PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 010 JERAMBANG
KECAMATAN GAUNG
Jalan Pendiidkan Desa Jerambang Kecamatan Gaung Kode Pos 29282

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFAHMI
NIP : 19591210 197802 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala SDN 010 Jerambang

Menyatakan :

Nama : YARNIS, S.Pd

NIP : 19960201 199103 2 004
NUPTK : 7533747650300022
Pangkat / Golongan : Penata / IIId
Jabatan : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 25 jam perminggu

Bahwa guru yang bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima
Tambahan Penghasilan (Tamsil)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Jerambang 2019
Mengetahui :
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan,

ZULFAHMI YARNIS. S, S.Pd.

NIP. 19591210 197802 1 001 NIP. 198701042015041001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 010 JERAMBANG
KECAMATAN GAUNG
Jalan Pendiidkan Desa Jerambang Kecamatan Gaung Kode Pos 29282

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFAHMI
NIP : 19591210 197802 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV A
Jabatan : Kepala SDN 010 Jerambang

Menyatakan :

Nama : AZWANTO, S.Pd.I

NIP : 19921025 201902 1 003
NUPTK : 9357770671130053
Pangkat / Golongan : Penata / IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 25 jam perminggu

Bahwa guru yang bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima
Tambahan Penghasilan (Tamsil)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Jermbang, 2019
Mengetahui :
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan,

ZULFAHMI AZWANTO, S.Pd.I

NIP. 19591210 197802 1 001 NIP. 198701042015041001