SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Nama Lengkap :

NIK :
Tempat/Tgl Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Memeberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk malakukan ..............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagimana mestinya. Apabila keterangan yang berikan tidak
sesuai, maka saya siap dituntut secara hukum.
......................, ........................... 2019

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

1.
Matrai
6000
2.