Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Assalamu’alaiqum Wr. Wb

Puji syukur marilah kita panjatkan ke Hadirat Allah SWT, tak lupa
sholawat serta salam kepada junjungan kita, Nabi Besar Muhammad SAW.
Semoga ajaran yang telah beliau tinggalkan kepada kita mendapatkan syafa’at
beliau di akherat kelak. Amiin.

Dengan ini :

Nama :

Alamat :

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian

“Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Diet Diabetes Mellitus”. Yang
dilaksanakan oleh :

Nama : Inge Saefi Jessica

Nim : A11501128

Kerahasiaan informasi dan identitas responden dijamin oleh peneliti dan

tidak akan disebar luaskan melalui media massa ataupun elektronik.

Wassalamu’alaiqum Wr. Wb

Gombong,… maret 2019

( )
Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian:

A. Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu

B. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberikan tanda silang ( X)
pada pilihan jawaban yang paling benar
C. Isilah secara singkat pada pertanyaan yang tidak mempunyai pilihan
jawaban.

No responden :

A. Data sosial ekonomi keluarga

1. Pendidikan saudara (anggota keluarga yang merawat lansia):
a. Tidak sekolah d. SMU atau sederajat
b. SD atau sederajat e. Akademi/ Perguruan tinggi
c. SMP atau sederajat
2. Pekerjaan saudara:
a. PNS/ABRI d. Tidak bekerja
b. Swasta e. Lainnya…….
c. Wiraswasta
3. Hubungan dengan penderita diabetes mellitus:
a. Anak
b. Suami
c. Istri
4. Umur saudara:
B. Kuisioner Dukungan Keluarga
Petunjuk: Berilah tanda cek list ( V ) pada kolom jawaban yang telah
tersedia.
Pilihan jawaban:
Selalu : jika pernyataan tersebut selalu dilakukan oleh keluarga diberi
nilai 4
Sering : jika pernyataan tersebut sering dilakukan oleh keluarga diberi
nilai 3
Jarang: jika pernyataan tersebut jarang dilakukan oleh keluarga diberi
nilai 2
Tidak pernah: jika pernyataan tersebut tidak pernah dilakukan oleh
keluarga diberi nilai 1

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
Dukungan Emosional
1. Keluarga selalu member
dorongan kepada penderita
DM untuk tetap menjaga
kesehatan dirinya
2. Keluarga menganjurkan pada
penderita DM untuk makan
dan minum selalu tepat waktu
3. Jika penderita DM susah
makan sesuai anjuran
keluarga menasehatinya
4. Keluarga tidak membantu
memenuhi kebutuhan
penderita DM dengan penuh
kesabaran
5. Keluarga membiarkan
penderita DM makan dan
minum apa saja yang
disukainya walaupun itu
melanggar aturan makannya
Dungungan Penghargaan
6. Keluarga member pujian
kepada penderita DM ketika
ada kemajuan kesehatan
7. Keluarga member pujian atas
 usaha yang dilakukan
penderita DM untuk mentaati
aturan makan/diet
8. Keluarga tidak marah ketika
penderita DM tidak mau
menaati aturan makan/diet
yang telah ditetapkan
9. Keluarga tidak mengawasi
pelaksanaan aturan makan
yang sedang dijalani oleh
penderita DM
10. Keluarga sulit menerima
penderita DM apa adanya
dengan segala
keterbatasannnya
Dukungan Informasional
11. Keluarga tidak pernah
mengingatkan penderita DM
untuk selalu mematuhi aturan
makan yang dijalani
12. Keluarga memberi tahu
makanan apa saja yang harus
dihindari
13. Keluarga member tahu semua
informasi tentang tujuan,
manfaat dan efek dari aturan
makan/diet yang sedang
dijalani
Dukungan Informasional
14. Keluarga memberi tahu
tentang semua informasi yang
didapatkan dari dokter,
perawat atau tim kesehatan
yang lain kepada penderita
DM
15. Keluarga tidak pernah
mengingatkan penderita DM
tentang pentingnya menjaga
dan mengontrol pola
makannya
Dukungan Instrumental
16. Keluarga mengantar atau
mendampingi penderita DM
untuk berobat kepelayanan
kesehatan
17. Keluarga tidak keberatan
 membiayai pengobatan
penderita DM
18. Keluarga tidak pernah
meluangkan waktu untuk
mendengarkan cerita ataupun
keluhan-keluhan yang ingin
disampaikan oleh penderita
DM
19. Keluarga membelikan
makanan untuk penderita DM
sesuai dengan aturan makan
yang penderita DM jalani
20. Keluara melayani dan
membantu ketika penderita
DM membutuhkan sesuatu
 KUISIONER PENELITIAN
Petunjuk pengisian:
A. Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu
B. Isilah secara singkat jawaban dibawah ini

No responden:

A. Data responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin:
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Lama waktu menderita diabetes mellitus:
7. Penyakit :
B. Kuisioner kepatuhan diet diabetes mellitus
Petunjuk : berilah tanda cek list (V) pada kolom jawaban yang telah
tersedia.
Pilihan jawaban:
Selalu : Jika pernyataan tersebut selalu dilakukan diberi nilai 4
Sering : Jika pernyataan tersebut sering dilakukan diberi nilai 3
Jarang : Jika pernyataan tersebut jarang dilakukan diberi nilai 2
Tidak pernah: Jika pernyataan tersebut tidak prnah dilakukan diberi
nilai 1

No Pertanyaan Selal Sering Jaran Tidak

u g pernah
1. Saya makan tepat waktu sesuai
jadwal yang sudah
dikonsultasikan oleh dokter
atau petugas kesehatan yang
lain
2. Saya makan makanan yang
sesuai anjuran dokter atau
petugas kesehatan yang lain
3. Saya tidak mau menaati aturan
makan penderita DM karena
menyusahkan
4. Saya terlalu sibuk dengan
urusan saya sehingga saya
makan tidak tepat waktu
5. Saya setiap hari
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang terasa
manis/banyak mengandung
gula
6. Saya setiap hari
mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung
minyak/tinggi lemak seperti
makanan siap saji (fast food),
gorengan, usus, dan hati
7. Setiap hari saya makan lebih
dari tiga kali
8. Saya setiap hari
mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung vitamin
 dan mineral
9. Saya setiap hari
mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung protein,
seperti, telur dan daging
10. Saya setiap hari selalu makan
sayur dan buah sesuai dengan
anjuran dokter
11. Setiap bulan saya secara rutin
menimbang berat badan
12. Saya suka makan makanan
yang asin-asin
13. Saya selalu makan makanan
kecil/ngemil
14. Jadwal aturan makan/diet yang
dianjurkan terasa berat bagi
saya
15. Saya tidak mencatat menu
makanan setiap hari
16. Saya secara rutin mengontrol
kadar gula darah kepuskesmas/
pelayanan kesehatan yang lain
untuk menentukan kebutuhan
diet saya
17. Saya selalu melakukan variasi
makanan pada jadwal diet
makan saya agar tidak terjadi
kebosanan
18. Saya memakai gula pengganti
seperti gula jagung pada saat
ingin mengkonsumsi
minuman/ makanan yang
manis