Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN GAUNG

DESA SOREN
SURAT KETERANGAN NOMOR : / / SR- / 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Soren, Kecamatan Gaung Kabupaten Indragiri Hilir, Dengan ini menerangkan : Nama Tempat tgl lahir enis kelamin !gama "eker#aan !lamat : : : : : :

Yang mana naman$a $ang tersebut di atas bahwa ian$a memang benar telah meninggal Dunia "ada umur %%Tahun pada tahun %&& bertempat di "arit kubur Kecamatan Gaung& Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarn$a atas perhatian dan Dan ker#asama $ang baik terima kasih& Desa Soren , +engetahui, Kepala Desa Soren '()*

SAINI

Anda mungkin juga menyukai