ASUHAN KEPERAWATAN JIWA II

PADA KLIEN Tn. A DENGAN HALUSINASI DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KAIRATU

DISUSUN OLEH :

KURNIATI TAMHER
P07120320190214

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. PENGERTIAN
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/ persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).

B. PENYEBAB
1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang
lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,
temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
 Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
 Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh
otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
 mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
2. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
3. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
4. Tidak dapat memusatkan perhatian
5. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
6. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung. (Budi Anna Keliat, 2005)

D. AKIBAT
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C
suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Seseorang
yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
dapat menunjukkan perilaku :
 - Data Subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
- Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual
dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di
pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap
perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di
beritahu tindakan yang akan di lakukan.
2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan
betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
3. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
4. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan
 orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang
sesuai.
5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya
suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan
menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada.
Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak
bertentangan.

F. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Sensori Perseptual : Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Ketidakefektifan koping Klien dan Keluarga

G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal
MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan
alamat klien.
2. Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah, dan perkembangan yang dicapai.
3. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik,
seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
criminal. Dan pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
4. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5. Aspek psikososial
a. Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b. Konsep diri
c. Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan,
kelompok, yang diikuti dalam masyarakat
d. Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek
klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat
kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
a. Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian.
b. Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
c. Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
d. Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
9. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
11. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
12. Aspek medik
Diagnosa medis yang telah dirumuskan dokter, terapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
13. Daftar masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
 H. ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu. - Tampak bicara dan ketawa sendiri.
Klien tidak mampu mengenal tempat, waktu, orang. - Mulut seperti bicara tapi tidak keluar suara.
- Klien mengatakan merasa kesepian. - Berhenti bicara seolah mendengar atau melihat sesuatu. Gerakan mata
- Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial yang cepat.
- Klien mengatakan tidak berguna. - Tidak tahan terhadap kontak yang lama
- Klien mengungkapkan takut. - Tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara.
- Klien mengungkapkan apa yang dilihat dan di dengar - Tidak ada kontak mata.
mengancam dan membuatnya takut. - Ekspresi wajah murung, sedih
- Tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri.
- Kurang aktivitas.
- Tidak komunikatif.
- Wajah klien tampak tegang, merah.
- Mata merah dan melotot.
- Rahang mengatup.
- Tangan mengepal.
- Mondar mandir.

I. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut adalah : Gangguan persepsi sosial: Halusinasi

J. INTERVENSI
 DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Gangguan Setelah dilakukan TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK
persepsi sensori: tindakan keperawatan Klien
halusinasi selama 3 x 24 jam klien - Bina hubungan saling percaya
mampu mengontrol - Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
halusinasi dengan - Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya
kriteria hasil: - Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
- Klien dapat membina - Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman
hubungan saling halusinasi, diskusikan dengan klien tentang halusinasinya meliputi :
percaya  SP I
- Klien dapat - Identifikasi  jenis halusinasi Klien
mengenal - Identifikasi isi halusinasi Klien
halusinasinya; jenis, - Identifikasi waktu halusinasi Klien
isi, waktu, dan - Identifikasi frekuensi halusinasi Klien
frekuensi halusinasi, - Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
respon terhadap - Identifikasi  respons Klien terhadap halusinasi
halusinasi, dan - Ajarkan Klien menghardik halusinasi
tindakan yg sudah - Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
dilakukan kegiatan harian
- Klien  SP II
dapat menyebutkan - Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
dan mempraktekan - Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
 cara mengntrol orang lain
halusinasi yaitu - Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
dengan menghardik,  SP III
bercakap-cakap - Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
dengan orang lain, - Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan
terlibat/ melakukan yang biasa dilakukan Klien di rumah)
kegiatan, dan minum - Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
obat  SP IV
- Klien dapat - Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
dukungan keluarga - Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
dalam mengontrol - Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
halusinasinya - Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
- Klien dapat minum  Keluarga
obat dengan bantuan - Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien
minimal - Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami Klien
- Mengungkapkan serta proses terjadinya
halusinasi sudah - Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi
hilang atau terkontrol - Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara langsung
- Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat
 DAFTAR PUSTAKA

Isaacs, Ann. 2002. Keperawatan Kesehatan Jiwa dan psikiatri. Edisi 3. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC

Keliat, B. A. 2005. Keperawatan Jiwa Aktifitas Kelompok. Jakarta : EGC

Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Maramis, W. F . 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya : Airlangga

University Press.

Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta:EGC

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat :
Tanggal Dirawat :

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A Tanggal : Senin, 20 April 2020
pengkajian
Umur : 30 Tahun No. RM :
Jenis : Laki - laki Informan : Keluarga
kelamin

B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang ingin mencelakakan dirinya
seperti menyuruh mukul orang, mencuri, dan sampai saat ini masih sering muncul.
Klien mengatakan pernah mukul temannya karena mengikuti bisikan-bisikan itu. Klien
juga pernah memukul tetangganya karena mengira tetangganya mencuri ayamnya.
Dan klien mengatakan sudah dua tahun ini putus obat karena masalah ekonomi.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu:
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ 2x sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya:
Pasien putus obat dan pasien tinggal bersama keluarganya

D. FISIK
1. Tanda Vital :TD : 120/70 mmHg, Nadi: 70 x/menit, S : 36,5 o C, P : 20 x/menit
2. Ukur : TB = 165 cm, BB= 72 kg
3. Keluhan fisik : Klien mengatakan secara fisik dirinya baik-baik saja.
Masalah keperawatan : Tidak ada

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
 Keterangan:
= perempuan

= laki-laki

= klien

= garis pernikahan

= garis keturunan

= keluarga yang tinggal serumah

= meninggal

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klien mengatakan namanya adalah A. Bagian tubuh yang
disukai klien adalah hidung.
b. Identitas diri : Klien mengatakan dirinya sebagai seorang laki-laki,
berpakaian seperti laki-laki.
c. Peran : Klien berperan sebagai anak. Di rumah sering berkebun dan
beternak ayam.
d. Ideal diri : Klien berharap dapat cepat sembuh karena ingin main
lagi dan bekerja.
e. Harga diri : Klien sering berkumpul dengan teman-temannya. Dia tidak
Merasa malu ataupun minder.

3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup
klien adalah orang tuanya.
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan sebagai warga di desanya sering mengikuti kegiatan di
desanya seperti kerja bakti dan ronda.
 c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan sosial dengan
orang lain.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Klien terlihat rapi
2. Pembicaraan :
Klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat menjawab pertanyaan dari praktikan
dengan tepat. Dari hasil observasi, klien dapat berbicara dengan baik dengan
teman-temannya.
3. Aktivitas motorik : Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik.
4. Alam perasaan : Klien mengatakan saat ini perasaannya baik-baik saja.
5. Interaksi selama wawancara :
Selama pembicaraan klien kooperatif dan dapat menjawab sesuai pertanyaan
praktikan.
6. Persepsi :
Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang ingin mencelakakan
dirinya seperti menyuruh mukul orang, mencuri, dan sampai saat ini masih sering
muncul. Klien mengatakan ketika halusinasi itu muncul klien langsung mandi dan
kadang mendengarkan musik untuk menghilangkan bisikan itu.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :
Klien makan 3x sehari sesuai dengan jadwal yang ditentukan bangsal. Klien dapat
makan secara mandiri. Klien menghabis satu porsi setiap kali makan, dengan lauk
dan sayur yang bermacam - macam
2. BAB/BAK : BAB/BAK secara mandiri di WC

3. Mandi :
Klien mengatakan mandi bisa lebih dari 2x sehari secara mandiri karena jika bisikan
itu datang lagi, klien langsung mandi.
4. Berpakaian/berhias :
Klien dapat berpakaian secara mandiri. Dalam satu hari, klien berganti pakaian dua
kali habis mandi pagi dan sore atau bila pakaian sudah kotor/basah.
 5. Penggunaan obat :
Selama dirawat, klien minum obat secara teratur. Selama di rumah, klien
mengatakan putus obat selama 2 tahun karena masalah ekonomi.

H. MEKANISME KOPING
1. Adaptif :
- Klien berbicara dengan orang lain
- Klien dapat melakukan teknik relaksasi dan aktifitas konstruktif
2. Maladaptif:
- Menghindari masalah
- Mengamuk
- Mencederai orang lain

I. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
1. Diagnosis Skezofrenia

Terapi Medik :
NO Nama Obat Dosis Indikasi Efek samping
1 Haloperidol 5 mg 1/2-0- Psikosis akut dan insomnia, eforia,
1/2 kronis. agitasi, pusing,
Halusinasi pada depresi, lelah, sakit
skizofrenia kepala, mengantuk,
bingung, vertigo,
kejang.
2 Clozapine NI 25 1/2-0- Antipsikotik, Mengantuk, berat
mg 1/2 menenangkan badan naik, air liur
pikiran dan bertambah, pusing,
menghilangkan konstipasi, mual,
halusinasi sesak napas,
mengompol saat tidur
3 Trihexypenidyl 2 0-0-1 Kaku-kaku tubuh Mengantuk, pusing,
mg dan mengurangi penglihatan kabur,
gemetar disorientasi, hipotensi,
mual, muntah, retensi
urine
 Analisa Data
No Data Masalah
DS : Gangguan sensori
- Klien mengatakan dibawa ke RSJ oleh persepsi : Halusinasi
pendengaran
pemerintah tetapi tidak tahu penyebabnya.
Sering mendengar bisikan-bisikan sejak SMP
yang ingin mencelakakan dirinya seperti
menyuruh mukul orang, mencuri, dan sampai
saat ini masih sering muncul.
DO :
- Pasien tampak menutup telinganya sesekali.
- Pasien sering mencari kegiatan seperti
mengobrol agar teralihkan dengan
halusinasinya.
DS : Risiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan pernah memukul temannya
karena mengikuti bisikan-bisikan itu. Klien juga
pernah memukul tetangganya karena mengira
tetangganya mencuri ayamnya.
DO : -
DS : Penatalaksanaan
- Klien mengatakan sering kontrol ketika obatnya regimen terapeutik
inefektif
habis, tetapi karena kondisi ekonomi kemudian
klien tidak kontrol atau putus obat selama dua
tahun.
DO : -

Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Sensori Perseptual : Halusinasi

 Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Ketidakefektifan koping Klien dan Keluarga

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
K. FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA
L.Inisial klien : Tn. A Nama Mahasiswa : Kurniati Tamher
No. RM : NIM :
Tanggal No. Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Senin 1 Halusinasi TUM:
20 April pendengaran Klien dapat mengontrol
2020 halusinasi
TUK 1: Setelah 1x interaksi klien
Klien dapat membina Bina hubungan saling percaya
menunjukkan tanda-tanda
hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
percaya kepada perawat
terapeutik.
dengan kriteria hasil:
- Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan ramah
bersahabat baik secara verbal maupun non
- Menunjukkan rasa senang verbal.
- Ada kontak mata b. Perkenalkan diri dengan
- Mau berjabat tangan sopan.
- Mau menyebutkan nama c. Tanyakan nama lengkap
- Mau menjawab salam klien dan nama panggilan yang
- Mau duduk berdampingan disukai klien.
dengan perawat d. Jelaskan tujuan pertemuan.
- Bersedia mengungkapkan e. Jujur dan menepati janji.
masalah yang dihadapi f. Tunjukan sikap empati dan
terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien
 dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
TUK 2 : Setelah 2x interaksi klien 1. Identifikasi bersama klien cara
Klien dapat mengontrol dapat mengontrol yang dilakukan jika terjadi
halusinasi halusinasinya dengan kriteria halusinasi.
hasil : 2. Diskusikan manfaat cara yang
a. Klien dapat menyebutkan digunakan klien, jika
tindakan yang dapat bermanfaat beri pujian.
dilakukan untuk 3. Diskusikan cara baru untuk
mengendalikan mengontrol timbulnya
halusinasinya. halusinasi.
b. Klien dapat menyebutkan 4. Bantu klien melatih dan
cara baru. memutus halusinasi secara
c. Klien dapat memilih cara bertahap
yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
d. Klien dapat mengikuti
terapi aktivitas kelompok.
TUK 3 : Setelah 3x klien mendapat 1. Anjurkan klien untuk memberi
Klien mendapat dukungan keluarga dalam tahu keluarga sedang
dukungan keluarga mengontrol halusinasinya halusinasi.
dalam mengontrol dengan kriteria hasil: 2. Diskusikan dengan keluarga
halusinasinya a. Klien dapat menjalin tentang
hubungan saling percaya a. Gejala halusinasi yang dialami
 dengan perawat klien.
b. Keluarga dapat b. Cara yang dapat dilakukan
menyebutkan pengertian, klien dan keluarag untuk
tanda dan tindakan untuk memutus halusinasi.
mengendalikan halusinasi c. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah, beri kegiatan jangan
biarkan sendiri.
d. Beri informasi tentang kapan
pasien memerluakn bantuan.
TUK 4 : Setelah 3x interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien
Klien memanfaatkan obat dapat memanfaatkan obat dan keluarga tentang dosis,
dengan baik dengan kriteria hasil : frekuensi dan manfaat obat.
1. Klien dan keluarga mampu 2. Diskusikan bahayanya obat
menyebutkan manfaat, tanpa konsultasi.
dosis dan efek samping 3. Bantu klien menggunakan
2. Klien dapat prinsip lama benar.
menginformasikan
manfaat dan efek samping
obat
3. Klien dapat memahami
akibat pemakaina obat
tanpa konsultasi
 4. Klien dapat menyebutkan
prinsip 5 benar pengunaan
obat.
Senin 2. Risiko Perilaku TUM:
20 April
Kekerasan Klien dapat mengontrol
2020
perilaku kekerasan
TUK 1: Setelah 1x interaksi klien Bina hubungan saling percaya
Klien dapat membina menunjukkan tanda-tanda dengan:
hubungan saling percaya percaya kepada perawat a.Beri salam setiap berinteraksi
dengan kriteria hasil: b.Perkenalkan nama, nama
a. Wajah cerah panggilan perawat, dan tujuan
b. Mau berkenalan perawat berkenalan
c. Ada kontak mata c. Tanyakan dan panggil nama
d. Bersedia menceritakan kesukaan klien
perasaan d.Tunjukkan sikap jujur dan
e. Bersedia menepati janji setiap kali
mengungkapkan berinteraksi
masalah e.Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas
g. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
TUK 2 : Setelah 2x interaksi klien Bantu klien mengungkapkan
Klien dapat dapat menceritakan perasaan marahnya:
mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan a. Motivasi klien untuk
penyebab perilaku yang dilakukan dengan menceritakan penyebab rasa
kekerasan yang menceritakan penyebab jengkel dan marahnya
dilakukan perasaan jengkel b. Dengarkan tanpa menyela
setiap ungkapan klien
TUK 3 : Setelah 2x interaksi pasien 1. Bantu klien mengungkapkan
Klien dapat dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
mengidentifikasi tanda- perilaku kekerasan dengan yang dialami:
tanda, jenis, akibat kriteria hasil: 2. Motivasi klien menceritakan
perilaku kekerasan, dan a. Klien dapat menjelaskan kondisi fisik saat perilaku
cara konstruktif dalam tanda-tanda perilaku kekerasan terjadi
mengungkapkan kekerasan 3. Motivasi klien menceritakan
kemarahan b. Klien dapat menjelaskan kondisi emosinya
jenis ekspresi marah, 4. Motivasi klien menceritakan
perasaan saat melakukan kondisi hubungan dengan
kekerasan, dan efektifitas orang lain saaat terjadi perilaku
cara dalam menyesuaikan kekerasaan
masalah 5. Diskusikan dengan klien
c. Klien dapat menjelaskan perilaku kekerasan yang
akibat perilaku kekerasan dilakukan selama ini:
bagi diri sendiri, orang lain a. Motivasi untuk menceritakan
dan lingkungan jenis perilaku kekerasan
d. Klien menjelaskan cara- yang pernah dilakukan
cara sehat b. Motivasi menceritakan
mengungkapkan marah perasaan setelah tindakan
perilakuk kekerasan
c. Diskusikan apakah perilaku
kekerasan dapat
menyelesaikan masalah
6. Diskusikan akibat negatif
perilakuk kekerasan pada diri
sendiri, orang lain, dan
lingkungan
7. Diskusikan tentang:
a. Apakah ingin mempelajari
cara mengungkapkan rasa
marah yang seehat
b. Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
c. Jelaskan cara sehat untuk
mengungkapkan marah
dengan cara fisik, verbal,
sosial, dan spiritual
 TUK 4 : Setelah 2x pertemuan klien 1. Diskusikan cara yang mungkin
Klien dapat dapat memperagakan cara dipilih, anjurkan klien untuk
mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku memilih
mengontrol perilaku kekerasan baik secara fisik, 2. Latih klien memperagakan cara
kekerasan verbal, maupun spiritual yang dipilih:
a. Peragakan cara yang dipilih
b. Jelaskan manfaat cara
c. Anjurkan klien untuk
menirukan
d. Beri penguatan dan perbaiki
cara yang belum sempurna
3. Anjurkan klien menggunakan
cara yang sudah dilatih pada
saat jengkel atau marah
TUM 5 : Setelah 3x pertemuan klien 1. Diskusikan dengan klien
Klien menggunakan obat menjelaskan tentang manfaat dan keluarga tentang dosis,
sesuai program obat, kerugian tidak minum frekuensi dan manfaat obat.
obat, nama obat, bentuk dan 2. Diskusikan bahayanya obat
warna, dosis dan waktu tanpa konsultasi.
pemberian dan cara 3. Bantu klien menggunakan
pemberian, serta klien prinsip lama benar.
mampu menggunakan obat
sesuai program
Senin 3. Pentalaksanaan TUM :
20 April Regimen Keluarga dapat merawat
2020 Terapeutik tidak klien yang mengalami
Efektif gangguan jiwa sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif.  Setelah 1x interaksi keluarga 1. Bina hubungan saling
TUK 1 : mengenal masalah klien percayadengan keluarga
Keluarga dapat mengenal dengan kriteria hasil: a. Sapa keluarga dengan
masalah yang dapat dapatmengidentifikasi ramah.
menyebabkan klien masalah pencetus klien b. Jelaskan tujuan perawatan
kambuh. kambuh, yang dipengaruhi dan perannya selama
oleh sikap keluarga, bersama klien.
masyarakat dan klien c. Dorong keluarga untuk
sendiri. untuk pertemuan mengungkapkan masalah.
selanjutnya 2. Kaji persepsi keluarga tentang
perilaku klien yang
maladaptive
3. Diskusikan dengan keluarga
beberapa masalah yang dapat
menjadi faktor penyebab klien
kambuh, seperti :
a. Tidak menghargai klien.
b. Mengisolasi klien.
 c. Tidak memperhatikan
klien/tidak memberi
kegiatan selama dirumah.
4. Diskusikan dengan keluarga
tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga,
masyarakat dan individu
terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
5. Bantu keluarga mengenal
sikap dan perilakunya yang
dapat memicu dan dapat
menyebabkan klien kambuh. 
TUK 2 : Setelah 1x pertemuan 1. Diskusikan dengan keluarga
Keluarga dapat keluarga dapat mengambil bahwa keluarga merupakan
mengambil keputusan keputusan yang tepat dalam penanggung jawab utama
dalam melakukan merawat klien dengan kriteria dalam merawat klien di rumah
perawatan terhadap klien hasil: 2. Jelaskan kepada keluarga
Keluarga dapat menyebutkan bahwa keluarga merupakan
akibat bila klien tidak dirawat pengambil keputusan dalam
dengan tepat. keperawatan keluarga.
3. Jelaskan pada keluarga akibat
bila masalah tidak ditangani
 dengan cepat
4. Motivasi keluarga untuk
memutuskan hal yang
menguntungkan klien.
TUK 3 : Selama 1x interaksi keluarga 1. Diskusikan dengankeluarga
Keluarga dapat merawat
dapat merawat klien dirumh cara merawat klien di rumah
klien di rumah
dengan kriteria hasil: dan demonstrasikan seperti :
Keluarga dapat menyebutkan a. Bantu klien dalam
cara merawat klien di rumah memenuhi kebutuhan
sehari-hari
b. Libatkan klien dalam
kegiatan sehari-hari yang
dilakukan keluarga
c. Dengarkan keluhan yang
dirasakan klien.
d. Berikan jalan keluar setiap
klien mengalami masalah.
e. Beri reinforcemen positif
bila klien dapat melakukan
tugasnya.
2. Diskusikan dengan keluarga
tentang pentingnya klien
minum obat secara teratur. 
TUK 4 : Selama 1x pertemuan 1. Identifikasi dengan keluarga
Keluarga dapat keluarga mampumenjelaskan tentang support sistem yang
mengidentifikasi support support sistem yang ada di ada di dalam keluarga.
sistem yang ada di dalam dalam keluarga, misalnya : 2. Diskusikan dengan keluarga
keluarga - Sikap keluarga yang positif tentang pentingnya partisipasi
- Do’a aktif dari support sistem dalam
perawatan klien.
3. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif klien
4. Anjurkan keluarga untuk
menerima apa adanya
(kelemahan dan kekurangan
yang klien dimiliki klien tidak
ditampilkan).
a. Identifikasi bersama
keluarga tentang kondisi
dan lingkungan keluarga
yang dapat mendukung
kesehatan klien
b. Ciptakan suasana keluarga
yang tenang dan nyaman
bagi klien 
TUK 5 : Selama 2x interaksi keluarga 1. Beri reinforcement positifpada
Keluarga dapat dapatmenyediakan keluarga tentang fasilitas
memodifikasi lingkungan lingkungan yang terapeutik kesehatan yang ada di
yang terapeutik dalam dalam mendukung proses masyarakat dan dapat
merawat klien.  keperawatan klien. digunakan keluarga sebelum
klien dibawa ke rumah sakit
jiwa bila kambuh.
2. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya pemanfaatan
fasilitas tersebut serta tahu
prosedur yang harus dilakukan
keluarga
3. Anjurkan keluarga untuk
memanfaatkan fasilitas yang
ada di dekat rumah, sebagai
alternatif pemecahan masalah
bila klien kambuh. 
TUK 6 : Selama 2x interaksi keluarga 1. Kaji pandangan
Keluarga dapat
dapat mengunjungi fasilitas keluargatentang keberadaan
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada di puskes-mas dalam perawatan
kesehatan yang ada di
masyarakat dalam klien
masyarakat untuk
mengoptimalkan perawatan 2. Dorong keluarga untuk
merawat kesehatan klien.
klien di rumah seperti : memanfaatkan Puskesmas
- Tempat yang dapat dalam perawatan klien.
 dikunjungi keluarga bila
klien kambuh atau kontrol
kesehatan.
- Keluarga tahu waktu
pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti cara
serta prosedur yang
dilakukan

M. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Inisial klien : Tn. A Nama Mahasiswa : Kurniati Tamher
No. RM : NIM :

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Halusinasi: Senin, 20 April 2020
pendengaran Membina hubungan saling percaya dengan S :
prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara
verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama O:
panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
Senin, 20 April 2020
- klien mengatakan bersedia diajak mengobrol oleh perawat.
- Pasien mau menyebutkan namanya :Teguh
- Pasien mengatakan kalau ada suara-suara yang sering
mengganggunya.
- Pasien tampak sering menggigit ujung bolpoin
- Pasien tampak kurang tenang saat wawancara.
e. Jujur dan menepati janji. A: BHSP tujuan tercapai.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa P:
adanya. - Identifikasi perilaku halusinasi
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan - Observasi perilaku halusinasi
kebutuan dasar klien. - Ajarkan cara mengatasi halusinasi dengan cara menghardik
1. Mengidentifikasi bersama klien cara yang S:
dilakukan jika terjadi halusinasi. - Klien mengatakan jika selama ini untuk mengatasi
2. Mendiskusikan manfaat cara yang halusinasinya klien mandi dan mendengarkan musik
digunakan klien, jika bermanfaat beri - Klien mengatakan sudah mengetahui cara mengontrol
pujian. halusinanya dengan cara menghardik.
3. Mendiskusikan cara baru untuk mengontrol O :
timbulnya halusinasi. - Pasien tampak sering menggigit ujung bolpoin
4. Membantu klien melatih dan memutus - Pasien tampak kurang tenang saat wawancara.
halusinasi secara bertahap A : Mengidentifikasi cara klien mengendalikan halusinasinya
tujuan tercapai.
P:
- Perawat : ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
- Pasien : buat jadwal kegiatan dan masukkan cara
menghardik ke dalam jadwal
1. Mendiskusikan dengan klien tentang dosis, S :
frekuensi dan manfaat obat. - Klien mengatakan pernah putus obat karena tidak punya
2. Mendiskusikan bahayanya obat tanpa uang untuk berobat.
konsultasi. - Klien mengatakan belum mengetahui indikasi, efek samping
 3. Membantu klien menggunakan prinsip lima tentang obat yang dikonsumsi.
benar. - Klien mengatakan paham dengan apa yang dijelaskan
perawat.
O:
- Klien mampu mengulang kembali apa yang sudah dijelaskan
oleh perawat.
- klien tampak kurang tenang saat diwawancara.
A: mendiskusikan tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat
tujuan tercapai.
P:
- Perawat : motivasi klien untuk rutin minum obat
- Pasien : masukkan jadwal minum obat sebagai kegiatan
sehari-hari
Risiko Perilaku Selasa, 21 April 2020 Selasa, 21 April 2020
kekerasan Membantu klien mengungkapkan perasaan S:
marahnya: - Klien mengatakan marah karena ayamnya diambil oleh
a. Memotivasi klien untuk menceritakan tetangganya.
penyebab rasa jengkel dan marahnya O:
b. Mendengarkan tanpa menyela setiap - Klien tampak kooperatif
ungkapan klien A: Membantu klien mengungkapkan perasaan marah teujuan
tercapai.
P : Lanjutkan BHSP
Membantu klien mengungkapkan tanda-tanda S:
perilaku kekerasan yang dialami: - Klien mengatakan pasien tanganya gemetaran saat marah.
a. Memotivasi klien menceritakan kondisi fisik - Klien mengatakan memukul tetangganya karena ayamnya
saat perilaku kekerasan terjadi diambil.
b. Memotivasi klien menceritakan kondisi - Klien mengatakan menyesal setelah memukul.
emosinya O:
c. Memotivasi klien menceritakan kondisi - Klien mau menceritakan perasaan marahnya
hubungan dengan orang lain saaat terjadi - Klien tampak tidak tenang
perilaku kekerasaan - Klien kooperatif
d. Mendiskusikan dengan klien perilaku A : Membantu mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan
kekerasan yang dilakukan selama ini: tujuan tercapai
e. Memotivasi untuk menceritakan jenis P:
perilaku kekerasan yang pernah dilakukan - Perawat : ajarkan cara mengontrol marah yang baik dan
f. Memotivasi menceritakan perasaan setelah benar.
tindakan perilaku kekerasan - Pasien : motivasi klien untuk mengikuti Terapi Aktivitas
g. Mendiskusikan apakah perilaku kekerasan Kelompok
dapat menyelesaikan masalah
h. Mendiskusikan akibat negatif perilakuk
kekerasan pada diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan
Melakukan terapi aktivitas kelompok: perilaku S: Pasien mengatakan:
kekerasan sesi I: mengidentifikasi perilaku - Marah karena bosan
kekerasan - Tanda saat marah yaitu gelisah
 - Akibat dari marah adalah menyesal
- Belum mengetahui cara mengontrol marah
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak antusias
- Pasien tampak bersemangat
- Pasien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan

A: Resiko perilaku kekerasan teratasi sebagian: pasien belum

mengetahui cara mengontrol marah
P:
Perawat: lakukan TAK sesi II: cara mengontrol marah secara fisik
Pasien: Buat jadwal kegiatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok sesi II: S: Pasien mengatakan:
cara mengontrol marah secara fisik yaitu - Sudah pernah diajari cara napas dalam
napas dalam dan pukul bantal - Perilaku ketika marah adalah jalan-jalan
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak antusias
- Pasien tampak sangat bersemangat
- Pasien dapat melakukan napas dalam
- Pasien dapat melakukan kembali pukul bantal
A: Perilaku kekerasan teratasi sebagian:
Pasien baru mengetahui cara secara fisik
 P:
Perawat: lakukan TAK sesi III: cara mengontrol marah secara
sosial
Pasien: masukkan ke dalam jadwal kegiatan
Penatalaksanaa Rabu, 22 April 2020 Rabu, 22 April 2020
n Regimen 1. Mendiskusikan dengan klien tentang obat, S:
terapeutik indikasi,dosis dan efek samping. - Klien mengatakan pengerti dengan apa yang sudah dijelaskan
inefektif 2. Mendiskusikan keuntungan dan akibat jika perawat.
tidak minum obat. - Klien mengatakan sadar akan pentingnya obat namun karena
3. Memotivasi klien untuk rutin minum obat tidak punya uang maka klien putus obat

O:
- Klien mampu mengulang kembali apa yang sudah dijelaskan
oleh perawat.
- Klien kooperatif

A: Mendiskusikan tentang obat tujuan tercapai

P:
- Perawat : terus motivasi klien untuk rutin minum obat.
- Pasien : buat jadwal kegiatan minum obat