o C,
- Pasien tampak meringis
P : Luka goresan pada wajah sebelah kiri
Q : Seperti tersayat – sayat
R : luka di wajah
S:4
T : Terus menerus

DS: Terpapar bahaya lingkungan Ansietas

- Pasien mengatakan khawatir dengan
 kondisinya
DO:
- Pasien tampak takut
- Pasien tampak cemas

Faktor Risiko : - Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

- Cedera kepala

Kondisi klinis terkait : Cidera kepala

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik 14 – 04 – 2020 16 – 04 – 2020

2. Ansietas berhubungan dengan Terpapar bahaya lingkungan 14 – 04 – 2020 15 – 04 – 2020

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ditandai dengan : 14 – 04 – 2020 15 – 04 – 2020

Faktor Risiko :
- Cedera kepala
Kondisi klinis terkait : Cidera kepala

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Ruangan perawatan : No. Rekam Medis :

Nama : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Senin, Nyeri akut b/d agen - Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
14 – 04 – 2020 pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
diharapkan masalah nyeri dapat teratasi yang meliputi lokasi, karakteristik,
Kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Pasien Melaporkan bahwa nyeri berkurang atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
dengan menggunakan manajemen nyeri) - Monitor tanda vital
2. Pasien mampu mengexspresikan jika terjadi - Observasi adanaya petunjuk non verbal
nyeri mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomonikasi
secara efektif
- Ajarkan menggunakan tehnik non
farmakologi (Teknik napas dalam )
- Kolaborasi untuk terapi obat

Senin, Ansietas - Tingkat kecemasan Pengurangan kecemasan

14 – 04 – 2020 berhubungan dengan - Gunakan pendekatan yang tenang dan
Terpapar bahaya Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam menyakinkan
lingkungan diharapkan masalah kecemasan dapat teratasi
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
dengan kriteria hasil :
perilaku klien
1. Mengidentifikasi mengurangi penyebab
- Berikan objek yang menunjukan perasaan
kecemasan
aman
2. Mengurangi rangsang lingkungan ketika
cemas - Identifikasi pada saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
- Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan

Senin, Risiko Perfusi - Perfusi serebral Edukasi prosedur tindakan

14 – 04 – 2020 Serebral Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Efektif diharapkan masalah risiko perfusi serebral tidak menerima informasi
efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Sediakan materi dan media pendidikan
 1. Gelisah menurun kesehatan
2. Kecemasan menurun - Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang
akan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk mengurangi
ketidaknyamanan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruangan perawatan : No. Rekam Medis :
Nama : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/Ja No. DX Implementasi Nama/TTD
m

Hari Pertama

Senin 1. - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/
14 – 04 – 2020
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
08.30 WIT
Respon :
Pasien mengatakan nyeri pada area tempat luka di wajah
- Memonitoring tanda – tanda vital
Respon :
TD : 120/70 mmHg, S: 36,70C , N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
- Mengobservasi adanaya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomonikasi secara efektif
 Respon : anjurkan kepada keluarga pasien
- Mengajarkan teknik non farmakologi
Respon : Klien melakukan (Terapi Musik)

- Mengkolaborasikan untuk terapi obat

Senin 2. - Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
14 – 04 – 2020
09.20 WIT Respon : Klien tampak gelisah
- Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Respon : Klien tampak cemas
- Memberikan objek yang menunjukan perasaan aman
Respon : Klien tampak murung
- Mengidentifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
Respon : Klien tampak cemas
- Memberikan aktivitas penggantian bertujuan untuk mengurangi tekanan
Respon : -

Senin 3. - Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

14 – 04 – 2020
09.40 WIT Respon : Klien kooperatif
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Respon : Klien kooperatif mendengarkan materi yang dijelaskan perawat
- Menjelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
Respon : Klien kooperatif
- Mengajarkan teknik untuk mengurangi ketidaknyamanan
 Respon : Klien kooperatif mengikuti anjuran yang diberikan perawat

Hari Kedua

Selasa 1. - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/
15 – 04 – 2020
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus.
08.30 WIT
Respon :
Pasien mengatakan nyeri pada area tempat luka di wajah berkurang
- Memonitoring tanda – tanda vital
Respon :
TD : 110/80 mmHg, S: 360C , N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
- Mengobservasi adanaya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomonikasi secara efektif
Respon : Keluarga pasien kooperatif
- Mengajarkan teknik non farmakologi
Respon : Klien kooperatif (Terapi Musik)

- Mengkolaborasikan untuk terapi obat

Selasa 2. - Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
15 – 04 – 2020
09.20 WIT Respon : Pasien tampak tenang
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Respon : Pasien tidak cemas
- Berikan objek yang menunjukan perasaan aman
Respon : Klien kooperatif
- Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
 Respon : Klien kooperatif
- Berikan aktivitas penggantian bertujuan untuk mengurangi tekanan
Respon : Klien kooperatif

Selasa 3. - Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

15 – 04 – 2020
09.40 WIT Respon : Klien kooperatif
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Respon : Klien kooperatif mendengarkan materi yang dijelaskan perawat
- Menjelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
Respon : Klien kooperatif
- Mengajarkan teknik untuk mengurangi ketidaknyamanan
- Respon : Klien kooperatif mengikuti anjuran yang diberikan perawat

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) Nama/TTD

KEPERAWATAN

Hari Pertama

Senin Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka dan tempat jahit
14 – 04 – 2020
O : Pasien tampak meringis
09.10 WIT
P : Luka goresan pada wajah sebelah
Q : Seperti tersayat –sayat
R : luka di wajah
 S :4
T : Terus menerus
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/ durasi,frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
pencetus.
- Monitor tanda vital
- Observasi adanaya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
terutama pada mereka yang tidak dapat berkomonikasi secara efektif
- Ajarkan menggunakan tehnik non farmakologi (Terapi Musik)
- Kolaborasi untuk terapi obat

Senin Ansietas S: pasien mengatakan tingkat kecemasan mulai berkurang

14 – 04 – 2020
O: pasien tampak tenang
10.00 WIT
A: ansietas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
- Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
- Berikan objek yang menunjukan perasaan aman
- Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
- Berikan aktivitas penggantian bertujuan untuk mengurangi tindakan

Senin Risiko Perfusi S: pasien mengatakan rasa kecemasan dan gelisah mulai berkurang
14 – 04 – 2020 Serebral Tidak O: pasien tampak tenang
10.30 WIT Efektif
A: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk mengurangi ketidaknyamanan

Hari Kedua

Selasa Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka dan tempat jahit sudah berkurang
15 – 04 – 2020
O : Pasien tampak tenang
09.10 WIT
P : Luka goresan pada wajah sebelah
Q : Seperti tersayat –sayat
R : luka di wajah
S :3
T : Hilang timbul
A : Nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
Selasa Ansietas S: Pasien mengatakan tingkat kecemasan mulai berkurang
15 – 04 – 2020
O: Pasien tampak tenang
10.00 WIT
A: Ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan
Selasa Risiko Perfusi S: pasien mengatakan sudah tidak cemas dan gelisah
15 – 04 – 2020 Serebral Tidak
O: pasien tampak tenang
10.30 WIT Efektif A: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif teratasi
P : intervensi dihentikan