Lampiran 2

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Pembimbing dan Tanda tangan:

A. KONSEP DASAR ( sesuaikan dengan kasus)

1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Pathways
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan Medis

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……….. (Sesuai Kasus)

2. Pengkajian fokus
1. Diagnose keperawatan
2. Perencanaan keperawatan
3. Fokus evaluasi

1
Lampiran 3
FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : Ruang/RS :

I. Data Umum Klien :

1. Initial Klien :
2. Usia :
3. Suku/bangsa :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama :
B. Riwayat menstruasi :
C. Riwayat ginekologi
1) Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum Hamil:
Masalah yang terjadi:
D. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : G….P….A…. Hamil………….minggu
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

tahun Kehamilan persalinan Komplika Bayi

Umur penyuli penolon Jenis si nifas
kehamil t g persalinan
an
Bidan/ Spontan/SC/ Laserasi,/ Jenis
dokter Induksi/Vacu infeksi/ kelamin,
m/ perdaraha BB/PB,
Forcep n hidup/
meninggal
3) Riwayat kehamilan saat ini :
- HPHT : Taksiran Partus :
- BB Sebelum Hamil: TD sebelum Hamil:
E. Riwayat penyakit yang lalu:
F. Riwayat penyakit Keluarga:
G. Pola Kesehatan
1) Pola Nutrisi dan cairan:

2
 2) Pola eliminasi:
3) Pola aktivitas dan latihan:
4) Pola istirahat dan kenyamanan:
5) Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan:

H. Riwayat psikososial:
1) Penerimaan terhadap kehamilan:
2) Rencana perawatan bayi : sendiri/orangtua/lain-lain:
3) Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan:

Senam hamil: Nutrisi ibu hamil :

Menyusui: Manajemen nyeri persalinan:
Tanda-tanda dan proses persalinan:
Lain-lain:
I. Pemeriksaan Fisik :
1) Tanda-tanda vital

2) Keadaan Umum : 3) Kesadaran:

4) BB: 5) TB:
6) Nadi : 7) Pernafasan:
8) TD: 9) Suhu:
2) Kepala
3) Dada
4) Perut :
a. Leopold I s/d IV
b. DRA (sesuai indikasi)
5) Perineum dan Genetalia
6) Ekstremitas
Kulit :
J. Pemeriksaaan penunjang:
K. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini:

II. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

3
III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

jam Keperawatan perawat

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD

jam Keperawatan perawat

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Kode Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd

Diagnosa SOAP perawat
Keperawatan

Semarang..............................
Peserta didik

(...............................)

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

4
Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian :
………………….
NPM : ……………………… Ruang/RS : ………………….

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian :

………………….
NPM : ……………………… Ruang/RS : ………………….

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien :……………..…...….. Initial Suami : …………….….……..
2. Usia :…………..……..…... Usia : …………….…….…..
3. Status perkawinan :……..….……
4. Pekerjaan :………………….….. Pekerjaan :……………..….……..
5. Pendidikan terakhir :……………... Pendidikan terakhir :……………….
6. Alamat :……………………………………………………………………….

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan:………cm, berat badan…………kg, BB sebelum hamil.....................kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan
sekarang .............................................................
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang
dialami............................................................................
..........................................................................................................................................
......................
4. Obat – obatan yang digunakan selama
hamil........................................................................................
..........................................................................................................................................
......................
5. Jenis alergi yang pernah di
alami...........................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya............................
..........................................................................................................................
7. Frekwensi BAK :......................................Masalah BAK yang
dialami................................................, Frekwensi BAB............................,masalah
BAB yang di alami selama hamil............................................................................
8. Kebiasaan waktu
tidur: ................................................................................................................................
.

C. DATA UMUM OBSTETRIK

5
 1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ), tidak( ) jika tidak jelaskan
mengapa ..........................................................................................................................
...........................................
2. Status obstetrikus G :.........P:.........A:.......usia kehamilan:...............minggu
3. Jenis Keadaan Umur HP
NO Cara lahir BB lahir HT:
kelamin saat ini Anak
......
1
......
2
......
3
......
4 ......
...............,taksiran partus.........................................
4. Jumlah anak di rumah

5. Mengikuti kelas prenatal Ya ( ), Tidak ( )

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini ...................................................
……………………………………………………………………………….
Nasehat ANC yang di berikan.........................................................................
...........................................................................................................................
6. Masalah kehamilan sekarang...........................................................................
..........................................................................................................................
Apakah pernah menggunakan KB........................, KB apa yang akan di pakai setelah
melahirkan.................................................................................
7. Makanan bayi pada anak sebelumnya : ASI / PASI / lain – lain
sebutkan.............................................................................................................
Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu .............................
............................................................................................................................
8. Apa masalah persalinan yang lalu.................................................................
.........................................................................................................................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules – mules /kontraksi sejak tgl jam......................................
.......................................... mulai mengeluarkan lendir darah pada tgl
jam..................................................................................................................
2. Keadaan kontraksi : frekuensi.....................x/10 menit, durasi...................detik
3. DJJ.................................x/menit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil................................kg
b. Tanda – tanda vital : TD....................mmHg, Nadi ................x/menit, suhu
tubuh ......................OC, pernafasan.....................x/menit.
c. Kepala....................................................................................., conjungtiva......
.......................................,sklera..........................................hidung.............................
......., mulut........................................leher......................................................
d. jantung......................................................., paru -paru...................................
Payudara.............................................areola.........................................................

6
 puting susu..............................bila dipincit keluar kolostrom Ya ( )Tidak ( )

e. Pemeriksaan abdomen
1 Abdomen membesar karena hamil strie grafidari..................................bekas
operasi.........................................., perut jatuh ke sisi....................................
2 Tinggi fundus uteri.............................dibawah prosesus sifoideus, TFU dalam
centimeter..............................cm.
3 Leupold ke.I : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada fundus uteri.
4 Leupold ke II : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada sisi kanan dan kiri korpus uteri.
5 Leupold ke III : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada segmen bawah rahim dan cataat apakah bagian fetus yang ada di
segmen bawah rahim masih dapat digoyangkan atau tidak.
6 Leupold ke IV : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat anda
melakukan penelusuran krista iliaka secara bilateral dengan kedua tangan
saudara secara bersamaan
7 Kesimpulan leupold : Letak bayi...........................................................,
punggung sebelah …………...............presentasi.............................sudah
masuk PAP................Bagian........................janin tunggal,
PMI........................................

f. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki....................udema ( ) Tidak ( ), Varises pada kaki
Ada ( ), Tidak ada ( ),Kekakuan pada sendi kaki : Ada ( ),Tidak ada ( )

g. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada jam ..........................,
Vulva – Vagina ...................................................................................................
:...................................................................., Porsio...........................................
pembukaan............................cm, ketuban..........................................................,
presentasi............................................., posisi presentasi...................................
, penyusupan kepala (molase)............................................................................

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.:

:.........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny......................., G :......P........A........Hamil aterm dengan inpartu kala …...........…,
Fase…………………………………………………..……..dengan letak…................
.presentasi..........................................., posisi presentasi.................................................
sudah masuk PAP ……………..bagian, janin tunggal hidup ( ), mati ( ).

7
F. DATA PSIKO SOSIAL
1 Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp...................................................................
2 Setiap bulan menabung Rp.....................................................................................
3 Bagai mana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini...............................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................... ...
4 Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang..........................................
...........................................................................................................................
5 Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di
kehendaki ibu dan
suami ...........................................................................................................................
.....
...................................................................................................................................

II. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

jam Keperawatan perawat

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD

jam Keperawatan perawat

V. CATATAN PERKEMBANGAN

8
Tanggal / jam Kode Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd
Diagnosa SOAP perawat
Keperawatan

9
Lampiran 4

FORMAT SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)

PENDIDIKAN KESEHATAN

A. TOPIK :
B. TUJUAN :
1. tujuan umum
2. tujuan khusus
C. SASARAN
D. METODA PEMBELAJARAN
E. MEDIA PEMBELAJARAN
F. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
G. WAKTU PELAKSANAAN
H. MATERI
I. METODA EVALUASI
J. ALAT EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil.
K. DAFTAR PUSTAKA
L. LAMPIRAN MATERI ( LEAFLET)

10
Lampiran 5

FORM REFLEKSI PRAKTEK

INGAT !!! pentingnya Refleksi Praktek :

1. Agar kejadian yang belum terselesaikan dapat terpecahkan.
2. Agar kejadian yang tidak diinginkan tidak terulang kembali
3. Melatih critical thinking praktikan.
4. Sebagai media self development praktikan
5. Meningkatkan kualitas dan performance praktikan dalam pelayanan ke pasien.

LANGKAH :
1. Uraikan apa yang menjadi target pencapaian saudara /praktikan dalam praktek ini.
(Step 1 : What do I want to achieve?)
2. Uraikan apa yang sedang terjadi pada korban/pasien dan apa yang praktikan akan lakukan
dalam tindakan / skill procedure.
(Step 2 : What happened?, What did I want?, What did I think about?)
3. Apa saja kemungkinan masalah yang akan muncul dengan tindakan saudara/praktikan
dalam melakukan langkah 2?
(Step 3 : What do they mean?, Connection between Question, Conclusion)
4. Paparkan intervensi yang akan dilakukan dalam mengantisipasi kemungkinan masalah
pada langkah 3?( diskusi dengan supervisor, mahasiswa dan media sumber referensi)
(Step 4 : What will I do next time?)
5. Dokumentasikan tindakan saudara dalam kegiatan ini.
(Step 5 : Try)

Mengetahui Penyusun,
Pembimbing Klinik/CI

___________________ ___________________

11
Lampiran 6
FORMAT LAPORAN AKTIVITAS HARIAN (LOGBOOK)
Tangga
No l AKTIVITAS RESPON PASIEN
Jam
 

     
 

     
 

     
 

     
 

     
 

     
 

     

Mengetahui Mahasiswa,
Pembimbing Klinik/CI

___________________ ___________________

12
Lampiran 7

SISTEMATIKA LAPORAN APLIKASI JURNAL RISET

JUDUL: PENGELOLAAN NYERI PADA PASIEN…………………….

MENGGUNAKAN ………………………… DI RUANG …RS………….

PENYUSUN
KATA PENGANTAR
PENGESAHAN PEMBIMBING
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ( Proses Pemilihan Jurnal yang terupdate)
B. TUJUAN
C. MANFAAT
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN NYERI
B. MEKANISME NYERI
C. FISIOLOGI / MEKANISME INTERVENSI TERHADAP NYERI (Berdasarkan
Jurnal )
D. PROSEDUR OPERASIONAL INTERVENSI (berdasarkan Jurnal dan
Referensi)
BAB III. PELAKSANAAN KEGIATAN
A. WAKTU (tanggal pelaksanaan)
B. SASARAN
C. TEMPAT
D. PENGELOLAAN PASIEN : Data Pengkajian Fokus pasien, Implementasi, catatan
perkembangan

BAB IV. EVALUASI KEGIATAN

A. HASIL ANALISIS JURNAL ( membandingkan antara jurnal dan pelaksanaan)
B. FAKTOR PENDUKUNG
C. FAKTOR PENGHAMBAT
BAB V. PENUTUP
A. SIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN : Jurnal penelitian, Foto Kegiatan

13
Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TUMBUH KEMBANG

I. PENGKAJIAN
Data Demografi
1. Klien/Pasien
b. Tanggal pengkajian : .................................
c. Identitas
 Nama : ...................................
 Tanggal lahir/umur : ................................
 Jenis kelamin : ...................................
 Agama : ...................................
 Suku : ...................................

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

Ibu
a. Nama : ………………………...
b. Umur : .....................................
c. Hubungan dengan klien : …………………………
d. Pendidikan : ......................................
e. Pekerjaan : ......................................
f. Suku : ………………………...
g. Agama : …………………………
h. Alamat : …………………………
.....................................
i. No. telepon : …………………...........

Ayah
a. Nama : ……………………….....
b. Umur : .......................................
c. Hubungan dengan klien : …………………………..
d. Pendidikan : .......................................
e. Pekerjaan : .......................................
f. Suku : ……………………….....
g. Agama : …………………………..
h. Alamat : …………………………..
......................................
i. No. telepon : …………………............

I. Riwayat Klien
1. Riwayat penyakit klien sebelumnya :
…………………………………………………………………………..........................
.................................................................................
2. Riwayat kehamilan (ANC, masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
: ............................................................................................................................

14
 ..........................................................................................................................................
.............

3. Riwayat persalinan (jenis persalinan, penolong persalinan, apgar skor, penyulit

persalinan,dll):
……………………………………………………..........................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................

B. Riwayat imunisasi (lengkapi)

 Hepatitis B I  BCG
 Hepatitis B II  Hepatitis B III
 Polio I  Polio II
 Polio III  Polio IV
 DPT I  DPT II
 DPT III  Campak
 LAINNYA,sebutkan……........................................................................
.

C. Riwayat alergi : ……………................................................................................

D. Riwayat pemakaian obat-obatan : ...…….......................................................................

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga:
………………………………………………........…...........…..
…………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
...........................

2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal

: tinggal dalam satu rumah

F. Pengkajian tumbuh kembang (Lampirkan Format Denver II atau KPSP)

15
Motorik
halus: ...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........

Motorik kasar: .................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bahasa:.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Personal sosial:.................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

16
Lampiran 9

FORMAT RENCANA DAN PELAKSANAAN

PROGRAM BERMAIN

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. SASARAN
BAB II DESKRIPSI KASUS
A. KARAKTERISTIK SASARAN
B. ANALISA KASUS
C. PRINSIP BERMAIN MENURUT TEORI
(SESUAI KARAKTER SASARAN)
D. KARAKTERISTIK PERMAINAN MENURUT
TEORI (SESUAI KARAKTER SASARAN)
BAB III METODOLOGI BERMAIN
A. JUDUL PERMAINAN
B. DESKRIPSI PERMAINAN
C. TUJUAN PERMAINAN
D. KETERAMPILAN YANG DIPERLUKAN
E. JENIS PERMAINAN
F. ALAT YANG DIPERLUKAN
G. WAKTU PELAKSANAAN
H. PROSES BERMAIN
I. HAL – HAL YANG PERLU DIWASPADAI
J. ANTISIPASI MEMINIMALKAN HAMBATAN
K. PENGORGANISASIAN
L. KRITERIA EVALUASI
(STRUKTUR, PROSES DAN HASIL)
BAB IV PELAKSANAAN BERMAIN*
BAB V PENUTUP*

17
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN KPSP

Nama mahasiswa :
Judul Kasus :
Ruangan :

NO. KOMPONEN YANG DINILAI SKOR

1 2 3 4
1 KASUS
a. Sesuai tingkat usia
b. Sesuai kondisi klien

2 PERENCANAAN
a. Kesiapan pemeriksa
b. Kelengkapan alat

c. Kesiapan klien

3 IMPLEMENTASI
a. Mempertahankan respon anak
b. Komunikasi efektif

4 ANALISA
a. Ketepatan hasil analisa
b. Rencana tindak lanjut

JUMLAH

TOTAL NILAI : Jumlah skor x 25 =

9

Paraf & Nama Penilai

18
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN PROGRAM BERMAIN

Nama mahasiswa :
Judul permainan :

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 SELEKSI KASUS & PERMAINAN YG SESUAI
a. Permainan sesuai untuk kondisi klien
b. Permainan dapat membantu meningkatkan kualitas askep
pada klien
c. Tidak bertentangan dg rencana institusi
2 PERENCANAAN
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, spesifik, realistis/dapat
dicapai)
b. Aktivitas bermain (sesuai dg tujuan)
c. Alat bermain yg digunakan (sesuai dg tujuan, aman untuk
anak)
3 IMPLEMENTASI
a. Mencuci tangan
b. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Menempatkan alat untuk memudahklan pelaksanaan
e. Menggunakan komunikasi sesuai perkembangan anak
f. Mengantisipasi hambatan
g. Pelaksanaan bermain sesuai tujuan
h. Melibatkan orang tua
i. Berfokus pada kebutuhan anak
j. Mempertahankan keamanan selama bermain
i. Anak berpartisipasi selama permainan
4 EVALUASI
a. Memperhatikan respon anak selama proses
b. Memberi tanggapan setiap respon anak
c. Menanyakan perasaan anak
d. Memberi feedback dari pernyataan anak
e. Meminta pendapat anak tentang permainan yang
dilakukan
f. Membuat kesimpulan dari proses bermain yanbg
dilakukan
g. Membuat kontrak untuk bermain selanjutnya
Merapikan mainan
h. Memberi tanggapan setiap respon anak
JUMLAH
TOTAL NILAI : Jumlah skor x 25 =
25

Pembimbing,

19
 .................................

Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :.........................................

NIM :.........................................
JUDUL :................................................................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI RENTANG NILAI

NILAI
1 LAPORAN PENDAHULUAN 0-5
Sistimatika Penulisan Laporan
2 Penggunaan EYD 0-5
3 Kedalaman Pembahasan 0-10
4 Daftar Pustaka terupdate 0-5
5 ASUHAN KEPERAWATAN 0-10
Pengkajian
Menuliskan kelengkapan Pengkajian sesuai kasus
6 Diagnosa Keperawatan 0-10
Perumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas diagnosa
keperawatan sesuai masalah pasien (minimal 2 Diagnosa)
7 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data 0-5
8 Perencanaan 0-5
Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
9 Penulisan intervensi sesuai prioritas (minimal 3 intervensi) 0-10
10 Menggunakan kalimat perintah 0-5
11 Pelaksanaan 0-10
Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
12 Menggunakan kalimat kerja operasional 0-5
13 Terdapat Paraf Perawat yang melakukan tindakan 0-5
14 Evaluasi 0-10
Membuat catatan perkembangan (SOAP) dan keberhasilan
pelaksanaan berdasarkan tujuan
TOTAL 100

Semarang, …………………
Pembimbing CI

20
Lampiran 13

FORM PENILAIAN REFLEKSI PRAKTEK

NAMA :………………………………………………
NIM :………………………………………………

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
I. PENYAJIAN
1 Sesuai waktu. 0-10
2 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 0-10
3 Menggunakan media yang tepat dan menarik. 0-10
II. ISI TULISAN
1 Sistematika penulisan 0-10
2 Kelengkapan/kedalaman materi 0-10
3 Referensi/kepustakaan terupdate 0-10
III. TANYA JAWAB
1 Ketepatan Menjawab 0-10
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi. 0-10
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab. 0-10
4 Kerjasama dalam kelompok 0-10
Total Nilai

Kesimpulan: refleksi Praktek diterima/ditolak/perlu perbaikan

Bila ditolak/perlu perbaikan: tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

Preceptor / Penilai

………………………………………

21
Lampiran 14

PENILAIAN SEMINAR KASUS

Judul :
……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
Kelompok :
Anggota:
No Nama No Nama

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
I. PENYAJIAN
1 Sesuai waktu. 0-10
2 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 0-10
3 Menggunakan media yang tepat dan menarik. 0-10
II. ISI TULISAN
1 Sistematika penulisan 0-10
2 Kelengkapan/kedalaman materi 0-10
3 Referensi/kepustakaan terupdate 0-10
III. TANYA JAWAB
1 Ketepatan Menjawab 0-10
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi. 0-10
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab. 0-10
4 Kerjasama dalam kelompok 0-10
Total Nilai

Semarang,
Pembimbing/CI,

22
 __________________________

Lampiran 15
FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE
Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________
NIM : __________________ Ruang
:__________________

RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
NILAI
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10
2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Menjelaskan Kontrak Belajar 0-40
 Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak
belajar
 Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
 Menjelaskan strategi pencapaian
 Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompetensi
tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan 0-40
 Menjelaskan konsep dasar kasus
 Menjelaskan kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana intervensi
 Mendiskusikan strategi pencapaian
Total Nilai

Semarang,
Pembimbing,

__________________________
NIP.

23
 FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Ruang
:__________________
RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10

2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Mendiskusikan lap. kasus 0-40
 Menjelaskan konsep dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana intervensi.
 Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg
dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar. 0-40
 Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak
belajar.
 Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
 Menjelaskan alternative yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi yang tidak tercapai.
Total Nilai

Semarang, …………………………
Pembimbing,

24
Lampiran 16

FORM EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mahasiswa :
NIM :
MATA AJAR :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda Tangan penguji :

A. KESIAPAN (10%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai
dengan isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan
Keperawatan
3 Tersusun LP sesuai kasus

Σ YA
Nilai = --------------------- X 10 = ___________
3

B. KOMPETENSI 70 %
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
I KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
2. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interaksi/Fase Kerja
3. Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi

25
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan
klien untuk memecahkan masalah
c Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
II MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
12 Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai masalah
pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data
22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimatkerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan
masalah
30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
III MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN
AMAN DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
IV ETIS & PROFESIONAL

26
 38 Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan
perawat ( mandiri & atau kolaborasi)
39 Menjaga privasi pasien
40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan
V KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS
42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi

Σ YA
Nilai = --------------------- X 70 = ___________
45

C. RESPONSI 20%
N DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI
O YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan beragumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

Σ YA
Nilai = --------------------- X 20 = ___________
4

NILAI TOTAL = I+II+III+IV

Penguji

( )

Lampiran 17 :

27
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
Hari/tanggal :
Ruangan :
NO Kegiatan Nilai
RENTANG (1 S/D10)
A PERSIAPAN
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan*
2. Menyiapkan pasien dan/ keluarga
3. Menyiapkan alat bantu/peraga/media
4. Menyiapkan lingkungan dan tempat
B PELAKSANAAN
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa
jelas, mudah dimengerti, dan sederhana)
2. Menunjukkan penguasaan materi yang
disampaikan*
3. Menggunakan alat bantu/peraga yang dipersiapkan
sesuai kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan dengan
kondisi
5. Tanggap terhadap respon pasien dan/ keluarga
6. Materi sesuai dengan sasaran*
C EVALUASI
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan
pendidikan kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan*
TOTAL NILAI =
Keterangan:
* Critical point
Semarang, …………………
Penguji
NILAI= TOTAL NILAI X 10
12

( )

Lampiran 18 :

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

28
 Nama Mahasiswa :...............................................................
NIM :...............................................................
Tingkat/Semester :...............................................................
RS/puskesmas :...............................................................
Ruang :...............................................................

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI

1 Kerjasama dalam kelompok 10

2 Ketrampilan 10

3 Kreatifitas 15

4 Etika dan Sikap 15

5 Tanggung Jawab 10

6 Kedisiplinan 15

7 Kepemimpinan 10

8 Komunikasi 15

TOTAL 100

Semarang, …………………
PENILAI/CI

( )

Lampiran 19
PENGKAJIAN SEHAT JIWA

29
Lampiran 20

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

30
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian. bila ada ditambah jenisnya

2. Penyebab
3. Manifestasi klinik
4. Akibat
5. Penatalaksanaan. Penjelasan singkat tentang Psikofarmaka, psikoterapi, dan ECT
(bila ada)
6. Pohon Masalah
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang mungkin muncul dan data yang perlu dikaji
b. Diagnosa Keperawatan
c. Fokus Intervensi Keperawatan dengan format NCP
8. Daftar Pustaka (3 literatur cetak, tidak ada batasan tahun)

( LP ditulis tangan)

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN JIWA

31
 STRATEGI PELAKSANAAN
Pertemuan Ke : ....................
1. Kondisi klien : berisi data fokus tentang kondisi klien baik data hasil wawancara
maupun data observasi (DS, DO)
2. Diagnosa keperawatan single statement menggunakan pernyataan lengkap
3. Tujuan menggunakan (TUK/TUM)
4. Strategi pelaksanaan (menggunakan kalimat langsung)
a. Fase Orientasi
1) Evaluasi / validasi
a) Perasaan klien saat ini
b) Kondisi klien saat ini
c) Latihan sebelumnya (pertemuan kedua dst)
2) Kontrak (pertemuan sekarang): topik, waktu dan tempat
b. Fase Kerja
1) Melaksanakan topik (diskusi atau latihan) yang disepakati.
2) Ditulis secara singkat, jelas dan sistematis
c. Fase Terminasi
1) Evaluasi
a) Subjektif : tanyakan perasaan klien setelah interaksi
b) Objektif : minta klien menyimpulkan / demonstrasi
2) Rencana tindak lanjut
Tugas / latihan mandiri klien (masukkan dalam jadwal kegiatan
harian klien)
3) Kontrak pertemuan selanjutnya : topik, tempat dan waktu

FORMAT PANDUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

32
 PANDUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal ......jam.....di Ruang .......Rumah Sakit......

C. Identitas
1. Klien
Nama : ……………………. ( L/P )
Umur : … tahun
Nomor CM :
Pendidikan …………
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa
Agama :
Tanggal masuk RS :
2. Penanggung Jawab
Nama : ……………………. ( L/P )
Umur : … tahun
Pendidikan …………
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa
Agama :
Hubungan dengan klien :

B. Alasan Masuk (mencerminkan presipitasi)

Sejak kapan......,bagaimana perilaku.........apa pencetus langsungnya

Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
a. Berhasil
b. Kurang berhasil
c. Tidak berhasil
3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik Tahun…..
Aniaya Seksual Tahun…..
Penolakan Tahun…..
Kekerasan dalam keluarga Tahun…..
Tindak Kriminal Tahun…..
Lain-lain Tahun…..

Jelaskan No 1 :…………………………………………………………………/
No 2. ……………………………………………………………………………./
No 3 dst..

Masalah keperawatan :
a. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

33
 b. Sindroma trauma perkosaan
c. Berduka antisipasi
d. Risiko tinggi kekerasan
e. Berduka disfungsional
f. Respon pasca trauma
g. Lain-lain

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

a. Ya
b. Tidak ada
Bila ada hubungan keluarga : …………………………………………………
Gejalanya :……………………………………………………………………
Riwayat pengibatan : …………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan
b. Resiko tinggi kekerasan
c. Koping keluarga tidak efektif : kompromi
d. Lain – lain
Jelaskan …………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
b. Respon pasca trauma
c. Berduka antisipasi
d. Sindroma trauma perkosaan
e. Berduka disfungsional
f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Tanda vital :
a. TD :……………………….mmHg
b. N : ………………………..X/mnt
c. S : …………………………OC
d. P : ………………………….X/mnt

2. Ukuran Berat Badan (BB) : …………………..Kg Tinggi Badan (TB) : ….CM

3. Keluhan Fisik : ada / tidak
O : ………………………………….
S :…………………………………….
Jelaskan ……………………………………………………………………………

dan seterusnya

Masalah Keperawatan :
a. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
b. Perubahan perlingdungan
c. Defisit valume cairan

34
 d. Perubahan membrane mukosa oral
e. Resiko tinggi terhadap infeksi
f. Kerusakan intergritas kulit
g. Perubahan nutrisi lebih/kurang dari kebutuhan
h. Perubahan pola eliminasi
i. Lain-lain,Jelaskan……………………………………………………………

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan ………..………………………………………………………………………

Bagaimana komunikasi dalam keluarga

Masalah Keperawatan :
a. Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
b. Koping keluarga tidak efektif : kompromi
c. Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan
d. Lain-lain, jleaskan…………………………………………………………………

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri …………………………………………………………………
b. Identitas diri ……………………………………………………………………
c. Peran……………………………………………………………………………
d. Ideal diri …………………………………………………………………
e. Harga diri ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
a. Pengabaian unilateral
b. Gangguan citra tubuh
c. Gangguan indentitas diri
d. Harga diri rendah kronik
e. Harga diri rendah situasi
f. Lain –lain, jelaskan……………………………………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti ……………………………………………………………
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat ……………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain……………………………

Masalah keperawatan
a. Kerusakan komunikasi
b. Kerusakan interaksi social
c. Isolasi social
d. Lain-lain, Jelaskan …………………………………………………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ………………………………………………………
b. Kegiatan Ibadah : ………………………………………………………………

Masalah keperawatan :

35
 a. Distress spiritual
b. Lain-lain , Jelaskan ……………………………………………………………

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Tidak rapi
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasa
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Sindrom deficit perawatan diri ( makan, mandi, toileting, training,
instrumentasi
b. Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………
2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Inkoherensi
c. Lambat
d. Keras
e. Apatis
f. Membisu
g. Gagap
h. Tidak mampu memenuhi pembicaraan
i. Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Kerusakan komunikasi
b. Kerusakan komunikasi verbal
c. Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………………

3. Aktifitas motorik
a. Lesu
b. Agitasi
c. Kompulsif
d. Tegang
e. Grimace
f. Gelisah
g. Tremor
h. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi cedera
b. Kerusakan mobitas fisik
c. Deficit aktifitas deversional/hiburan

4. Afek dan emosi

afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai

36
 e. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalah keperawatan:
a. Resiko tinggi cedera
b. Kerusakan komunikasi
c. Kerusakan komunikasi verbal
d. Kerusakan interaksi social
e. Lain-lain, jelaskan………………………………………………

Alam perasaan
a. Putus asa
b. Kuatir
c. Gembira
d. Sedih
e. Ketakutan
f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi cedera
b. Resiko tinggi menganiaya diri
c. Ketakutan
d. Ketidakberdayaan
e. Resiko tinggi mencederai diri
f. Ansietas
g. Isolasi social
h. Resiko tinggi mutilasi diri
i. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

5. Iteraksi selama wawancara :

a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensive
f. Curiga
g. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Kerusakan komunikasi
b. Resikotinggi penganiayaan diri
c. Kerusakan interaksi social
d. Resiko tinggi mutilasi diri
e. Isolasi social
f. Resiko tinggi kekerasan
g. Resiko membahayakan diri
h. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

6. Presepsi sensori
Apakah ada gangguan : ada/tidak
a. Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan

37
  Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
b. Ilusi :
 Ada/ tidak
 Lain-lain, jelaskan………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Perubahan persepsi sensori ( pendengaran,penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu )
b. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

7. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir )

Prose pikir
a. Sirkumtansial
b. Blocking
c. Flight of idea
d. Tangensial
e. Kehilangan asosiasi pengulangan pembicaraan/persevasi
f. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Isi pikir
a. Obsesi
b. Hipokondria
c. Depersonalisasi
d. Pikiran magis
e. Ide terkait
f. Waham : agama, somatic,kebesaran,curiga,nihilistik,sisip pikir, lain-lain,
jelaskan ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Perubahan proses pikir

8. Tingkat kesadaran :
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

Adakah gangguan orientasi (disorientasi ) :

a. Waktu
b. Orang
c. Tempat
d. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi cedera
b. Perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
9. Mermori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya jangka menengah

38
 c. Gangguan daya ingat jangka pendek
d. Koafubulasi
e. Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
a. Perunahan proses piker

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Mudah berlebih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Lain - lain,jelaskan …………………………………………………………

Masalah keperawatan:
a. Perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
b. Isolasi social, jelaskan
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

11. Kemampuan penilaian:

a. Ganguan ringan
b. Ganguan bermakna
c. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
Jelaskan:………………………………………………………………………

12. Daya tilik diri:

a.mengingkari penyakit yang diderita
b. menyalahkan hal-hal di luar dirinya
c. lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
jelaskan:………………………………………………………………………

Masalah keperawatan:
a. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
b. perubahan proses piker, jelaskan……………………………………………
c. ketidakpatuhan
d. lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

F. KEMAMPUAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

Kemampuan klien memenuhi Ya Tidak
kebutuhan
Makanan
Keamanan
Peawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuagan
Lain-lain
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan

39
 Jelaskan:……………………………………………………………………
Masalah Keprawatan:
a. Perubahan pemeliharaan kesehatan
b. Perilaku mencari bantuan kesehatan
c. Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………

1. Kegiatan Hidup Sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari- Bantuan Total Bantuan Minimal
hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian

Jelaskan : .......................................................................................
............

Masalah keperawatan:
a. Perubahan pemeliharaan kesehatan.
b. Sindroma defisit perawatan diri.
c. Perubahan eliminasi feses.
d. Perubahan eliminasi urin.
e. Kerusakan penalaksanaan pemeliharaan rumah.
f.lain-lain, Jelaskan:……………………………………………………

b. Nutrisi :
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
a. Puas
b. Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan ………………………………………

2. Apakah anda makan memisahkan diri?

a. Ya
b. Tidak
Bila ya, jelaskan ……………………………………………………………
3. Frekwensi makan sehari : …………………………………………… X
4. Nafsu makan :
a. Meningkat
b. Menurun
c. Berlebihan Sedikit-sedikit

5. Berat badan :
a. BB Saat ini : ……………. Kg
b. BB terendah ; …………. Kg
c. BB trtinggi : ……………. Kg
Jelaskan …………………………………………………………

40
 Masalah Keperawatan:
a. Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh
b. Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh
c. Perubahan nutrisi : potensial > kebutuhan tubuh
d. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………

6. Tidur
a. Apakah ada masalah tidur ?
a). Tidak ada
b). Ada, Jelaskan ………………………………………………

b. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

a). Segar
b). Tidak segar, Jelaskan ………………………………………

b. Apakah anada kebiasaan tidur siang ?

a). ya, lamanya ……………………………………………..
b). Tidak

c. Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah untuk

tidur ?
a). Ada, jelaskan ……………………………………………………
b). Tidak ada
d. Tidur malam jam : ………………… bangun jam : ……
Rata – rata tidur malam : ……………….. jam

d. Apakah ada gangguan tidur ?

a). Sulit untuk tidur
b). Ssmnsbulisme
c). gelisah saat tidur
d). Bangun terlalu pagi
e). Terbangun saat tidur
f). Berbicara saat tidur
g). lain-lain, jelaskan ……………………………………………

Masalah Keperawatan :
a. Ganngguan pola tidur
b. Lain-lain, jelaskan ………………………………………………………

2. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : * YA * TIDAK
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
* Ya *Tidak
c. Mengatur penggunaan obat : * Ya * Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan : * Ya * Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
a. Konflik pengambilan keputusan
b. Ketidak patuhan
c. Ketidak efektifan penetalaksanaan regiment terapeutik
d. Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………

41
 3. Klien Memiliki system pendukung :
a. Keluarga : a. Ya b. Tidak
b. Teman Sejawat : a. Ya b. Tidak
c. Terapis : a. Ya b. Tidak
d. Kelompok Sosial : a. Ya b. Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
a. Perilaku mencari bantuan kesehatan
b. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………

4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?

a. Ya/menikmati
b. Tidak menikmati.
Jelaskan …………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
a. Defisit aktifitas deversional/hiburan
b. Lainya jelaskan………………………………………………………

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Olah raga Menghindar
Lain – lain Mencederai diri

Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
a. Kegiatan Penyesuaian
b. Koping individu tidak efektif ( defensive )
c. Koping individu tidak efektif ( menyangkal )
d. Lain – lain, jelaskan ……………………………………………………………

IX. PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai maslah yang berkaitan dengan pengetahuan yang

kurang tentang suatu hal ?
a. Penyakit/gangguan jiwa
b. Faktor presipitasi
c. Sistem pendukung
d. Koping
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan

42
 g. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………

Masalah keperawatan :
a. Perilaku mencari bantuan kesehatan
b. Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif
c. Ketidak puasan
d. Kurang pengetahuan ( spesifiknya) ……………………………………………

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa MediK : ………………………………………………………………………
Terapi Medik : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
a. Efek terapi obat-obatan
b. Efek terapi anti ansientas
c. Efek merugikan terapi anti depresi
d. Efek terapi anti psikotik
e. Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisystem, spesifiknya ……………

XI. Problem list

NO Tanggal dan jam Data MASALAH
temuan masalah KEPERAWATAN
1. Subyektif
………………………………………………………………..
Obyektif
……………………………………………………………….
2. Subyektif
…………………………………………………………….
Obyektif
………………………………………………………………

XIII. POHON MASALAH

EFEK

CORE PROBLEM

SEBAB

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
……………… tgl ………………………….
Perawat yang mengkaji,

43
 …………………………
FORMAT LAPORAN KASUS KELOLAAN

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn / Ny xxx DENGAN MASALAH UTAMA .......
DI Wisma xx RUMAH SAKIT JIWA Prof dr SOEROJO MAGELANG

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Identitas penanggung jawab
c. Alasan Masuk
d. Faktor Presdisposisi
e. Pengkajian Fisik (headto toe)
1) Keadaan Umum
2) Vital sign
3) Pemeriksaan fisik
f. Pengkajian Psikososial
1) Genogram
2) Konsep diri
3) Hubungan sosial
4) Nilai, keyakinan dan spiritual
g. Status Mental
1) Penampilan Umum
2) Pembicaraan
3) Aktivitas motorik
4) Alam perasaan
5) Afek
6) Interaksi selama wawancara
7) Persepsi
8) Proses pikir
9) Isi pikir
10) Tingkat kesadaran dan orientasi
11) Memori
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
13) Kemampuan penilaian
14) Daya tilik diri

h. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
2) BAB / BAK
3) Mandi
4) Berpakaian
5) Istirahat dan Tidur
6) Penggunaan obat
7) Pemeliharaan kesehatan
8) Aktivitas didalam dan di luar rumah
i. Mekanisme Koping
j. Aspek Medis
1) Diagnosa medis

44
 2) Terapi yang diberikan (Obat ditulis lengkap termasuk dosis dan tidak
boleh disingkat)

k. Probem List
l. Pohon Masalah

2. Diagnosa keperawatan : menggunakan single statement diagnosis

3. Rencana keperawatan (Nursing Care Plans)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Tujuan Kriteria Hasil
TUM : 1.
2.
TUK/SP 1
(SP pasien dan
keluarga)

TUK/SP 2

Dst..

4. Catatan Keperawatan/ Implementasi/ Nursing Note

Tgl. / Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

5. Catatan Perkembangan/ Evaluasi

N Diagnosa Tgl/Jam Evaluasi

o
S:
O:
A:
P:

45
 FORMAT LAPORAN KASUS RESUME

1. Judul
2. Identitas Klien
3. Alasan masuk RS
4. Predisposisi
5. Problem list (tuliskan semua problem list)
6. Diagnosa Keperawatan (Satu Dx keperawatan)
7. Rencana Keperawatan (Nursing Care Plans)
8. Catatan Keperawatan (Nursing Note)
9. Catatan Perkembangan

46
 FORMAT MAKALAH PRESENTASI KASUS

1. Tinjauan teori (disesuaikan dengan susunan pembuatan Laporan

Pendahuluan)
a. Pengertian
b. Faktor Presdisposisi dan Presipitasi
c. Manifestasi Klinik
d. Pohon Masalah
e. Penatalaksanaan
f. Diagnosa Keperawatan
g. Fokus Intervensi
h. Daftar Pustaka
2. Tinjauan kasus (disesuaikan dengan susunan laporan kasus kelolaan)
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
3. Pembahasan
a. Kesesuaian antara kasus dengan teori baik data fokus, masalah
keperawatan yang muncul maupun implementasi yang dilakukan untuk
mengatasi diagnosa keperawatan.
b. Kekuatan atau kemudahan yang ditemukan selama pemberian asuhan
keperawatan.
c. Kelemahan atau kesulitan perawat dalam mengatasi diagnosa keperawatan
terutama saat melakukan implementasi
4. Implikasi keperawatan
a. Kesimpulan dari proses dan hasil pemberian asuhan keperawatan yang
telah dilakukan.
b. Saran atau rekomendasi.
5. Daftar pustaka (sesuai dengan aturan pada Laporan Pendahuluan)

47
 FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
1. Topik
2. Latar belakang
a. Bagaimana klien gangguan jiwa
b. Mengapa perlu terapi aktivitas kelompok tersebut
3. Tujuan: umum dan khusus
4. Seleksi klien
a. Kriteria Pasien
b. Jumlah Peserta TAK
c. Nama Peserta TAK
d. Proses seleksi klien dilakukan sehari sebelum pelaksanaan
5. Jadual kegiatan
a. Tempat Pelaksanaan TAK
b. Lama Pelaksanaan TAK
c. Waktu Pelaksanaan TAK
6. Metode
a. Ceramah
b. Tanya Jawab
c. Demonstrasi
d. Bermain peran
e. Brain storming
7. Media dan alat
8. Pengorganisasian
a. Leader
b. Co – Leader
c. Fasilitator
d. Observer
9. Setting tempat
10. Langkah kegiatan tak
a. Persiapan
b. Orientasi
1) Salam
2) Penjelasan tujuan TAK
3) Penjelasan aturan main
4) Kontrak waktu
c. Kerja : dilakukan sesuai jenis atau topik TAK
d. Terminasi
1) Leader melakukan evaluasi subjektif (perasaan klien setelah terapi
aktivitas kelompok)
2) Leader melakukan evaluasi objektif (menanyakan hal-hal terkait
dengan topik TAK yang sudah dilakukan
3) Leader bersama klien membuat Rencana Tindak Lanjut terkait topik
TAK untuk mengaplikasikan dalam kehidupan sehari-sehari
4) Membuat kontrak dengan klien tentang topik TAK, waktu TAK,
tempat TAK yang akan datang

11. Program antisipasi

12. Evaluasi
a. Evaluasi Proses

48
 b. Evaluasi Hasil
c. Menggunakan format evaluasi standar
13. Daftar Pustaka

49
 DAFTAR KOMPETENSI PENGALAMAN BELAJAR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
TAHUN 2016

N KOMPETENSI Novice Advance Proficient Independen

O (Skor 1) (Skor 2) (Skor 3) (Skor 4)
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian masalah psikososial dan
gangguan jiwa
a. Pengkajian Indentitas dan
penanggung jawab klien
b. Pengkajian predisposisi
c. Pengkajian presipitasi
d. Pemeriksaan fisik
e. Pengkajian psikososial
f. Pengkajian status mental
g. Pengkajian Kebutuhan Pulang
h. Pengkajian Mekanisme
coping
i. Pengkajian Masalah
psikososial dan lingkungan
j. Pengkajian pengetahuan
k. Pengkajian Aspek Medis
2. Menganalisa Data
3. Membuat Pohon Masalah
4. Membuat Diagnosa Keperawatan
5. Membuat Rencana Keperawatan
6. Membuat Implementasi
7. Membuat Evaluasi
B. Mengatasi masalah :
1. Mengatasi masalah halusinasi
2. Mengatasi masalah isolasi sosial
3. Mengatasi masalah harga diri
rendah
4. Mengatasi masalah perilaku
kekerasan
5. Mengatasi masalah deficit
perawatan diri
6. Melakukan pendidikan kesehatan
klien
7. Melakukan pendidikan kesehatan
keluarga
C. Terapi modalitas
1. Membuat proposal terapi aktitifitas
kelompok (TAK)

50
2. Koordinasi dengan tim
3. Melakukan terapi aktifitas
kelompok sesuai prosedur
4. Membuat laporan pelaksanaan
Terapi aktifitas kelompok
D. Tindakan kolaboratif
1. Perawatan klien pre dan post ECT
2. Perawatan klien pre dan post
rehabilitasi

Total Skor ........

KETERANGAN
N= Novice ( Full Aissistence).
.........,..............2020
A= Advance ( Some Assistence) Pembimbing,
P= Proficient ( Supervision )
I = Independent ( Without Supervision )

(....................)

Nilai = Total Skor X 10

20

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Skor
No Aspek penilaian Ket
(1-10)
1. Pengertian
 Lebih dari 2 definisi
 Sumber terbaru (terkini)
2. Etiologi
 Mencantumkan faktor presdisposisi

51
  Mencantumkan faktor presipitasi
3. Manisfestasi Klinik
 Gejala dijelaskan secara sistematis & ringkas
4. Akibat
 Dijelaskan dari masalah utama sampai akibat
5. Pathopsikologi / pathways
 Dapat mengambarkan proses terjadinya masalah
keperawatan
 Diuraikan dari faktor presdisposisi / presipitasi sampai
dengan masalah keperawatan yang muncul
6. Penatalaksanaan
 Psikofarmakologi
 Psikoterapi
 Terapi kejang listrik
7. Pengkajian fokus
 Ada data sobjektif & objektif sesuai masalah keperawatan
 Data fokus ditulis sistematis dan ringkas
8. Diagnosa keperawatan
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
 Rumusan diagnosa single statement
9. Intervensi Keperawatan
 Intervensi sesuai diagnosa keperawatan yang muncul
 Intervensi keperawatan ditulis sistematis dan ringkas
10. Daftar Pustaka
 Lebih dari 3 sumber / literatur, Sumber cetakan 10 tahun
terakhir
 Penulisan menggunakan APA
Total Skor......
....................,...........2020
Nilai = Total Skor Pembimbing,

(..........................)

FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
1. Kodisi Klien
 Ditulis sistematis dan jelas
2. Diagnosa Keperawatan
 Ditulis sistematis dan jelas

52
  Single Statement
3. Tujuan
 Mencantumkan tujuan umum
 Mencantumkan tujuan khusus/SP
 Tujuan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
akan diatasi
4. Intervensi keperawatan
 Sesuai dengan rencana tujuan
 Ditulis sistematis, ringkas dan jelas
5. Fase orientasi
 Ada salam terapeutik
 Ada perkenalan (Pertemuan I) & tujuan pertemuan
 Ada validasi perasaan & kondisi klien
 Ada kontrak (pertemuan sekarang) topik, waktu,
tempat
6. Fase kerja
 Ditulis menggunakan kalimat langsung
 Ditulis hanya yang inti-inti saja
 Pembicaraan sesuai yang tercantum dalam intervensi
keperawatan
7. Fase terminasi
 Evaluasi subjektif tentang perasaan klien selama
bercakap-cakap
 Evaluasi objektif berupa kesimpulan topik yang sudah
dibicarakan
 Rencana tindak lanjut ditujukan untuk klien terkait
topik yang dibicarakan
 Kontrak pertemuan selanjutnya meliputi; topik, waktu
dan tempat
Total Skor .......

................,..............2020
Pembimbing,
Nilai = Total Skor X 10
7
(....................................)

FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASKEP KELOLAAN

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data dilakukan secara komprehensif
dan akurat

53
  Dilakukan menggunakan format pengkajian yang telah
disediakan
2. Analisa Data
 Menampilkan data fokus sesuai masalah keperawatan
 Data fokus terdiri data sobjektif dan objektif
 Analisa data dilakukan menggunakan format yang
disediakan
3. Diagnosa Keperawatan
 Hanya mencantumkan problem saja
 Diagnosa keperawatan sesuai masalah keperawatan
yang muncul
 Menampilkan 2 diagnosa keperawatan atau lebih
 Pohon masalah
4. Rencana keperawatan
 Menetapkan tujuan
 Menetapkan kriteria tujuan dengan SMART
 Menetapkan tindakan psikofarmako
 Menetapkan tindakan manipulasi lingkungan
 Membuat rasional secara teoritis sesuai rencana
tindakan
5. Implementasi
 Dibuat sistematis sesuai dengan tindakan yang
dilakukan
 Implementasi dibuat operasional
6. Evaluasi
 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi
 Melakukan penilaian keberhasilan rencana
tindakan
 Evaluasi mencakup Sobjektif, objektif, Analisa dan
Perencanaan
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
Total Skor .....

.........................,...............2020
Nilai = Total Skor X 10 Pembimbing,
6
(......................................)

FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI RESUME KEPERAWATAN

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
1. Pengkajian
 Identitas klien

54
 Alasan masuk
Faktor presipitasi & predisposisi
Pengkajian status mental
Dst
2. Diagnosa Keperawatan
 Hanya mencantumkan problem saja
 Diagnosa keperawatan sesuai masalah
keperawatan yang muncul
 Menampilkan 2 diagnosa keperawatan atau
lebih
3. Rencana keperawatan
 Menetapkan tujuan
 Menetapkan kriteria tujuan dengan SMART
 Menetapkan tindakan keperawatan
psikoterapeutik
 Menetapkan tindakan psikofarmako
 Menetapkan tindakan manipulasi lingkungan
 Merencanakan kunjungan rumah
 Membuat rasional secara teoritis sesuai
rencana tindakan
4. Implementasi
 Dibuat sistematis sesuai dengan tindakan yang
dilakukan
5. Evaluasi
 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi
 Evaluasi mencakup Sobjektif, objektif, Analisa
dan Perencanaan
 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnosa
Total Skor .....

...................,.........2020
Pembimbing,
Total Skor X 10
5

(..................................)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI KASUS

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)

55
 Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Menggunakan bahasa Indonesia yang baku
3. Penulisan makalan menggunakan APA
4. Media untuk presentasi/seminar
Pelaksanaan Presentasi
5. Penggunaan waktu
6. Sistematika penjelasan
7. Penggunaan bahasa
8. Penggunaan media
9. Penguasaan situasi/lingkungan
10 Respon terhadap pertanyaan
.
11 Sistematika penyampaian jawaban
.
12 Rasionalitas jawaban
.
13 Penyampaian ide-ide
.
14 Penguasaan emosi
.
15 Peran serta anggota kelompok
.
Evaluasi
16 Kemampuan menanggapi secara
. teoritis/konseptual
17 Kemampuan menyimpulkan
.
18 Kemampuan menerima masukan dari
. penyangga
Total Skor ......

Nilai = Total Skor X 10 .......................,............2020

18 Pembimbing,

(.......................................)

56
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
Persiapan Proposal TAK
1. Sistematika penulisan Proposal TAK
2. Ketepatan waktu pelaksanaan TAK
3. Ketepatan tempat TAK
4. Ketepatan Media untuk TAK
5. Ketepatan perawat/terapis
6. Ketepatan pemilihan topik TAK
7. Pembuatan program antisipasi
8. Ketepatan tujuan TAK
9. Ketepatan pembuatan latar belakang TAK
10 Ketepatan pemilihan metode TAK
.
Pelaksanaan TAK
11 Kemampuan leader/co leader melaksanakan
. perannya
12 Kemampuan fasilitator melaksanakan perannya
.
13 Kemampuan observer melaksanakan perannya
.
14 Penggunaan media sesuai rencana
.
15 Seting tempat TAK
.
16 Persiapan peserta TAK/klien
.
17 Pemanfaatan waktu yang tersedia
.
18 Langkah-langkah TAK dilakukan secara urut dan
. sistematis
Evaluasi
19 Pelaksanaan evaluasi proses TAK
.
20 Pelaksanaan Evaluasi hasil TAK
.
Total Skor.....
..........................,..................2020
Pembimbing,

Nilai = Total Skor X 10

20

57
 (.......................................)

FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL MAHASISWA

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
Kedisiplinan
1. Memakai pakaian yang sudah ditentukan
2. Memakai nama pengenal/identitas diri
3. Berpenampilan rapi (pakaian, rambut tidak melebihi tengkuk
bagi putra, kuku pendek, make up tidak menyolok)
4. Tidak memakai perhiasan kecuali jam tangan
5. Menjaga nama baik almamater maupun lahan
6. Mengenakan sepatu tertutup
7. Datang dan pulang praktik sesuai dengan jam yang telah
ditentukan
8. Minta ijin pembimbing atau perawat lain saat meninggalkan
tempat dan kembali ke ruangan tepat ewaktu
9. Ketepatan pengumpulan laporan dan absensi mahasiswa
10. Usaha pencapaian kompetensi mahasiswa
Interpersonal
11. Komunikasi dengan teman atau kolega
12. Komunikasi dengan perawat ruangan
13. Komunikasi dengan dokter/psikiater
14. Komunikasi dengan petugas kesehatan lain (laboratorium,
apotik, sosial worker, psikolog)
15. Melibatkan support sistem klien (keluarga)
Knowledge
16. Pengetahuan dalam mengkaji
17. Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah
18. Kemampuan menganalisa tindakan
19. Kemampuan menggunakan konsep dan teori dalam setiap
tindakan
Skill
20. Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok
21. Ketrampilan dalam tindakan perawatan (psikoterapi,
psikofarmako)
22. Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis

58
 dengan informasi yang logis dan baik distatus klien
Etika dan Legal aspek
23. Bertanggung jawab dalam tindakan
24. Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada
kesulitan/kesalahan
25. Bersikap altruisme, empati dan catharsis pada klien dan
keluarga
Total Skor ....

X 10 ........................,................2020
Nilai = Total Skor Pembimbing,
25

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
Persiapan Conference
1. Datang dalam kegiatan conference tepat waktu
2. Menyiapkan tempat dan alat conference
3. Menghubungi pembimbing 15 menit sebelum conference dimulai
4. Meyiapkan materi conference (kasus yang akan diskusikan dan
pertanyaan yang perlu disampaikan pada pambimbing
5. Mempersiapakan mahasiswa yang memimpin conference
Pelaksanaan Conference
6. Kemampuan mahasiswa menyampaikan isu atau materi untuk
didiskusikan
7. Kemampuan mahasiswa untuk menganalisis isu materi yang
sedang didiskusikan menggunakan landasan teori dan konsep
8. Kemampuan mahasiswa memberikan alternatif tindakan
perawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
keperawatan dalam materi diskusi
9. Kemampuan mahasiswa menjawab atau memberikan penjelasan
mengenai pertanyaan yang disampaikan oleh mahasiswa lain
10. Sikap mahasiswa selama pelaksanaan conference
Terminasi
11. Kemampuan mahasiswa melakukan evaluasi subjektif
12. Kemampuan mahasiswa melakukan evaluasi objektif
13. Kemampuan mahasiswa dalam membuat rencana tindak lanjut
14. Kemampuan mahasiswa dalam membuat kontrak untuk pre dan
conferense selanjutnya meliputi : Topik, tempat, waktu
15. Mendokumentasikan hasil conference secara singkat dan
sistematis
Total Skor .....

59
 ........................,................2020
Pembimbing,

Nilai = Total Skor X 10

15 (............................)

FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

( Dokumentasi 40% )
Skor Ket
No Aspek penilaian
(1-10)
Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif & objektif
2. Menuliskan data secara lengkap
3. Melengkapi data klien pada status
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Melakukan analisa data
Penegakan Diagnosa Keperawatan
6. Penentuan diagnosa keperawatan atas dasar Problem
saja
7. Diagnosa sesuai dengan realita kondisi klien
8. Apabila ditemukan lebih dari dua diagnosa keperawatan
dibuat sesuai dengan diagnosa keperawatan prioritas
Perencanaan
9. Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
10 Menguraikan rencana tindakan meliputi :
. Psikoterapeutik, Psikofarmaka, dan Manipulasi
Lingkungan
Responsi I
11 Memilih salah satu rencana tindakan yang akan
. dilakukan
12 Ketepatan memberikan jawaban
.
13 Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan
. menggunakan konsep atau teori
14 Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
.
Implementasi
15 Menggunakan komunikasi terapeutik (sikap empati,

60
. altruisme dan catharsis)
16 Menggunakan alat dan media secara efisien
.
17 Melakukan kolaburasi dengan profesi lain dalam
. pemberian obat
18 Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
.
19 Melibatkan secara aktif keluarga klien jika ada
.
Evaluasi
20 Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
.
21 Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan pencapaian
. klien
22 Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan
. atau tidakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya
pada perawat ruangan
Responsi II
23 Ketepatan menjawab
.
24 Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan
. menggunakan landasan teori/konsep
25 Sikap: sopan, jujur, penampilan rapi
.
Dokumentasi
26 Tulisan Jelas, dan sistematis
.
27 Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan
. dibuat yang betul dibawahnya
Total Skor...

Nilai Dokumentasi = Total Skor X 10

27

PENAMPILAN KERJA (60%)

NO KEGIATAN Skor Ket
(1-10)

A HUBUNGAN PERAWAT – KLIEN

FASE ORIENTASI
a. Memberi salam terapeutik
b. Melakukan evaluasi/validasi thd masalah yang
dihadapi klien saat ini
c. Melakukan kontrak (topik, waktu dan tempat)
FASE KERJA (A ATAU B)
a. Tindakan psikososial
1. Mempersiapkan klien, lingkungan, alat, dan media

61
 2. Melakukan tindakan sesuai TUK/memodifikasi
tindakan yg tepat sesuai kondisi/kebutuhan klien
3. Memberikan reinforcement secara tepat
b. Tindakan Fisik
1. Sesuai dengan perencanaan
2. Persiapan alat sesuai dengan tindakan
3. Tindakan sistematis
4. Menjaga kebersihan, kenyamanan, keamanan dan
keselamatan klien
5. Keberhasilan tindakan
FASE TERMINASI
a. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
(DO/DS)
b. Mengulang hal yg telah disepakati dan didiskusikan
c. Melakukan kontrak (topik, waktu dan tempat) pada
pertemuan berikutnya

B SIKAP TERAPEUTIK
Berhadapan, mempertahankan kontak mata, sedikit
membungkuk kearah klien, sikap terbuka, rileks, jarak
terapeutik

C TEHNIK KOMUNIKASI
a. Menggunakan kata-kata yg mudah dimengerti
b. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik yang tepat

Total Skor

Nilai Penampian Kerja = Total Skor X 10

17

Nilai Akhir = ( 40% X Nilai Dokumentasi)+ (60% X Nilai Penampilan Kerja)

..................….…Tanggal,……
Penguji

62
( )
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN XI
PENCAPAIAN
TANGGAL & TTD
KOMPETENSI Pembimbing
I. ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
1. Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil normal/ komplikasi.
- Anamnesa Ibu hamil
- Pemeriksaan fisik Ibu Hamil
- Mengukur panggul luar
- Interpretasi hasil pemeriksaan Laboratorium secara sederhana
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu hamil normal/
komplikasi
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil
normal/komplikasi.
4. Melaksanakan program terapi pada ibu hamil normal /komplikasi
sebagai hasil kolaborasi:
- Memberikan imunisasi TT
- Memberikan tablet Fe
5. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu hamil normal/
komplikasi.
- Mengatasi morning sickness
- Mengatasi sering kencing
- Nutrisi ibu hamil
- Senam hamil
6. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu hamil
normal/ komplikasi .
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada ibu hamil normal/
komplikasi
Lainnya :

II. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

1. Melaksanakan pengkajian pada ibu intranatal.
o Mengidentifikasi tanda-tanda persalinan
o Melakukan pemantauan kemajuan persalinan

63
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu intranatal
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal
4. Melaksanakan manajemen nyeri persalinan
5. Melaksakan pertolongan persalinan
o Meyiapkan alat pertolongan persalinan
o Membantu pertolongan persalinan
6. Melaksanakan kontak dini bayi dan ibu
7. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
8. Menilai APGAR Score
9. Memandikan bayi dan merawat tali pusat
10.Melakukan pijat bayi
11.Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu intranatal
dan bayi baru lahir
12.Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu
intranatal dan bayi baru lahir
Lainnya ...

III.Melaksanakan tindakan keperawatan pada bayi/anak dengan

gangguan tumbuh kembang
1. Menilai antropometri
2. Melakukan terapi nutrisi
3. Menganalisa perkembangan menggunakan DDST/KPSP
4. Melakukan stimulasi tumbuh kembang
5. Mengevaluasi perilaku anak
6. Melakukan pendidikan kesehatan
IV. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pemberian
imunisasi
1.Memberikan imunisasi sesuai usia
2.Melakukan pendidikan kesehatan tentang imunisasi
V. Melaksanakan asuhan MTBS dan MTBM
1.Melakukan observasi tanda bahaya umum
2.Melakukan penilaian tanda dan gejala
3.Menetapkan klasifikasi berdasarkan tanda dan gejala
4.Melakukan tindakan MTBS dan MTBM
5.Melakukan konseling
6.Melakukan pelayanan tindak lanjut
VI.Melaksanakan terapi bermain
1.Mengidentifikasi kebutuhan terapi bermain
2.Melakukan terapi bermain sesuai usia
Lainnya ...

Semarang, 2020 Koordinator Praktik Klinik

Pratikan

64
 ( ) ( )

Lampiran 22

DAFTAR HADIR PRAKTIK MAHASISWA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS:
TANGGA RUANG JAM TANDATANGAN
L DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA.RU/
DOSEN

65
 Lampiran 23

DAFTAR NAMA MAHASISWA KELAS AJ SEMESTER II

PRAKTEK KLINIK PKK 11 ( MATERNITAS, ANAK, JIWA )
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
DI PUSKESMAS ROWOSARI DAN PUSKESMAS NGESREP

NO NAMA PERIODE TEMPAT

MAHASISWA MK
1 Amelia Sabili Jiwa Maternitas Anak
Dintya Islami 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11
2 Maulita Nur Anisa 2020 April 2020 April 2020
3 Kartika Indriyani
4 Hanifah Anggraeni

1 Nadya Fickry Maternitas Anak Jiwa PUSKESMAS

Martina Suparjo 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11 ROWOSARI
2 Deni Kinasih 2020 April 2020 April 2020
3 Gita Cahyani
4 Rismawati Dewi

1 Via Umi Salava Anak Jiwa Maternitas

2 Nahar Willy Harso 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11
3 Fariz Akbar 2020 April 2020 April 2020
Prasetyo
4 Fandi Akhmad

1 Velani Analan Jiwa Maternitas Anak

Najah 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11
2 Rita Rahayu 2020 April 2020 April 2020
3 Laesa Darmawati
4 Nur Dwi Rahayu

1 Septiana Gayuh Maternitas Anak Jiwa

Wulan Sari 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11
2 Siti Wahyuni 2020 April 2020 April 2020
3 Siti Aminah Dwi PUSKESMAS

66
 Wahyuni NGESREP
4 Dewi Rohmana
Hanin Utami

1 Inas Sabita Nur Anak Jiwa Maternitas

2 Yustina Dwi 23 – 28 Maret 30 Maret – 4 6 April – 11
Cahyanti 2020 April 2020 April 2020
3 Basuki
4 Emi Yulina

Lampiran 24

DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPORA PKK XI

PRODI DIV KEPERAWATAN KELAS ALIH JENJANG SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
23 MARET – 11 APRIL 2020
N NAMA DOSEN PEMBIMBING MK TEMPAT
O MAHASISWA JIWA ANAK MATERNITAS
1 Amelia Sabili Indriati Titin Elisa
Dintya Islami Wien Sulistyo Adi Triwiji L Desak P
2 Maulita Nur Anisa Wagiyo
3 Kartika Indriyani
4 Hanifah Anggraeni
1 Nadya Fickry
Martina Suparjo PUSKESMAS
2 Deni Kinasih ROWOSARI
3 Gita Cahyani
4 Rismawati Dewi
1 Via Umi Salava
2 Nahar Willy Harso
3 Fariz Akbar
Prasetyo
4 Fandi Akhmad

1 Velani Analan Najah Ike Puspitaningrum Budiyati Dina Indrati

Rr. Puji Astuti Lucia Endang H Iis Sriningsih
2 Rita Rahayu Kurniati Puji Lestari
3 Laesa Darmawati
4 Nur Dwi Rahayu
1 Septiana Gayuh
Wulan Sari
2 Siti Wahyuni
3 Siti Aminah Dwi
Wahyuni PUSKESMAS
4 Dewi Rohmana NGESREP
Hanin Utami

67
1 Inas Sabita Nur
2 Yustina Dwi
Cahyanti
3 Basuki
4 Emi Yulina

68
 JADUAL BIMBINGAN DOSEN, SEMINAR DAN UJIAN PRAKTEK KEPERAWATAN XI (MATERNITAS, ANAK DAN JIWA)
PRODI DIV KEPERAWATAN ALIH JENJANG SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN - POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
DI PUSKESMAS SRONDOL DAN NGESREP SEMARANG
23 MARET – 14 APRIL 2020
FEBRUARI 2019
NO NAMA PEMBIMBING 2 2 2 2 2 3 1
23 24 5 6 7 8 9 0 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
Smr
1 Elisa, SKp, Ns, MKep                         R   
2 Iis Sriningsih, SSiT, Mkes     N                    
3 Dra. Desak Parwati, SKep, Ns, Mkes    R                      
Sm
r
4 Kurniati Puji Lestari, SKp. Mkes                       N  
Eva
5 Dina Indrati DS, Mkep.Sp.Mat           N           
Ev
a
6 Wagiyo. Skp. Mkep.Sp Mat             R          
Sm
r
7 Budiyati, SKp, Ns, Mkep, Sp. An                     N  
Eva
8 Lucia Endang Hartati, MN   N       N          
Ev
a
9 Tri Wiji Lestari, SSiT, Mkes             R          
Smr
10 Titin Suheri, SKp, MSc   R                  R  
Sm
r
11 Indriati, SKep, Ns, MKep                 N  
 Dr. Rr. Sri Endang Puji Astuti, SKM,
12 MNS   N                      
Ev
a
13 Wien Sulistyo Adi, SKM. MHKes     R             R              
 Ev
a Smr
14 IkePuspitaningrum, Skep. Ns.MKep N R
Mengetahu
Keterangan : i
Ketua
N= PKM Ngesrep Jurusan Koordinator Praktek Klinik
S= PKM Rowosari
Eva = Evaluasi
Smr = Seminar Suharto, Spd. MN Elisa, Skep. Ns. Mkep