SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azwanto
Tempat dan tanggal lahir : Soren Besar, 25 Oktober 2018
Agama : Islam
Alamat : Soren Besar RT 10 RW 04 Desa Soren Kec. Gaung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan diselruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tembilahan, 05 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

AZWANTO
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azwanto
Tempat dan tanggal lahir : Soren Besar, 25 Oktober 2018
NIK : 1404132510920002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Soren Besar RT 10 RW 04 Desa Soren Kec. Gaung
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas Ahli Pertama
Lokasi Formasi : SDN 018 Jerambang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir,
tidak akan mengajukan pindah/mutasi keluar dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir selama
10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tembilahan, 05 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

AZWANTO